第三节　牵引疗法

第三篇　骨科治疗学

第一章　髋部疾病

第一节　先天性髋关节发育不良

先天性髋关节脱位（CDH）又称为发育性髋关节脱位（Developmental Dysplasia of the Hip，DDH）是一种对儿童健康影响较大的病变，如能作到早期诊断和早期治疗临床效果是满意的。先天性髋关节脱位又称为发育性髋关节脱位，是导致儿童肢体残疾的主要疾病之一。先天性髋关节脱位其发生率世界各地区有较明显差别，我国并没有完全整的统计资料，就上海某些产院调查的约为0.91‰，北京地区为3.8‰，沈阳某院为1.75‰，香港为0.07‰。

先天性髋关节发育不良好治.这些资料都不够全面，也不能反映我国的发生率，估计我国的发生率大概为1‰。约20%的先髋脱位有家族史；80%的先髋脱位是第一胎；沈阳某院新生儿普查家族遗传为1/14，加拿大多伦多儿童医院226例中只有4例有遗传史；遗传因素并非为先髋脱位发病的重要因素。先髋脱位发病率以女孩占主体，我国统计男女之比为1：4.75.地区与种族的发病率有很大差别，这与遗传因素、环境影响和生活习惯有关；习惯背背婴儿的民族发生率低，如南非、中非一些地区，爱斯基摩人，朝鲜族人和广东、香港地区；喜欢用捆绑方法的民族，使新生儿髋关节固定于伸展、内收位，其发生率明显增高，如北意大利，北美印地安人，德国和北斯堪地那维亚半岛以及我国汉族的习惯。冬季出生的婴儿，其发生率明显增高。臀位产发病率较高，国外约23%，上海26%，沈阳28.5%，正常生产中只占5%；臀位产发生先髋脱位较头位产高10倍；剖腹产发生先髋脱位较阴道产高，上海统计占30%，有显著差异，同时发现剖腹产中体重重的婴儿发病率高。

病理特点

①髂腰肌紧张、挛缩，压迫髋臼的入口；

②关节囊变形呈葫芦样；

③股骨头颈变形，主要有股骨头呈椭圆形，股骨颈短，股骨颈前倾角增大；

④髋臼变形，主要有髋臼窝浅小，呈三角形，髋臼指数增大，关节盂唇内卷；

⑤股圆韧带增粗变长，关节软骨变性等。

脱位分型

1、单纯性先天性髋脱位

（1）髋关节发育不良：又称为髋关节不稳定，X线片常以髋臼指数增大为特点，多数采用髋关节外展位而随之自愈，约1/10将来发展为先天性髋脱位，还有少数病例持续存在髋臼发育不良，年长后出现症状。

（2）髋关节半脱位：X线片有髋臼指数增大，髋臼覆盖着部分股骨头，这是一种独立的类型，可长期存在而不转化为全脱位。

（3）髋关节全脱位：股骨头完全脱出髋臼，根据股肌头脱位的高低可分为四度：

Ⅰ度：股骨头仅向外方移位，位于髋臼同一水平；

Ⅱ度：股骨头向外、上方移位，相当于髋臼外上方水平；

Ⅲ脱出的股骨头位于髂骨翼的部位；

Ⅳ脱出的股骨头上移达骶髂关节水平。

2、畸形型先天性髋脱位

典型者呈双髋脱位，双膝关节处于伸直位僵硬，不能屈曲，两足平足呈外旋位，还常合并上肢畸形。

一、新生儿及婴儿先天性髋脱位1、先天性髋脱位在新生儿期诊断较为困难，一旦确诊治疗容易，且会获得理想的治疗效果。因为新生儿期病理改变最轻，易于矫正；生后第一年骨盆发育最快，尤其在新生儿期更快。

2、临床症状

外观：大腿、小腿与对侧不对称(1-1,1-2)，可表现为增粗变短或变细、外旋（单侧）；臀部增宽（双侧）。

皮纹：臀部、腹股沟与大腿皮纹增多、增深和上移不对称(1-3,1-4)

肢体活动：患肢活动少，在换尿布时最易发现。

3、体征

患肢股动脉减弱或消失；

内收肌紧张痉挛；

Barlow试验阳性（仅适用于新生儿检查），因髋关节不稳定随月龄的增加而减少，相反外展受限随月龄的增加而增加。

Ortolani征或外展试验阳性，此法可靠。

Nelaton线征破坏。

4、X线检查

Von-Rosen位骨盆平片：正常延长线经髋臼外缘相交于腰5与骶1的平面以下；

骨盆平片：髋臼指数正常为20-25°，至12岁时基本恒定于15°，异常为＞30°；

Perkin's方格　正常位于内下象限

Shenton氏线

测量Hilgenereiner股骨干骺端顶点至水平线的距离为H，正常为10mm；股骨干骺端顶点至髋臼最内缘的距离为d，正常以12 mm为标准。当H值小于10 mm或d距离大于12 mm应怀疑髋发育不育。

Bertol测量法：（P30图4-4）正常上方间隙a为9．5 mm，内侧间隙b为4．3 mm。若a小于8．5 mm，b大于5．1 mm应怀疑髋脱位。若a小于7．5 mm，b大于6．1 mm可诊断为髋脱位。

5、鉴别诊断

a、先天性髋内翻

b、病理性髋关节脱位

c、麻痹性与痉挛性髋关节脱位

d、佝偻病

6、新生儿及婴儿期先天性髋脱位的治疗

a、尿布枕

b、连衣挽具

c、Pavlik harness

d、Von-Rosen铝制夹板

e、持续牵引复位

f、内收肌切断闭合复位石膏固定+支架

Pavlik固定带图　应该使用3-4个月

二、幼儿及儿童期先天性髋脱位

1、临床症状

走路较晚，步态异常：开始走路时步态不稳呈蹒跚、摇摆或摇动步故态（单侧）；双侧者为鸭行步态，肢体不等长，躯干呈代偿性侧弯

2、体征

Allis征阳性（单侧）

Ortolani征或外展试验阳性

Nelaton线征破坏

Trendelenburg征阳性

3、X线检查

髋臼指数

CE角：正常值4岁+15°以上，15岁为+20°以上

Perkin's方格

Shenton氏线

Sharp角：该角＞40°即表示髋臼发育不良。

股骨颈前倾角的测量：X线双平片

头臼指数（AHI）：由股骨头内缘到髋臼外缘的距离A比股骨头的横径B，表示股骨头的大小与髋臼深度不相称的状态。其特点是随年龄的增长而头臼指数随之下降，一般正常值在84-85左右。其计算公式为AHI=A/B×100。

髋关节间隙：与正常侧相比较，双侧患者与同年龄髋关节进行比较。测定股骨头最高点的面与髋臼软骨底面的距离，分为5级，4级为正常间隙，3级较正常窄1/4，2级较正常窄1/2，1级较正常窄3/4，0级关节间隙完全消失。用以判断有无创伤性关节炎的标准。

4、其它检查：关节造影、CT、MRI均能对先天性髋脱位有其诊断价值。

5、幼儿及儿童期先天性髋脱位的治疗

手术

1、保守治疗

自动复位法：以Pavlik harness固定带为代表。适用于6个月以内的患儿。

牵引复位法：适用于6个月以内的患儿，也有人用于1岁以内的患儿。

内收肌切断闭合复位法：本人主张用于2岁以内的患儿。

2、保守治疗的固定姿势：主张采用人位固定（Human Position）而不用Lorenz体系的蛙式位，其理由如下：

蛙式位是股骨头遭受髋臼压力最大的体位，尤其是对6个月以内的婴儿；

蛙式位时经过内收长肌与髂腰肌之间的旋股内侧动脉遭受压迫，将直接影响股骨头的血运；

蛙式位时，增大的盂唇可以压迫骺间沟，致使股骨头发育受到影响，甚至产生畸形。

3、影响复位的因素

髂腰肌的挛缩；

盂唇过大，阻塞了髋臼而影响股骨头的复位；

头、臼不称，通常是髋臼过小过浅；

其它：如髋臼内脂肪过多，圆韧带过长、增宽在臼内形成阻塞，关节囊的挛缩等。

4、复位后髋关节发育的观察

保持头、臼同心是髋关节发育的基本条件；

保守治疗一般头三个月用石膏固定，以后改用支架固定，保持髋关节的有限制动；固定时间一般为就诊月龄时间或加3个月，一般每三个月复查一次并复查骨盆平片进行监测；

Salter骨盆截骨术

1、手术适应症：年龄在1．5-6岁的先天性髋关节脱位患儿，髋臼指数在45°以下，股骨头大小与髋臼基本适应者。

2、手术前准备：必须进行牵引，可行皮牵引或骨牵引，牵引时间不应少于3-4周，必须使股骨头达到髋臼Y形软骨线水平。

3、手术方法：

4、术中注意事项：

手术时对内收肌和髂腰肌均应切断，在关节囊外分离髂腰肌至股骨小转子处应注意保护股神经；髋臼内的脂肪组织和圆韧带均应清除，特别注意要切断髋臼横韧带；作髂骨截骨时应用线锯锯断而不应用骨刀，理想的截骨应是在髂骨上、下棘之间，保持内低外高，后低前高；髂骨远端应以耻骨联合为轴心，向前、下、外方向牵引旋转，改变髋臼的方向；注意保持不能造成髂骨截骨后方张开，这样达不到髂骨充分旋转。

5、术后治疗：

术后远用抗生素5-7天；

术后12-14天折线；

6-8周折石膏并可拔出固定钢针；

三个月后开始下地行走。

Pemberton髋臼成形术

1、手术适应征：

年龄在2岁以上，髋臼发育不良，髋臼角大于45°以上，头臼比例不适合髋臼不能包容股骨头者；手法或手术复位后，经一定时间观察，髋臼仍发育不佳或未发育，股骨头仍处于半脱位或全脱位；年龄超过7岁以上，耻骨联合软骨已愈合，虽髋臼指数未超过45°者也适应此术式。

