六、讨论

先天性喉裂属于罕见的喉发育畸形，是婴幼儿喉鸣的少见原因［1，2］，如不行喉镜检查等基本检查临床很难确判断。许多医师对于婴幼儿喉鸣的认识不足，一概按喉软化对待，导致许多需要早期手术治疗的患儿漏诊，本例是为例证。喉裂一般为喉后部裂，即自双侧杓间区向下裂开，可深达食管气管壁甚至隆突。喉裂采用直接喉镜、软管喉镜漏诊率高，全身麻醉下拨开杓间区才能明确深度［3，4］。临床常将喉裂分为四型［3，5］：Ⅰ型声门上杓间裂，Ⅱ型部分环状软骨裂，深度达声带水平及以下，但未超过环状软骨，Ⅲ型全环状软骨裂，但未达气管食道胸段，Ⅳ型喉气管食管裂，胸腔段受累及，甚至达支气管层面。喉裂症状与深度密切相关，Ⅰ度可能没有症状，或偶有喉鸣、呛咳误吸，多自然适应常无须手术治疗［6，7］。Ⅱ型喉鸣明显、常有声嘶、误吸频繁、痰多，常因误吸出现喘鸣、呛咳、吸入性肺炎、发作性发绀症状，需要积极手术治疗［8］；Ⅲ型表现更重，常新生儿期严重喉梗阻呛咳，需要气管插管，气管切开、限期手术治疗；Ⅳ型常在出生后出现严重误吸，救治困难，需要胸科联合手术治疗，死亡率高，手术失败率高［9］。Ⅲ、Ⅳ型喉裂因累及气管食管共壁，术中易损伤喉返神经，术后发生气管食管瘘可能性高［10］。手术方式选择上，Ⅰ、Ⅱ型多可经口微创修复，Ⅲ型轻症亦可内镜手术［11］。婴儿喉暴露困难、喉显微操作空间小是喉裂手术的难点，术后喉咽分泌物、胃酸反流、喉部吞咽等运动常导致手术失败［5］。一些学者推荐术后镇静气管插管2周，以利于创面愈合。

本例患儿喉裂早期被漏诊，导致患儿长期喉鸣、误吸性肺炎、呼吸困难等，影响生长发育，重度营养不良。入院前患儿发生严重喉梗阻，重于之前病情，最后证实为喉裂疝导致，极其罕见。常规思路诊疗中，当时患儿无发热，突然加重呼吸困难似乎单用喉裂不能解释，因此考虑患儿前期插管史，喉裂可能伴发先天性声门下狭窄，可能产生声门下坏死后瘢痕狭窄，甚至为长段，因此急诊麻醉师拒绝气管插管，后证实为喉裂疝，气管插管时可行的。作者总结经验认为，对于麻醉后立即出现极端喉梗阻的患儿，排除喉痉挛因素，应首先试行插管，如插管失败，考虑喉罩通气，或采用3.5 mm（外径5 mm）及以下硬质支气管镜，以及采用专用气管扩张插管立即扩张气道进行通气，更为妥当［12，13］。无插管下婴儿急紧气管切开难度较高，并发症风险高，本例患儿术中气胸，可能与操作时膜膜顶随呼吸大幅上下移动被误损伤关系较大。本例患儿插管3天，拔管1周，如为瘢痕性声门下狭窄，也为早期，硬质支气管扩张或直接麻醉插管插破成功率较高［14］。(https://www.daowen.com)

本例喉裂修补术效果欠佳，分析原因有二：一为激光操作时，由于纵向操作，激光对焦欠佳，导致激光超脉冲模式下仍汽化效果不佳［15］，创面损伤较深影响愈合，如以后改用动力吸切器去除黏膜，可能创面愈合更佳；二为婴幼儿显微缝合困难，本例操作仅能缝合3针，术后裂间黏膜随吞咽不断移动，被唾液等影响，导致上端裂隙仍存在，后续再手术时需更慎重设计皮瓣及缝合技巧［16］。

结论：儿童喉裂为罕见的喉先天性畸形，需行喉镜及全身麻醉探查明确诊断。本例患儿为更罕见的喉裂疝，冗余组织逐渐向喉腔塌陷导致严重喉梗阻，以后临床中需予以参考。术中喉梗阻在婴幼儿喉术中较为常见，临床应加强紧急气管切开的训练，并综合运用各种开放气道的方法。