四、诊疗经过
入院后予吸氧、雾化，心电监护治疗，患儿血氧可维持92%以上，呼吸梗阻严重。本次入院突发呼吸困难较以前均明显，上次入院时喉镜下诊断喉裂为一直持续存在，考虑本次呼吸困难加重可能与误吸性肺炎有关，患儿9天前插管史，因合并肛门闭锁、喉裂等先天畸形，可能合并先天性声门下狭窄，插管后获得性声门下狭窄可能性较大，因不明狭窄长度，故暂未予插管。完善急诊术前准备后，当晚拟行喉气管镜检查及喉裂修补术。术前与麻醉沟通，麻醉师考虑患儿声门下狭窄可能，急诊插管可能困难，还会加重病情，如诱导麻醉后患儿血氧不能维持，建议行紧急气管切开术更为妥当。
患儿入手术室后用对呼吸抑制较小的右美托咪啶诱导，患儿即刻出现严重喉梗阻，血氧不维持，麻醉师球囊加压通气下血氧70%～80%，予行紧急气管切开术，操作中患儿吸气极度困难，血氧进一步下降至60%左右，麻醉球囊通气阻力大，手术中见胸骨上窝处组织上下移位，影响手术操作，术中发现近左胸膜处有气体挤出，叩诊左胸鼓音，考虑患儿出现气胸，急让助手对局部进行压闭，请胸外科急会诊拟行胸腔穿刺及闭式引流抢救，我科继续气管切开，约5分钟后插入气切套管，患儿血氧立即上升至95%以上，2分钟后再次下降至80%左右，考虑与气胸有关，拟行锁骨中线第二肋间下缘穿刺。此时胸外科医师到场，右侧胸腔抽出80 mL气体，患儿血氧再次上升，至98%左右，继续行右侧胸腔闭式引流术，术中用B超检查患儿胸肺部，纵隔及右侧胸膜腔无明显气体影。待患儿生命体征稳定，血气分析示氧分压示正常，无明显二氧化碳蓄积，继续行内镜检查喉及气管，见患儿双侧杓间裂，有表面光滑新生物突入声门裂及声门下，严重阻塞气道，用声带牵开器暴露后，探查见喉裂下端至声带以下未超过环状软骨，疝入物来源于左侧杓突，考虑Ⅱ度喉裂，声门下无溃疡白膜无狭窄，气管通畅（图22-5）。
与家属充分沟通病情及继续手术耐受性及喉裂修补术相关风险，家长要求行同期修复。暴露杓间裂隙后，用激光超脉冲模式，切除部分左侧杓突冗余疝入物及黏膜，以及对应右侧杓突及裂底端黏膜后，行显微对位缝合3针（图22-6），术毕送PICU。术后患儿胸腔积气消退，第3天拔除引流管，第4天转回耳鼻喉科病房，继续给予抗感染、抗反流等治疗。
术后喉镜复查患儿喉部创面愈合情况，术后7天、19天、35天、57天（图22-7～图22-10）。患儿杓间区喉裂处白膜形成后逐渐脱落，裂隙底部愈合良好，上端缝线断裂后有裂开，总体喉裂减轻。患儿经口进食仍偶有呛咳，堵管呼吸尚可，考虑患儿喉裂未痊愈，但家属要求暂缓进一步手术治疗。
图22-5 术中内镜检查见喉裂及疝，喉裂下端至声带下未超过环状软骨，疝入物严重阻塞气道，来源于左侧杓突，声门下无狭窄
图22-6 手术修复喉裂(https://www.daowen.com)
图22-7 术后7天
图22-8 术后19天
图22-9 术后35天
图22-10 术后57天