2、术前准备：同Salter骨盆截骨术。

3、手术步骤：

4、术后治疗：

外展内旋位单髋人字石膏固定；

术后14天折线，术后6-8周折石膏；

术后3-6个月下地行走。

其它手术

Gill手术：

Steell三相髂骨截骨术：适用于7岁以上，髋臼发育极度不良者。

改良沙拉尼契克手术（Zahradnick）：是一次性髋臼、股骨颈、股骨干成形术，使其恢复解剖关系和功能，这种手术适用于3-7岁手术法失败或发现较晚7岁以内的儿童。手术成功率是很高的，但其并发症有可能影响关节活动功能。应强调年龄越小手术效果越好，并发症越少。本人不主张该术式。

盖成形术

综上所述，先髋脱位的手术方法很多，超过100余种，但其基本原理均相同。目前公认的经典根治性手术是Salter骨盆截骨术和Pemberton髋臼成形术。其它手术均属于补救性的或者称为姑息性手术，适用于年龄超过8-10岁以上的儿童，主要目的在于改善其负重功能。相比之下，Stahali髋臼盖成形术和Steell三相髂骨截骨术效果较好，但后手术操作过于复杂，手术打击也过大。Zahradnick手术由于术后其关节功能太差，不宜提倡，由于其手术成功率是很高，可作为多次手术失败病例的选择。

先髋脱位远期疗效的评价：

1、本评价标准适用于手术或保守治疗之后的各年龄组的先天性髋脱位的疗效评定；对疗效的评定时间至少在治疗后2年以上方可评定，时间过短意义不大；本标准既可反应出随访的结果也可判断预后，具有使用简便，判断容易，评价较准确的特点。

2、本标准由两大部组成，均以评分方式进行，总计30分。

⑴临床功能评价（15分）：主观感觉和临床检查

⑵X线摄片检查评价（15分）：

3、评价方法：

4、评定：

30－26分……优

25－21分……良

20－16分……可

＜15分……差

5、说明：

⑴Trendelenburg征是髋关节稳定程度的标志，是评价中一项重要内容，当髋关节出现半脱位或治疗后并发股骨头缺血性坏死所致短髋畸形时均为阳性。

⑵Shenton线标志股骨头复位的程度，反应髋臼发育的状态，Y形软骨未闭合时采用。Sharp角也是反应髋臼发育状态的，用于Y形软骨已闭合者，因此时测髋臼角难以准确。Sharp角的测量方法为通过骨盆正面相，双泪痕连线再通过泪痕与髋臼外缘连线，此二线夹角为Sharp角。

⑶臼头指数AHI（Acetabular-Head-Index）AHI=A/B，A为股骨头内缘至髋臼外缘的距离；B为股骨头的横径。其值与年龄呈负相关。

⑷关节间隙的测量：按5级制进行评定，4级为正常关节间隙；3级较政常间隙窄1/4；2级窄1/2；1级窄3/4；0级关节间隙全消失。关节间隙的测量应与健侧对比，双侧者应与龄儿童的髋关节对比。关节间隙是反应关节软骨有无损伤的重要参考指标。

1、ortolani试验　是早期发现先天性髋关节脱位有效而又简单的检查方法。具体做法：让患儿仰卧并屈髋屈膝至90°，检查者将拇指放在患儿大腿内侧，示指和中指放在大转子处，将两侧大腿逐渐外展、外旋。如有脱位，可感到弹响或跳动声，髋部才能外展、外旋至90°，如将大腿内收、内旋，拇指向外推，股骨头可再脱位，再次有弹响或跳动声，称为Ortolani试验阳性（弹进弹出试验），适用于新生儿的检查。

2、barlow试验　又称“稳定”试验，婴儿平卧，检查者的两侧中指放在两侧大转子处，两手拇指放在大腿内侧小转子附近，将髋屈至90°，膝完全屈曲，然后将两髋外展至45°，若检查者中指感到股骨头滑入髋臼内，表明有脱位。再用置于大腿内侧小转子附近的拇指将股骨头推向外后侧，若感到股骨头自髋臼后缘滑出，放松拇指后，股骨头又滑入髋臼内，表明髋是不稳定的，称为Barlow试验阳性。年龄较大病儿不宜作此检查。

3、allis征脱位期单侧脱位者，患肢短缩，平卧时双膝屈至90°，两膝顶端不在一个平面上，低的一侧表明有脱位。

4、trendelenburs实验　令患儿单足站立时，对侧骨盆不能抬起，以保持身体平衡，则站立足侧髋有病变。

先天性髋关节发育不良是指从髋臼发育不良到股骨头完全脱位等一系列疾病。发病率约为1／1000。

一、危险因素

包括头胎女婴，臀位，羊水过多，家族史等。另外，与一些其它先天因素如：先天性肌性斜颈、跖骨内翻及畸形足也有关。

二、体格检查

对新生儿或年幼婴儿，体格检查应先由其它部位开始，仔细评估其它部分的功能，如脊柱、颈部、四肢等，然后再把检查的重点放在髋关节上，尽量做到不漏诊关节不稳定的征象。临床检查包括Barlow／Ortolani和Galeazzi试验。

Barlow／Ortolani试验：检查者一手稳定骨盆，一手放在股骨上，拇指放在股骨内侧髁上，中指放在大转子上，髋关节屈曲90°和外展中立位。Ortolani试验是外展髋关节，体会脱位的股骨头复位撞击髋臼的声音。同理，Barlow试验需要两步操作：首先内收髋关节，同时轻柔的向后加压使髋关节脱位或半脱位，体会股骨头滑出髋臼的声音。第二步同Ortolani试验，使髋关节复位。

Galeazzi试验：髋关节屈曲，比较双侧膝关节的高度，检查股骨长度有无明显短缩。

另外，还应该对比双侧髋关节外展程度，会阴部皮肤皱褶的厚度等。而对于双侧发病的患儿，因为外观无明显的不对称性，不容易被及早发现，往往在开始下地行走时，因为腰前凸逐渐增大，下肢长度差异和因为外展无力引起的鸭步而引起重视。

三、辅助检查

对于婴儿，超声波是检查髋关节异常的最合理手段，通过超声可获得髋臼发育的静态评估(α、β角)、股骨头的覆盖率和通过施加压力动态评估股骨头的稳定性。对于超过6月的患儿，可行AP位X像检查。

四、治疗

1.0～6个月的患儿　在此年龄段的患儿，治疗的方法通常是行髋关节外展支具治疗，常用的是Pavlik吊带。一般在有明显不稳定征象时应用，也可用于临床检查稳定，但超声检查有明显髋臼发育异常的患儿。Pavlik吊带复位的程度可用超声波来检查评估。一些文献报道提出“Pavlik吊带病”，即在应用Pavlik吊带后，股骨头并没有完全复位，却导致了髋臼后壁的进行性变形，激化了发育不全进程。因此，如果在行Pavlik吊带后4周后，股骨头不能达到中心复位的话，就应该放弃使用。

2.6～18个月或行Pavlik吊带失败的患儿　对本组患儿治疗的目的是获得满意、合适而稳定的复位。这可通过闭合或切开复位来获得。过去，一般术前应用牵引来降低股骨头在闭合复位后缺血性坏死的危险性。在闭合复位时常常要行关节X像，如果关节“稳定区”非常小，就要行内收肌局部松解术来获得稳定性。如果闭合复位不能达到中心复位或复位后需要强大的力量才能维持复位，就需要行手术切开复位。常用的方法有前外侧入路和内侧入路。

3.超过18个月的患儿　有人依然提倡术前皮肤牵引，然后行闭合复位。或者，行切开复位，联合股骨短缩来减轻软组织张力，降低缺血性坏死的发生率。如果髋臼发育不良明显，也可行骨盆截骨术。

4.二期治疗　对于年龄较大，伴持续髋臼发育不良和髋关节持续半脱位患儿，二期治疗应行股骨或骨盆截骨。对于青少年或年轻成年人，以前未诊断为髋关节发育不良，出现髋关节疼痛的患者，可行骨盆截骨来治疗。

第二节　股骨头骨骺滑脱

股骨头骨骺滑脱是指累及股骨上端，急性或慢性的股骨头骨骺沿骺板从股骨颈上滑脱，股骨头变为后位，相对低于股骨颈水平。

西方约每100000孩子中约有3个发病，男孩多见。约20%～60%可累及双侧。最常见于9～16岁男孩和8～15岁女孩。多见于肥胖患儿。易患因素有：激素水平低下，内分泌失调，如：呆小症、性腺功能低下、垂体肿瘤、生长激素异常等。

一、分类

1.按发病期限　根据症状持续时间可分为：急性：小于3周；慢性：大于3周。

2.根据髋关节稳定性　稳定型：患者可自行行走，可伴有轻度疼痛不适；不稳定型：不能负重行走。

3.按移位程度　根据股骨头移位程度，衡量标准为股骨颈宽度的百分数和测量侧位头干角。

二、治疗

最常用的治疗方法是原位经皮穿针手术固定。

1.对稳定型滑脱　可用一枚皮质骨螺钉在透视下置入，螺钉垂直达股骨头。术中要监测正侧位像，防止穿透股骨头进入髋关节内。

2.对不稳定型滑脱　还需要置入第二枚螺钉，增加股骨头的稳定性。严重移位者，可在股骨近端施行截骨术，截骨可在股骨颈与转子下之间进行。越靠近股骨颈，矫正效果越好，但手术并发症也较多。

三、并发症

主要并发症是缺血性坏死和软骨溶解。稳定性的滑脱经原位穿针固定后，很少发生骨坏死，而不稳定性的滑脱缺血性坏死发生率较高。

不宜采用强有力的试图复位不稳定性滑脱。

软骨溶解可导致关节间隙逐渐消失，与治疗方法的选择无关。

第三节　弹响髋

弹响髋，是指髋关节在主动伸屈活动和行走时，出现听得见或感觉得到的响声。这种弹响往往是自发的出现，可以发展到走一步响一声的严重程度，但一般无疼痛，如出现疼痛，则常是并发大粗隆部滑囊炎的结果。

阔筋膜的外侧部分，因有阔筋膜张肌的腱纤维编入（相当在股外侧中上1/3部位）而且特别增厚呈扁带状，称骼胫束，向下止于胫骨外上髁。

骼胫束因某些原因导致肥厚或紧张，或大转子过于突出，或有滑囊炎，就可以造成髋关节活动时两者相互摩擦产生弹响。

症状

弹响髋是指髋关节在主动伸屈活动和行走时，出现听得见或感觉得到的响声。　关节外弹响较常见。发生的主要原因是髂胫束的后缘或臀大肌肌腱部的前缘增厚，在髋关节作屈曲、内收、内旋活动时，增厚的组织在大粗隆部前后滑动而发出弹响，同时可见到和摸到一条粗而紧的纤维带在大粗隆上滑过。被动运动时无此现象，多见于青壮年，常为双侧性。这种弹响往往是自发的出现，可以发展到走一步响一声的严重程度。但一般无疼痛，如出现疼痛，则常是并发大粗隆部滑囊炎的结果。

髂胫束或臀大肌肌腱前缘增厚与外伤或劳损有关，外伤或劳损后受累组织充血水肿及无菌性炎症反应，导致纤维组织增生等一系列病理改变。有时增大的大粗隆上缘钩住髂胫束后部而产生弹响；有时髋部弹响系由髂腰肌腱于髂耻结节上和/或髂前下棘上滑移所致；有时是于屈髋位时紧张的臀大肌下缘与坐骨磨擦而产生弹响；大粗隆骨软骨瘤也可引起弹响髋。弹响髋病人常有髋内翻，由于股骨颈干角变小，使得臀中肌和臀小肌力臂变短，外展功能受影响，这会增加髂胫束上部的张力，引起弹响和功能障碍。

诊断

弹响髋的诊断不难，检查时令患者作患侧髋关节的伸屈，内收或内旋活动，在大转子部听到弹响，同时摸到或看到索状物在大粗隆上滑移，就可确诊。但需与关节内弹响相鉴别。

临床表现

1.关节外弹响、不适　每当髋关节在做屈伸、内收、或内旋运动时，由于髂胫束的后缘或臀大肌肌腱前缘的增厚组织滑过大粗隆的突起部而发生弹响。同时可触及到（瘦弱的人甚至可从体表见到）一条粗而紧的纤维在大粗隆上前后滑动。

一般是没有痛感，但患者始终自觉髋部不舒适。

若伴有继发性滑囊炎时，可有局部疼痛。

2.慢性下腰部疼痛由于腰骶角的加大，腰部负重力线由前部的椎体向后移至关节突，容易造成腰骶后关节的慢性损伤。

3.髂胫束挛缩试验阳性。

治疗

弹响髋不伴疼痛时，一般不需治疗。伴有疼痛或对弹响有精神负担时，可采用休息、理疗，制动和皮质激素类药物局封治疗。

1.治疗原则舒筋解痉，滑利关节。

2.常用穴位及部位居髎、环跳、风市、阳陵、委中等穴，及下腰部、臀部、股外侧部。

3.常用手法掌根按揉法、弹拨法、拿法、擦法，及热敷。

4.操作方法患者取俯卧位，医生立于患侧，先对腰骶段两侧骶棘肌施以掌根按揉法，以患侧为重点，并逐渐向患侧臀部过渡。从腰骶至臀部上下往返手法治疗约3～5分钟，按揉委中穴1分钟。

患者取侧卧位，患侧在上，从臀部起，经阔筋膜的外侧部、髂胫束而下用掌根按揉法至膝关节外侧，上下往返约5～8分钟，并配合髋关节屈伸的被动运动。再沿髂胫束作自上而下往返弹拨法。按压居髎、环跳、风市、阳陵泉诸穴。

患者取仰卧位，从髂前上棘、阔筋膜张肌起始部向下，经股前近端，股外侧至膝关节外侧用掌根按揉法，上下往返5～8分钟，并配合髋关节内、外旋转的被动运动。再弹拨髂前上棘的阔筋膜张肌和大粗隆处紧张的筋膜。最后在病患处施擦法，以热为度。并可在大粗隆处加以热敷。

如症状重，条索状物增厚明显，保守治疗无效时应手术治疗，在局麻下进行，有四种方法：①增厚的索状物切断或切除，直至弹响，磨擦完全消除为止，这是常用的术式；②索状物切断，远侧断端移位缝合，如伴有滑囊炎同时切除大转子滑囊；③髂胫束延长术，此术可保持骨盆在站立或行走时的稳定性。④如局部骨突过大，也可将骨突部分凿去，术后早期功能锻炼。

弹响髋是指髋关节在屈曲、内旋或内收时，紧张的筋膜在大转子上滑动引起可听得到、摸得着甚至看得见的弹响。

分为髋内侧、外侧和关节内三种，前两种多见。

1.外侧型　原因多为髂胫束后缘增厚或臀大肌前缘近止点处的增厚。一般不引起疼痛，很少需要手术。

如出现疼痛，应首先尽可能采取保守治疗，如理疗、局部封闭、改变习惯动作等。保守治疗无效时，可行手术，松解延长髂胫束。

2.内侧型　由髂腰肌腱或其下滑囊结构紊乱引起，髋关节屈曲时髂腰肌腱移向股骨头中心外侧，而髋关节伸直时滑向内侧。手术方法为髂腰肌腱切开延长。

3.关节内型　由关节内疾患引起的弹响。如：骨软骨瘤病、游离体或髋关节半脱位等。均可通过关节镜进行检查和治疗。

第四节　类风湿性髋关节炎

类风湿性髋关节炎为原因未明的慢性多系统疾病的髋关节表现，特征是持续性滑膜炎，进而引起软骨和骨破坏导致髋关节畸形。通常为对称性发病。类风湿性关节炎发病率约为1%，男女比率为1:3，发病多在30～50岁。

一、病因

HLA-DR4及HLA-DR1抗原与本病有关。环境因素在该病病因学上也起一定作用。本病存在遗传倾向。

二、病理表现

早期改变为微血管损伤和滑膜内层细胞增生。滑膜病变特征为存在若干由活性淋巴细胞、巨噬细胞和其它细胞所分泌的产物。抗原抗体复合物沉积引起Ⅲ型免疫反应，引起滑膜血管翳及纤维组织增生致纤维性关节强直和骨性强直。

三、临床表现

慢性多关节炎，隐匿对称性发病。髋关节疼痛肿胀，触痛及广泛关节僵硬，超过一小时的晨僵。关节外表现为髋关节周围肌肉无力、萎缩，类风湿结节，肺和胸膜表现，少数可累及心脏。X线表现为早期关节间隙变窄，股骨头向心性内移，近一步发展为股骨头及髋臼向盆腔突出伴软骨下囊性病变，髋臼顶及股骨头塌陷，髋关节融合。

四、诊断

美国风湿性病学会提出分类标准：至少有以下七项中的四项者可诊断为类风湿性关节炎。

1.晨僵每日1h≥6周。

2.至少3个关节肿胀≥6周。

3.腕掌关节、掌指关节、近侧指间关节肿胀≥6周。

4.对称性关节肿胀。

5.皮下结节。

6.类风湿因子阳性(正常人阳性率不超过5%)。

7.X线片示骨侵蚀及骨质疏松。

在此基础上出现髋关节受累即可诊断本病。

五、治疗

1.治疗原则　①减轻疼痛；②延缓病理进程；③挽救关节功能；④促进康复。

2.药物疗法　①非甾体类抗炎药物，控制局部炎症；②改善病情药物，减轻疾病的破坏性，如：金制剂、D-青霉胺、抗疟药、柳氮磺胺吡啶。③免疫抑制剂和细胞毒性药物，改善病情。

3.手术治疗　目的是缓解疼痛，纠正畸形和改善功能。早期行滑膜切除术，当有髋强直和屈髋挛缩时，应行肌腱松解和人工髋关节置换术。

第五节　股骨头坏死

股骨头坏死是一个病理演变过程，初始发生在股骨头的负重区，应力作用下坏死骨骨小梁结构发生损伤即显微骨折以及随后针对损伤骨组织的修复过程。造成骨坏死的原因不消除，修复不完善，损伤-修复的过程继续，导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、变形，关节炎症，功能障碍。股骨头坏死固然会引起病痛，关节活动和负重行走功能障碍，但人们不要受“坏和死”文字含义恐怖的影响，股骨头坏死病变，毕竟局限，累及个别关节，可以减轻，消退和自愈，即便严重，最后还可以通过人工髋关节置换补救，仍能恢复步行能力。

病因

股骨头坏死病因不外有两种：一种发生在股骨颈骨折复位不良的愈合，股骨头内的负重骨小梁转向负重区承载应力减低，出现应力损伤，所以坏死总是发生在患者骨折愈合，负重行走之后。另一种是骨组织自身病变，如最常见的慢性酒精中毒或使用糖皮质激素引起的骨坏死，同时骨组织的再生修复能力障碍。此外还包括儿童发育成长期股骨头生发中心-股骨头骨骺坏死，又称儿童股骨头坏死，扁平髋。

临床表现

股骨头坏死的症状和体征多种多样，病痛出现的时间，发作的程度也不尽相同，但都是以病理演变作为基础。而各种临床表现都不是股骨头坏死所特有的，许多髋关节疾患都可以发生，换句话说，难以通过患者的主观症状和临床检查做出股骨头坏死的诊断来。例如髋和骶髂关节许多病变可表现为“4”字试验阳性，（即屈膝并使髋关节屈曲外展外旋，摆成“4” 字形状放在对侧伸直下肢上，一手按压对侧髂嵴上，另一手放在膝内侧手同时下压，引起臀髋痛）因此也不是诊断股骨头坏死特定体征。

最常见的症状就是疼痛，疼痛的部位是髋关节、大腿近侧，可放射至膝部。疼痛可以因坏死组织-修复的炎症病变或炎症病灶内的高压引起，可表现为持续痛，静息痛。骨软骨塌陷变形导致创伤性关节炎，或有髋关节周围肌肉韧带附着部位慢性损伤性疼痛。髋部活动受限，特别是旋转活动受限，或有痛性和短缩性跛行。

检查

早期X线片可没有阳性发现，随进展，于负重区出现骨小梁紊乱，中断，以后股骨头软骨下骨囊性变、夹杂硬化。随病变进展，修复障碍，病变区出现线性透亮区，围以硬化骨，呈现新月征。晚期出现塌陷，变形，半脱位，关节间隙变窄。X线可以确定病变的范围，排除骨的其他病变，具有简单、方便、经济和应用范围广泛等优点，仍作为股骨头坏死的基本检查方法。

同样在股骨头坏死的早期，CT片可表现为正常。CT扫描对判断股骨头内骨质结构改变优于MRI，对明确股骨头坏死诊断后塌陷的预测有重要意义，因此CT检查也是常用的方法。早期：股骨头负重面骨小梁紊乱，部分吸收，杂以增粗、融合，囊性吸收、部分硬化。CT可显示新月征为三层结构：中心为死骨，且被一透亮的骨吸收带所环绕，最外围则是新生骨硬化骨，晚期：股骨头出现塌陷变形，中心有较大低密度区，关节软骨下出现壳状骨折片，髋臼盂唇化突出，可有关节变形。

MRI可早期发现骨坏死灶，能在X线片和CT片发现异常前做出诊断。股骨头坏死MRI的多样信号改变反映不同层面病变组织的代谢水平。T2加权像呈高信号的病理特征是骨和骨髓的坏死引起的修复反应，以骨髓水肿、局部充血，渗出等急性炎症病理改变为主要特征。T1加权像多为低信号。T2加权像显示为混合信号，高信号提示炎症充血，水肿，低信号的病变组织多为纤维化，硬化骨。T1加权为新月形边界清楚的不均匀信号。如果T2加权像显示中等稍高信号，周围不均匀稍低信号环绕，则呈典型的双线征，位置基本与CT的条状骨硬化一致。

放射性核素骨扫描（ECT）也是能做到早期诊断的检测手段。

诊断

诊断股骨头坏死要依据影像学，股骨头坏死的影像学表现与病变的轻重及病理进程相关，病理改变决定影像学多样化。临床上有很多根据影像，病理进程和临床表现的分期，但这样的分期不能被割裂看待。

治疗

病因治疗是终止病变进展，使之有可能进入良性转归的轨道上的关键。例如针对酒精和激素中毒，采取戒酒和终止使用糖皮质激素措施。通过生物学反应促进骨再生和病变组织修复，尽可能使之修复完善，有效，恢复承重能力，防止股骨头变形塌陷。因此第二个关键治疗在于减少负重，行走，降低股骨头负重区的载荷，避免减弱的骨组织发生显微骨折，塌陷。主张病人少量分次行走，切忌蹦跳，，在坏死病变进展期宜靠扶持助行。鼓励病人做减负式运动，如骑自行车、游泳。在急性进展期宜卧床，避免负重。

可试用促进骨和软骨营养和生长的药物。

对于频临塌陷或已塌陷变形，长久疼痛功能障碍者可行人工髋关节置换术，该手术技术成熟，效果肯定，成功率高。

预后

股骨头坏死累及髋关节，引起功能障碍的程度取决于病因能否终止和病理改变和修复的结果。病因消除是股骨头坏死病变停止进展和逆转创造先决条件，一般而言，股骨头没有塌陷变形或变形轻微，病变修复到重获得承重能力，股骨头坏死可以治愈，保持髋关节功能。只有长久反复疼痛影响负重行走，才考虑人工髋关节置换术。

预防

避免酗酒，尽可能不使用糖皮质激素。在股骨颈骨折内固定手术时力争做到解剖复位。

股骨头坏死指股骨头血供受阻引起的骨活性成分死亡。典型的病变过程为骨坏死发生——死骨吸收——新骨形成。

一、病因

1.髋部外伤　股骨颈骨折为最常见原因，坏死多发生在1～5年。其它如外伤性髋脱位、髋臼骨折、转子间骨折也有引起股骨头坏死的报道。

2.激素　激素性缺血性骨坏死最易累及髋关节，尤以股骨头多见。

3.减压病　包括潜水员、沉箱工人、飞行员等，由于环境压力的改变，气体逸出形成栓塞和压迫而引起。

(1)血液病　如镰刀细胞性贫血、戈谢病、血友病等。

(2)酒精中毒　主要是慢性酒精中毒。

(3)其它：如类风湿性关节炎、髋关节发育不良、痛风、色素绒毛结节性滑膜炎等也可引起股骨头坏死。

二、发病机制

股骨头血供主要有：①股骨头小凹动脉；②股骨干滋养动脉升支；③旋股内外侧动脉分支，主要是骺外侧动脉。股骨头血供动脉之间缺乏侧支循环，缺血后难以代偿。有关股骨头缺血坏死的发病机制学说有：①脂肪栓塞；②骨内小动脉损害；③骨内小静脉淤积，骨内高压。

三、病理分期

病理演变过程分为四期：

1.I期　骨髓细胞和骨坏死，但坏死的骨组织肉眼无异常，骨小梁仍保留原来支架；

2.Ⅱ期　坏死骨组织吸收与早期修复；

3.Ⅲ期　坏死骨组织修复与重建，肉眼可见软骨病变，软骨下骨小梁骨折；

4.Ⅳ期　股骨头塌陷，髋关节骨关节炎。

四、临床表现

疼痛为最早主诉，表现为腹股沟深部刺痛，放射至臀部和大腿，间歇发作，逐渐加重。体征为髋关节内旋受限，强迫内旋时疼痛。X线检查：根据X线表现分为三期：①早期：股骨头外形基本正常，有模糊的囊性变或带状骨小梁吸收；②中期：股骨头密度不均，有明显的囊性变和不规则骨吸收带(即新半月征)，髋臼可有骨刺；③晚期：股骨头塌陷，髋关节骨关节炎表现。MRI是早期诊断股骨头坏死的最新方法，可在临床症状出现前即可显示而此时X线检查无完全症状。

五、诊断

强调早期诊断。应仔细询问病史，细致体格检查，早期发现可疑患者。对于①有明确诱因；②原因不明的髋关节疼痛；③有髋关节外伤史；④对侧诊断为骨坏死者，可列为高危人群，及早采用进一步检查手段。

常用的诊断方法有：①后前位及蛙式侧位X线；②冠状CT平扫；③同位素扫描；④组织病理学检查；⑤MRI检查；⑥高选择性动脉造影。

六、分期

ARCO分期(国际骨循环协会推荐)：

1.0期　骨活检阳性其它检查均正常。

2.I期MRI或骨扫描阳性。

3.Ⅱ期X线出现异常，但无股骨头塌陷，根据股骨头受累范围分为：ⅡA：小于15%；ⅡB：15%～30%；ⅡC：大于30%。

4.Ⅲ期　新月征，股骨头塌陷。根据病变范围分为：ⅢA：新月征小于15%；ⅢB：新月征15%～30%；ⅢC：新月征大于30%。

5.Ⅳ期　股骨头变形，间隙变窄，髋臼硬化。

七、治疗

综合考虑患者的年龄、病因、临床表现及分期来进行。

1.非手术治疗　适用于股骨头外形正常，非负重区坏死的患者：①避免负重；②药物：中药，大蒜素，藻酸盐类；③电磁场刺激；④介入治疗。

2.保留股骨头的治疗方法　适用于股骨头变形以前的ARCO分期Ⅱ、Ⅲ期患者：①单纯减压植骨术；②髓心减压术；③截骨术。

3.人工髋关节置换术　适用于股骨头塌陷的ARCO分期Ⅲ、Ⅳ期，关节疼痛较重，关节功能障碍明显的患者。

第二章　脊柱疾患

人类脊柱由33块椎骨（颈椎7块，胸椎12块，腰椎5块，骶骨、尾骨共9块）借韧带、关节及椎间盘连接而成。脊柱上端承托颅骨，下联髋骨，中附肋骨，并作为胸廓、腹腔和盆腔的后壁。脊柱具有支持躯干、保护内脏、保护脊髓和进行运动的功能。脊柱内部自上而下形成一条纵行的脊管，内有脊髓（注：脊柱不等于脊椎或脊椎骨，脊柱是由多块脊椎组成的）。

脊柱长度，男性平均为70—75cm，女性平均为66—70cm。

椎间短韧带

很多,在相邻椎骨的椎弓之间的叫椎弓间韧带，由弹性结缔组织构成，呈黄色，故又称黄韧带。黄韧带有很大的弹性，连接着相邻的椎板，协助椎板保护椎管内的脊髓，并限制脊柱的过度前屈。此外在各棘突之间、各横突之间，分别生有棘间韧带和横突间韧带。

脊柱的长韧带

主要有三条：

在椎骨前面的是前纵韧带，上连枕骨大孔前缘，下达骶骨前面，紧贴椎体和椎间盘前面，厚实而坚韧，对脊柱稳定有重要作用。椎体后面的后纵韧带长度与前纵韧带相当，与椎体相贴部分比较狭细，但在椎间盘处较宽，后纵韧带可限制脊柱过分前屈及防止椎间盘向后脱出的作用。在棘突尖上还有一条上下连续的棘上韧带，在胸、腰、骶部紧贴棘突末端，至颈部则呈板片状，将两侧肌肉分开，且由弹性结缔组织构成，特名之为项韧带ligamentum nuchae。

环枕关节和环枢关节是脊柱上端与颅骨之间的连接，又合称为环枕枢关节。

长度

脊柱长度，男性平均为70—75cm，女性平均为66—70cm[1]。

功能

脊柱为人体的中轴骨骼，是身体的支柱，有负重、减震、保护和运动等功能。

支持和保护功能

人体直立时，重心在上部通过齿突，至骨盆则位于第2骶椎前左方约7cm处，相当于髋关节额状轴平面的后方，膝、踝关节的前方。脊柱上端承托头颅，胸部与肋骨结成胸廓。上肢借助肱骨、锁骨和胸骨以及肌肉与脊柱相连，下肢借骨盆与脊柱相连。上下肢的各种活动，均通过脊柱调节，保持身体平衡。脊柱的四个生理弯曲，使脊柱如同一个弹簧，能增加缓冲震荡的能力，加强姿势的稳定性，椎间盘也可吸收震荡，在剧烈运动或跳跃时，可防止颅骨、大脑受损伤，脊柱与肋、胸骨和髋骨分别组成胸廓和骨盆，对保护胸腔和盆腔脏器起到重要作用。另外，脊柱具有很大的运动功能。

运动功能

脊柱除支持和保护功能外，有灵活的运动功能。虽然在相邻两椎骨间运动范围很小，但多数椎骨间的运动累计在一起，就可进行较大幅度的运动，其运动方式包括屈伸、侧屈、旋转和环转等项。脊柱各段的运动度不同，这与椎间盘的厚度、椎间关节的方向等制约因素有关。骶部完全不动，胸部运动很少，颈部和腰部则比较灵活。人在立正姿势时，通过身体所引的垂直重力线经过颈椎体的后方，在第7颈椎和第1胸椎处通过椎体，经胸椎之前下降，再于胸腰结合部越过椎体，经腰椎后方并穿过第4腰椎至骶骨岬再经骶骨前方、骶髂关节而传至下肢。脊柱的弯曲，特别是颈曲与腰曲，随重力的变化而改变其曲度。

脊柱背侧主要为肌肉，脊柱周围的肌肉可以发动和承受作用于躯干的外力作用。直接作用于腰背部脊柱的肌肉有背肌、腰肌。背肌分浅层和深层：浅层包括背阔肌、下后锯肌，深层包括骶棘肌、横突棘肌、横突间肌、棘突间肌；腰肌包括腰方肌和腰大肌。

间接作用于腰脊部脊柱的肌肉有腰前外侧壁肌、臀大肌、臀中肌、臀小肌、股二头肌、半腱肌及半膜肌等。

形成

生理发育

脊柱的发育是由中胚层的生骨节细胞围绕脊髓和脊索形成的。胚胎早期，每侧体节腹内侧面分出一团间充质细胞，为生骨节。生骨节逐渐移向中线脊索周围。起初生骨节组织的节段包绕脊索与体节对应，当进一步发展时，每个生骨节的尾端部分变致密，并和下位生骨节的头端连接起来，形成新的节段称椎骨原基，即后来的椎体。椎体形成后不久，在其背面伸出密集的间充质，形成神经弓，包围脊髓。腹面形成肋突，肋突在胸椎形成肋骨，在颈、腰椎与横突相合。椎骨原基形成软骨，后骨化为椎体。椎体中的脊索完全退化，但在椎间隙中央的脊索，却保留下来，增长并经过粘液样变性，形成髓核。髓核周围的纤维组织分化成纤维软骨环，与髓核共同构成椎间盘。临床上偶遇到骶尾部的脊索组织残留并异常生长而形成肿瘤，压迫周围组织产生腰骶痛及盆腔脏器功能障碍。

生骨节旁的生肌节组织，原来与生骨节位于同一节段，当生骨节重新组合之后，则处于两相邻椎骨间，并逐渐发育成脊旁肌肉。原位于生骨节间的动脉，此时处于椎体腰部，形成脊间动脉，即以后的肋间动脉及腰动脉。神经则位于两椎骨间，通过后来形成的椎间孔与脊髓相接，成脊神经。

出生时的椎骨在椎体和两侧椎弓各有一个骨化中心。生后一年，胸、腰椎两侧椎弓完全融合。颈椎第2年初融合。骶骨较晚，约在7～10岁融合，且常融合不良，形成脊柱裂。椎弓与椎体的融合，在颈椎为3岁，胸椎为4～5岁，腰椎6岁，骶椎7岁或更晚。次发骨化中心在青春期才出现。

脊柱的分节和包绕神经管，是一个复杂的演化发育过程，在发育过程中脊椎的发育缺陷可形成半椎、楔椎、蝶椎、融合椎、移行椎,是常见的脊椎畸形之一,更常见的发育障碍是两侧椎弓对合障碍形成的脊柱裂。较轻的脊柱裂多为腰骶椎骨的后弓没有合并，但脊神经正常，表面皮肤正常或仅有小凹，或有色素沉着及毛发，因临床无症状,常在X线片中发现，称隐性脊柱裂；重者可同时有脊神经、脊膜或脊髓的膨出，产生相应的脊神经功能障碍。

在胚胎1～3个月时，脊髓和脊柱的长度一致，在以后的发育过程中，脊柱的生长迅速超过了脊髓，致脊髓末端在椎管内上升。在出生时其末端位于腰3（第3腰椎，下同）水平，至成人末端在腰1下缘，腰2以下的脊膜称为终丝，仍连于尾骨水平。随着这种生长不相称的结果，腰骶脊神经就从脊髓的发出处，斜行到相应的脊柱节段出椎间孔处，脊髓以下的神经呈马尾状，称为马尾神经。腰椎穿刺，碘水造影，均在此水平以下进行，以免刺伤脊髓。

弯曲形成

新生儿的脊柱是由胸椎后凸和骶骨后凸形成的向前弯曲，这两个弯曲可以最大限度地扩大胸腔、盆腔对脏器的容量。婴儿出生时，颈部始呈稍凸向前的弯曲，当生后3个月，婴儿抬头向前看时，即形成了永久性向前凸的颈曲以保持头在躯干上的平衡。在生后的18个月幼儿学习走路时，又出现了前凸的腰曲，使身体在骶部以上直立。这样的脊柱出现了人类所特有的4个矢状面弯曲：两个原发后凸和两个继发前凸。胸椎的后凸是由于胸椎椎体前窄后宽的结果，而颈部的继发前凸主要是由椎间盘的前宽后窄来构成的，其椎体则前后等高或前方稍矮。腰椎的前凸则除了椎间盘的前高后矮外，腰4及腰5椎体亦变得前高后矮；腰3椎体不定，仍多为方形，而腰1、腰2椎体仍适应胸腰段的后凸而呈后高前矮的形态。

完成四个弯曲的人类脊柱在站立位时，重力线应通过每个弯曲的交接处，然后向下以髋关节[3]稍后方，膝踝关节稍前方而达地面。腰椎前凸在每个人并不一致，女性前凸较大。青年性圆背患者，或老年性驼背患者，为保持直立位，腰椎前凸亦增加。老年人椎间盘退变后颈椎及腰椎前凸可减少。脊柱的弯曲可协助椎间盘减少振荡，但却使支撑力减少，在弯曲交界处容易损伤（如胸12，腰1）及慢性劳损（如腰4、腰5）成为腰痛的易发病处。

脊柱的前凸增加称前凸，常见于腰椎及骶骨水平位的人。过大的弧形后凸常见于胸部，如为骤弯则称为成角畸形，常见于骨折、结核。向侧方的脊柱弯曲称为侧凸。这些都影响脊柱的承重和传递功能，故为病理状态，可导致腰痛。

人类直立运动已有约300万～500万年的历史，但直立后的脊柱仍不能完全适应功能的需要，特别是腰骶交界处的慢性劳损，常为腰痛发病的基础。

脊柱的四个生理弯曲：即颈曲、胸曲、腰曲及骶曲，颈曲凸向前、胸曲凸向后、腰曲凸向前、骶曲凸向后.

负荷

脊柱的负荷为某段以上的体重、肌肉张力和外在负重的总和。不同的部位的脊柱节段承担着不同的负荷。由于腰椎处于脊柱的最低位，负荷相当大，又是活动段与固定段的交界处，因而损伤机会多，成为腰背痛最常发生的部位。脊柱的负荷有静态和动态两种。静态是指站立、坐位或卧位时脊柱所承受的负荷及内在平衡，动态则指身体在活动状态下所施于脊柱的力。这些负荷需要相应的关节、韧带和肌肉来维持。

活动度

正常人脊柱有一定的活动度，但各部位活动度不同，颈、腰段活动度较大，胸段活动度极小，骶段几乎无活动性。一般情况下颈段可前屈、后伸各35°～45°，左右侧弯各45°，旋转60°～80°。腰段在臀部固定的条件下可前屈75°～90°，后伸30°，左右侧弯各30°～35°，旋转30°～35°。检查时医师固定患者肩部，嘱被检者做前弓、后仰、侧弯、旋转等运动；检查胸椎活动度可先固定骨盆再旋转肩部，注意观察有无异常改变。

第一节　颈椎病

颈椎病多发生在中年以上，长期低头伏案工作的人们，是指由于颈部骨骼、软骨、韧带的退行性变而累及周围或邻近的脊髓、神经根、血管及软组织，并由此而引起的一组症候群，其发病率逐年增加，据统计，50岁左右的人群中约有25%发病，60岁则为50%，70岁左右几乎为100%。发病主要原因是颈椎慢性损伤及自身结构的退行性变，急性颈椎间盘损伤也是本病原因之一。

一、诊断

主要依靠临床表现，详细的神经系统检查及X线片的表现、CT、核磁检查，排除其它疾病引起的类似症状之后，才能确诊。

1.X线片检查　了解颈椎曲度、椎间隙狭窄部位与程度、骨赘的部位与大小，观察后纵韧带与项韧带的钙化与骨化，另外可观察椎间孔，各小关节的滑移情况及测量颈椎椎管的矢径是否异常。

2.脊髓造影　看是否有压迹和充盈缺损。

3.椎动脉造影　可明确椎动脉有无畸形、狭窄、受压、扭曲阻塞等情况。

4.CT及MRI能更精确地测出X线检查不能测出的数据，更有助于诊断。

5.其它　脑电图、脑血流图、经颅多普勒、放射性核素等检查有其适应证，亦有其一定局限性，对诊断亦有帮助。

二、鉴别诊断

1.颈型　颈部不适，头颈或肩部疼痛，并不沿周围神经干的方向传导，检查颈部时有明显局限性压痛，X线检查显示曲线的改变及某个颈椎间关节的不稳现象。

2.神经根型　最常见，多为30岁以上重体力劳动者，表现为颈部疼痛及上肢放射性疼痛，部分患者有头痛、耳鸣，多数患者有患侧上肢沉重无力、麻木、握力减退或持物易坠落现象，检查压头时颈痛，向上引颈时颈痛减轻或消失，X线示钩椎关节和椎间关节变窄，生理前凸减少，椎间隙变窄，骨质增生等。

3.脊髓型　有脊髓复压特征，多同时有神经根症状，有上下肢发麻、疼痛、无力、步态不稳，严重时出现四肢痉挛性瘫痪，小便失禁，卧床不起，X线检查有意义，脊髓造影出现造影剂阻塞，CT检查亦有帮助。

4.椎动脉型　以椎动脉供血不足为特征，头痛、头晕、摔倒、眩晕，可伴恶心、耳鸣、视物不清等，X线检查有意义，TCD检查可提示椎动脉供血不足。

5.交感神经型　表现极为复杂，可有上述所有症状及心功能紊乱、出汗、恶心呕吐、心动过速等，X线检查颈椎退行性变或椎间失稳。

三、治疗

1.药物治疗　消炎镇痛药，扩血管药西比林主要用于椎动脉型颈椎病，维生素B族及中成药。还有封闭治疗、针刺疗法、理疗按摩、牵引治疗、神经阻滞治疗等。

2.手术治疗　用于脊髓压迫症状进行性加重，或神经根型和椎动脉型颈椎病严重病例，经系统非手术治疗无效并严重影响日常工作生活者。手术方法有前路手术和后路手术，必要时加入内固定。

四、临床路径

1.仔细询问病史，注意工作性质；

2.根据临床表现进行体格检查，注意有无相应神经症状；

3.全面的辅助检查能够帮助准确诊断并分型；

4.根据症状进行相关保守治疗或手术治疗；

5.注意随访，术后必要时支具保护。

第二节　颈椎椎管狭窄症

颈椎椎管狭窄症是指颈椎管因某些因素发生骨性和纤维结构的异常，导致一处或多处管腔狭窄，压迫硬脊膜与神经根出现临床症状。

一、临床表现

1.长期反复的四肢疼痛、麻木，单侧或双侧，可向下肢放射。

2.上颈椎神经受损时，放射至头、颈、肩、上肢；下颈椎神经受损时，放射至上肢、双手或胸部等。脊髓压迫可引起间歇性跛行。部分病人可有排尿不畅、男性性功能障碍及会阴部感觉异常。

3.检查见下颈椎棘突旁有时有压痛，颈部后伸时，因椎管内有效间隙减小而症状加剧，使颈部后伸受限。上、下肢有时肌力减弱。膝腱反射和跟腱反射异常。也有少数病人无明显体征。有病理反射存在，如霍夫曼反射或巴氏征阳性。

4.为了精确诊断，可做下列辅助检查。颈椎X线正、侧位片，必要时加摄双斜位及过伸、过屈位片。此外，肌电图、B超、CT、磁共振对诊断都可提供帮助。

二、鉴别诊断

本病分为先天性(发育性或特发性)颈椎椎管狭窄症和后天性(继发性)颈椎椎管狭窄症。具体原因如下：

1.退行性　椎间盘退变及向后膨出、椎体后缘及椎弓的骨质增生、小关节肥大与内聚、硬脊膜外血管异常及脂肪炎性水肿等。

2.损伤性　颈椎骨折脱位后，移位的骨质与新生骨，可造成椎管狭窄。

3.医源性　由于医生进行各种治疗后引起的局部椎管狭窄。

4.脊椎滑脱　先天或后天所致的椎间盘退变或后纵韧带骨化等。

5.混合性颈椎椎管狭窄症　上述先天和后天两种因素并存，临床上较常见。

三、治疗

1.非手术治疗　少数病人经非手术治疗后，症状能缓解。

2.手术治疗　多数病人需要进行椎管减压术，前路手术或者后路手术，并注意颈椎术后稳定性。

四、临床路径

1.仔细询问病史；

2.根据临床表现进行体格检查，注意有无相应神经症状；

3.全面的辅助检查能够帮助准确诊断并分型；

4.根据症状进行相关保守治疗或手术治疗，减压要充分；

5.注意随访，术后必要时支具保护。

第三节　颈椎后纵韧带骨化

后纵韧带骨化(OPLL)的发病率为1.7%～2%，其病因至今不明。OPLL的病理改变主要是后纵韧带发生骨化和增厚，与硬脊膜粘连，导致椎管逐渐狭窄、容积变小，产生椎管内慢性占位病变的效应，使脊髓受到不同程度的压迫和损伤。

一、诊断

1.本病好发于中年，男性多于女性。

2.早期症状不明显，病情逐渐发展可导致椎管狭窄，压迫脊髓(血管)则出现四肢感觉、运动和自主神经症状，主要表现为双手酸麻胀痛，手指活动不灵，进而出现双上肢和双下肢乏力，手和前臀肌肉萎缩，四肢腱反射亢进，髌阵挛、踝阵挛阳性，病理反射阳性等体征；严重者双手不能持物，四肢痉挛性瘫痪，卧床不起，并伴有排尿功能障碍。

3.影像学检查OPLL主要依据颈椎侧位片或侧位断层片确诊；如椎体后缘有纵行骨化阴影即可确诊。

4.根据X线侧位片和(或)CT矢状位重建片所提示的后纵韧带骨化不同的形式，将其划分为四种类型：连续型、间断型、混合型、孤立型

二、鉴别诊断

OPLL感觉障碍可呈传导束型、神经根型或节段型；部分患者可无感觉障碍，其临床表现可酷似运动神经元疾病，值得警惕。因颈椎病亦可产生上述症状和体征，因此仅根据临床表现很难鉴别颈椎病与OPLL。在诊断中要注意OPLL与关节面骨赘形成的鉴别。

三、治疗

1.OPLL无临床症状者，一般不需治疗；有轻微症状而无脊髓受压者，可给予药物对症治疗。

2.病情严重者应行手术。手术治疗的目的是解除脊髓受压。手术方式包括前路和后路两种减压方式。前路减压术、椎板切除减压术、椎管扩大术。

3.鉴于OPLL患者均伴有颈椎病，故前路减压和后路减压的适应证都是相对的，必须依据患者的实际情况具体分析、作出判断，如前路减压手术效果不佳或术后症状逐渐加重，则应考虑再行后路减压；反之亦然，即所谓前路一后路联合应用。

四、临床路径

1.仔细询问病史；

2.根据临床表现进行体格检查，注意有无相应神经症状；

3.全面的辅助检查能够帮助准确诊断并分型；

4.根据症状进行相关保守治疗或手术治疗；

5.注意随访，术后必要时支具保护。

第四节　腰椎间盘突出症

早在1764年Contugno曾描述过腰椎间盘脱出症的综合症状。目前本症已被国内外学者所公认，并认为本症与95%的坐骨神经痛和50%的腰腿痛有着密切的关系，并可引起继发性腰椎管狭窄。

青春期后人体各种组织即出现退行性变，其中椎间盘的变化发生较早，主要变化是髓核脱水，脱水后椎间盘失去其正常的弹性和张力，在此基础上由于较重的外伤或多次反复的不明显损伤，造成纤维环软弱或破裂，髓核即由该处突出。

髓核多从一侧(少数可同时在两侧)的侧后方突入椎管，压迫神经根而产生神经根受损伤征象；也可由中央向后突出，压迫马尾神经，造成大小便障碍。如纤维环完全破裂，破碎的髓核组织进入椎管，可造成广泛的马尾神经损害。由于下腰部负重大，活动多，故突出多发生于腰4～5与腰5、骶1间隙。

一、临床表现

1.腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可二者同时发生；大多有外伤史，也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点：

(1)放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰3～4间隙突出，因腰4神经根受压迫，产生向大腿前方的放射痛。

(2)一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。

(3)活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。

2.脊柱侧凸畸形　主要在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯。

3.脊柱活动受限　髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。

4.腰部压痛伴放射痛　椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。

5.直腿抬高试验阳性　由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。

6.神经系统检查　腰3～4突出(腰4神经根受压)时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。腰4～5突出(腰5神经根受压)时，小腿前外侧足背感觉减退，波及第2趾肌力常有减退。腰5骶1间突出(骶1神经根受压)时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。如突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区常较广泛，可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状，但一侧较重；应注意检查鞍区感觉，常有一侧减退，有时两侧减退，常有小便失控，大便秘结，性功能障碍，甚至两下肢部分或大部瘫痪。

二、辅助检查

需拍腰骶椎的正、侧位片，必要时加照左右斜位片。常有脊柱侧弯，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生。X线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据，但可借此排除一些疾患，如腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。重症患者或不典型的病例，在诊断有困难时，可考虑做脊髓碘油造影、CT扫描和磁共振等特殊检查，以明确诊断及突出部位。上述检查无明显异常的患者并不能完全除外腰椎间盘突出。

三、诊断

大多数腰椎间盘突出症患者，根据临床症状或体征即可作出正确的诊断。主要的症状和体征是：①腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性；②在腰4～5或腰5骶1棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛；③小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失。X线片可排除其它骨性病变。

四、鉴别诊断

1.腰椎后关节紊乱　相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节，为滑膜关节，有神经分布。当后关节上、下关节突的关系不正常时，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁1.5cm处，可有向同侧臀部或大腿后的放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。对鉴别困难的病例，可在病变的小关节突附近注射2%普鲁卡因5m1，如症状消失，则可排除腰椎间盘突出症。

2.腰椎管狭窄症　间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。

3.腰椎结核　早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。

4.椎体转移瘤　疼痛加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。X线片可见椎体溶骨性破坏。

5.脊膜瘤及马尾神经瘤　为慢性进行性疾患，无间歇好转或自愈现象，常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。

五、治疗

1.非手术治疗　卧硬板床休息，辅以理疗和药物及牵引，常可缓解。

2.手术治疗

手术适应证为：①非手术治疗无效或复发，症状较重影响工作和生活者。②神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化，疑有椎间盘纤维环完全破裂，髓核碎片突出至椎管者。③中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。④合并明显的腰椎管狭窄症者。

术前准备包括X线片定位，方法是在压痛、放射痛明显处作记号，用胶布在该处固定一金属标记，拍腰椎正位X线片供术中参考。

手术一般只显露一个椎间隙，但如术前诊断为两处髓核突出或一处显露未见异常，可再显露另一间隙。合并腰椎管狭窄者，除做椎间盘髓核摘除术外，应根据椎管狭窄情况做充分的减压。因系采用椎板开窗法或椎板切除法进行手术，不影响脊柱的稳定性。术后3天下地活动，功能恢复较快，2～3个月后即可恢复轻工作。术后半年内应避免重体力劳动。

第五节　腰椎滑脱症

腰椎滑脱是指因椎体间连接异常发生的上位椎体于下位椎体表面部分或全部的滑移。简单地说腰椎滑脱是指一个椎体在另一椎体上向前或向后移位。腰椎滑脱一般为前滑脱。后滑脱好发于腰5和腰4椎体，约占95%，其中腰5椎体发生率为82%～90%，其它腰椎少见。一些外伤或退行性滑脱可多节段同时发生，甚至出现后滑脱。

一、病因

腰椎滑脱主要是由于椎体间骨性连接异常而引发的。椎体间骨性连接异常主要有5种情况。①先天发育不良：由于骶骨上部或腰5椎弓缺损，从而缺乏足够的力量阻止椎体前移的倾向，使其向前滑脱。有遗传性，有报告父母与子女同患腰椎椎体滑脱的病例。②关节突的峡部异常引发滑脱：峡部异常可有峡部疲劳骨折、峡部急性骨折及峡部的延长。③退行性变：由于长时间腰椎不稳或应力增加使相应小关节发生磨损。退行性改变，使之呈现特殊形态，关节突变得水平而逐渐发生滑脱。多见于50岁以后，女性发病率高于男性3倍。多见于腰4，其次为腰5。④创伤性：创伤引起椎弓、小关节峡部等骨折，由于椎体前后结构的连续性破坏，发生滑脱。⑤病理性骨折：由于全身局部病变累及椎峡部上下关节突，使椎体稳定性丧失发生椎体滑脱。

除先天性滑脱外，目前多数学者认为腰椎滑脱主要是由于外伤和劳损引起。先天性滑脱占33%，峡部裂引发滑脱占15%，最多见的是退行性滑脱。

二、临床表现

大多数腰椎滑脱没有症状。患者的症状和体征与滑脱类型、腰椎稳定情况，滑脱程度、年龄、性别等因素有关。通行性滑脱多见于50岁以后发病，随年龄增长，发病率增加，患者可有腰骶部疼痛，酸胀感可向大腿后方或整个大腿放散。腰椎稳定性较差时疼痛有如下特点：休息时意识到疼痛和下肢僵硬感，活动后可稍缓解，长时间站立，蹲起活动后疼痛加重，再休息后又缓解。伴椎管狭窄时可有下肢疼痛，各种运动感觉障碍，肌肉僵硬，皮肤刺痛、麻木等。有时出现间歇性跛行。伴椎间盘突出时，神经牵引征阳性。峡部崩裂性滑脱多见于50岁以下可有腰背痛和下肢痛，腰部过伸时可加重或诱发疼痛。合并椎间盘突出时可出现根性痛。体征可表现为腰椎前凸增大，病椎处棘突压痛等。

X线片对腰椎骨滑脱的诊断和治疗方案的制定十分重要。采用侧位，左右斜位及动力性X线片是必要的。侧位片可了解是否有滑脱的程度，斜位片清晰显示峡部病变，动力性拍片即腰部过伸屈位拍片可判断出腰椎不稳定的程度。断层拍片、CT对峡部病变的诊断率较高，CT可明确有无椎管狭窄、椎间盘突出症并发症。椎管造影及磁共振等检查可根据需要选用。

三、诊断

1.长期反复下腰痛，站立或弯腰时疼痛加重，卧床减轻，部分病人出现坐骨神经痛，少数严重者有下肢肌力减弱，肌萎缩，痛觉减退，二便失禁等。

2.腰部后伸活动受限，腰椎前增大，患椎棘突压痛。

3.根据上述症状体征，怀疑为本病时，拍腰椎侧、斜位X线片，可明确诊断，有的需做CT及MRI检查，来明确是否合并椎管狭窄及椎间盘突出症等并发症。

四、治疗

1.非手术治疗　对大多数患者有效，非手术治疗包括卧床休息，避免参加腰部负重，扭转、弯腰用力等活动，腰部理疗、腰部支具、围腰保护及加强腰背肌锻炼，局部封闭，服用相关药物。

2.手术治疗　对保守治疗无效、严重滑脱、X线片证实滑脱进展及伴发持续性神经根压迫症及椎管狭窄者可手术治疗。

手术方式大致分二类：其一是经后方入路，用特定的器械将滑脱椎体复位、固定，同时行脊髓、神经根减压，横突间植骨融合。其二是经前路行椎间盘切除、椎体间植骨融合术。

第六节　腰椎管狭窄症

1803年Porta最先注意到椎管管径缩小是椎内神经受压的一个原因。1910年Sumita首先记载了软骨发育不全者的腰椎管狭窄症，其后Donath和Vogl相继描写了本症。

一、病因

发育性脊椎狭窄又称原发性椎管狭窄，这种椎管狭窄，系由先天性发育异常所致。故椎管的前后径和左右径都一致性狭窄。椎管容量较小，所以任何诱因都可使椎管进一步狭窄，引起脊髓、马尾或神经根的刺激或压迫症状。如横管横断呈三叶形常可使侧隐窝狭窄。退变型椎管狭窄，又称继发性椎管狭窄，主要是由于脊椎发生退行性病变所引起。因脊椎有退行性病变，椎间盘萎缩吸收，椎间隙变窄，环状韧带松弛，脊椎可发生假性滑脱或增生。更由于脊椎松弛，椎板及黄韧带可由异常刺激而增厚(如椎板厚度超过5mm，黄韧带厚度超过4mm，即为不正常)，硬膜外脂肪可变性、纤维化，使硬脊膜受压，引起一系列马尾及神经压迫或刺激症状。脊椎滑脱性狭窄，如病人有脊椎崩裂症或腰椎峡部不连，常可发生脊椎滑脱。当有脊椎滑脱时，因上下椎管前后移位，可使椎管进一步变窄。更由于脊椎滑脱，可促进退行性变，峡部纤维性软骨增生，更加重椎管狭窄，压迫马尾或侧隐窝内神经根，引起椎管狭窄症。医源性椎管狭窄，由于各种手术治疗的刺激，尤其是施行脊椎融合植骨术后，常可引起棘间韧带和黄韧带肥厚或植骨部全部椎板增厚，结果使椎管变窄压迫马尾或神经根，引起椎管狭窄症。外伤性椎管狭窄，当脊椎受到外伤时，尤其是当外伤较重引起脊柱骨折或脱位时常引起椎管狭窄，压迫或刺激马尾或神经根，引起椎管狭窄症。其它骨病所致之椎管狭窄症，如畸形性骨症和氟骨症等，均可因椎体、椎板和软组织增厚而使椎管内容减小，压迫或刺激神经根引起椎管狭窄症。

二、临床表现

本症好发于40～50岁之男性，尤其是腰椎4～5和腰5骶1最多见。其主要症状是腰腿痛，常发生一侧或两侧根性放射性神经痛。严重者可引起两下肢无力，括约肌松弛、二便障碍或轻瘫。椎管狭窄症的另一主要症状是间歇性跛行。多数患者当站立或行走时，腰腿痛症状加重，行走较短距离，即感到下肢疼痛、麻木无力，越走越重。略蹲或稍坐后腰腿痛症状缓解。引起间隙性跛行的原因，以神经根缺血学说为主。

椎管径线的测量：1975～1977年Verbiest根据椎管中央矢状径(m-s径)和椎管横径的测量将椎管狭窄分为三型：①绝对型　即椎管的中央矢状径小于或等于10mm者，为绝对型椎管狭窄(m-s≤10mm)。②相对型　即椎管的中央矢状径小于或等于10～12mm者(m-s为10～12mm)较多。③混合型　横径：即椎弓根最大距离，平均值为23mm。其正常值下限为13mm(X线片为15mm)。中央矢状径(m-s径)小于11.5mm可确定为病理现象。如腰椎管的头侧或尾侧的中央矢状径比值大于l则为异常现象(头尾正常时m-s径之比值小于1)。

腰椎管狭窄按解剖学分类，可区别椎管狭窄的部位，特别适用于指导手术减压。从解剖上可将每一椎体平面分为冠状面三层和矢状面三列。冠状面从上向下的三层为：椎弓根平面、中间平面(椎间孔平面)和椎间盘平面。椎弓根平面：为椎弓根的上下界；椎间孔平面：从椎弓根下界开始向下至椎体外沿；椎间盘平面：从椎体下沿开始至下一椎弓根的上界。矢状面从中向侧方的三列为：中央区、侧隐窝区和椎弓根区。中央区：为无受压的硬膜囊外缘之间的区域；侧隐窝区：为硬膜囊，外缘和椎弓根内缘之间的区域；椎弓根区：为椎弓根内外侧缘之间的区域。

三、辅助检查

正位X线片常显示腰椎轻度侧弯，关节突间关节间距离变小，有退行性改变。侧位X线片显示椎管中央矢状径常小，小于15mm就说明有狭窄的可能。必要时可进行腰椎穿刺，奎肯试验，脑脊液化验及脊髓造影。脊髓造影是诊断本症的可靠方法。正位片可清楚显示硬脊膜腔的大小，如出现有条纹状或须根状阴影，表示马尾神经根有受压现象，如造影柱呈节段性狭窄或中断，表示为多发性或全梗阻。CT、MRI检查：鞘膜囊和骨性椎二者大小比例改变，鞘膜囊和神经根受压，硬膜外脂肪消失或减少，关节突肥大使侧隐窝和椎管变窄、三叶状椎管，弓间韧带、后纵韧带肥厚。

实验室检查：脑脊液蛋白可有不同程度增高。

四、诊断

根据详细病史、临床症状和体征、X线片及脊髓造影等不难诊断，但需与腰椎间盘突出症与血栓闭塞性脉管炎等鉴别。

五、治疗

对不典型的病例首先应采用非手术疗法，如卧床休息、牵引、按摩、理疗及药物治疗等。同时应避免着凉与过劳，以促进神经刺激之症状恢复。经非手术疗法治疗无效的典型病例，应考虑手术治疗。

手术传统的方法通常采用全椎板切除、减压，彻底解除椎体后部(椎管前部)和侧隐窝的增生骨质，以便彻底解除马尾及神经根的一切压迫。近年来的研究发现椎管狭窄主要位于盘黄间隙，因而多采用有限减压。

第七节　腰椎不稳定

退行性腰椎不稳定症是指在腰椎退行性变的病理过程中出现在正常载负下退变椎节的异常移位，使脊髓、神经根受到刺激或损伤，出现功能性疼痛和坐骨神经症状。临床上表现为患者站立或行走时出现腰痛或下肢症状；平卧消失或明显减轻，腰椎过伸、屈位摄片和测量是诊断的客观手段及依据。

将脊柱不稳(由退变性椎间盘疾病引起)定义为没有新损伤但有临床症状的状态。

目前关于腰椎不稳定的诊断标准争议较多，我们采用以下标准：在动力位腰椎侧位像上，相邻椎体上、下终板夹角变化超过11°，或椎体水平位移大于4mm。

在脊柱不稳定中最主要的问题是确定病人症状的减轻、加重或显著的腰背疼痛与影像学上不稳定之间的关系。其它如伴随产生的椎管狭窄、椎间盘突出和其它生理问题只是评定脊柱不稳的并发症因素。对于由退变性椎间盘疾病引起的临床上明显的腰椎不稳，现行的手术决定应该在充分考虑所有的因素和小心衡量危险性后根据每一个病人的具体情况而定。退变性腰椎不稳需要通过融合术来防止不稳节段畸形的进一步发展；减少不稳节段的活动；减轻或去除该节段引起的痛症。

一、椎间盘切除和融合

Mixter和Barr首先提出了在切除椎间盘的同时有必要对腰椎施行融合的观点。在他们提出此观点的20年后，此方法已广被运用。但由Frymoyer等提出的更多最新的资料显示，将单独只施行椎间盘切除术与将椎间盘切除和腰椎融合结合起来的两种方法进行比较发现，额外增加的脊柱融合术在治疗简单的椎间盘突出症上几乎没有什么优势。这些研究还显示，脊柱融合导致了并发症的增加和康复时间的延长，坐骨神经痛引起的椎间盘切除是椎体融合的独立指征。

二、腰椎间融合

前路腰椎间融合(ALIF)和后路腰椎间融合(PLIF)已是明确用于治疗腰椎间盘疾病的手术方法。腰椎间融合能提供最强的生物力学稳定性，并且消除了源于椎间盘节段的疼痛。但却会牵涉到更严重的问题，如潜在的危险性切开、植骨突出和假关节。

大多数这类融合都包括了许多抢救的过程和复杂的生理条件，因而要直接与主要的椎间盘手术相比就有困难。常规应用这类手术于伴有坐骨神经痛的腰椎间盘突出症的做法尚未获得证实。

在诸多腰椎融合术中以后路腰椎体间融合笼植骨术(PLIF-Cage)最为合适。其优点表现在：①融合笼位于椎体间隙，在解决包括屈伸、侧方及旋转不稳的同时重建前柱完整性。②椎体间融合笼在上下椎体的压力下可得到理想的融合效果，并能保持椎间隙的高度。③椎体间融合需要的植骨量小，无需取髂骨，避免供骨区并发症的发生。④经后路椎体间的融合笼植骨技术能在解除马尾神经受压同时稳定椎节。

第八节　脊柱后凸畸形

正常人的胸段脊柱有生理性后凸，后凸角为20°～40°，后凸顶点位于T7～8处，由于各种原因造成脊柱后凸角度大于50°时，称为脊柱后凸或驼背畸形。

一、脊柱后凸的常见原因

姿势性、肌肉无力及腰前凸畸形代偿造成的非固定性后凸畸形多可通过对相关因素的控制而缓解。青年性驼背或强直性脊柱炎、脊柱结核及创伤等常导致脊柱固定性后凸畸形，多需及时治疗，否则可发生严重畸形。

1.青年性驼背(Scheuermann病)此病原因不太清楚，现在多认为是骨骺发育过程中的一种疾病，称为脊椎骨软骨病，全身各部骨骼均可发生，脊柱为好发部位之一，常累及下胸椎数个椎体，使成楔状改变，最常见于12～18岁青少年。

(1)临床表现：疼痛并不严重，常为隐痛。主要症状为驼背伴脊柱强直。驼背畸形进行性发展至20岁之后逐渐稳定。颈常屈曲、肩下垂、胸廓狭窄而扁、肩胛骨突出。

X线表现：①椎体上、下前方边缘有不规则的凹痕，环形骨骺相应部位的形态与大小不均匀并与椎体分离：②多个椎体前方呈楔形变，伴Schmorl结节；③椎间隙轻度狭窄；④胸椎或胸腰段后突畸形超过正常的25°～40°；⑤成年后在椎体前缘早期出现骨关节炎性骨刺。

(2)诊断：青少年、驼背畸形40°以上，至少有1个椎体前缘的楔形变大于5°，连续影响3～5个椎体。

(3)鉴别诊断：①脊柱结核：患者多有全身结核中毒症状，椎体边缘模糊、椎间隙狭窄并常有椎旁脓肿。②姿势性驼背：这种驼背非固定性，很容易被动或自动纠正，X线片上没有椎体的楔形变等变化。

2.强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)性后凸畸形

(1)临床表现：AS为慢性进行性脊椎关节病，主要侵犯中轴骨，其特征表现为脊椎韧带附着处发生骨化，最终导致脊椎的强直、僵硬和畸形，过去混同在类风湿关节炎范围内，自20世纪70年代检出血清组织相容性抗原HLA-B27后，强直性脊柱炎已脱离类风湿性关节炎的范畴，成为一种独立疾病，其患者类风湿因子95%为阴性，故又名血清阴性脊柱关节病。

早期患者表现为臀部或膝髋部关节慢性非对称性不适疼痛，关节发硬，早期疼痛可沿坐骨神经分布放散，服用止痛药可缓解，绝大多数患者先累及骶髂关节，约半年到1年后，出现腰椎疼痛，逐渐感弯腰困难，行走不灵便且易疲劳，病变继续向胸部及颈部发展，胸廓活动受限，严重者只能靠腹式呼吸，最终出现强直性驼背，不能立直平视，回头时需整个身躯连轴转动，此时疼痛消失，患者可能出现严重的残疾，生活不能自理，卧床不起。

(2)诊断：早期诊断困难，下腰部、臀部疼痛，脊柱活动性疼痛伴受限为主要特征，继而出现胸椎后凸，胸部扩展缩小≤2.5cm。

X线检查有重要意义，双侧骶髂关节经历增宽-侵蚀-硬化及强直改变，脊柱呈竹节样骨化改变，实验室检查有轻度贫血，白细胞轻度升高，90%患者红细胞沉降率增高，类风湿因子95%为阴性，90%患者HLA-B27阳性。

目前临床上诊断主要根据1984年修订的纽约标准。其内容如下：临床标准：①腰痛、晨僵3个月以上，活动后改善，休息无改善；②腰椎额状面和矢状面活动受限；③胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。放射学标准：骶髂关节炎，双侧≥2级或单侧3～4级。诊断：肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和1项(及以上)临床标准者。可能强直性脊柱炎：符合3项临床标准，或符合放射学标准而不伴任何临床标准者。

(3)鉴别诊断：①老年性腰椎肥大性(增生性)脊柱炎：表现为腰部僵硬及酸胀感，晨起腰痛明显，活动后减轻，活动多或负重后又复疼痛，休息后减轻，与AS的早期症状类似，但本病多见于中老年，90%以上发生于60岁以上的老年人，X线表现为典型的腰椎退行性变征象如腰椎不稳、椎间隙狭窄及骨赘增生。②类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)RA与AS为两个独立的疾病，其鉴别要点：a.AS在男性多发，而RA以女性多见；b.AS均有骶髂关节的累及，RA则无；c.AS为脊柱自下而上地受累，RA一般只累及颈椎。

3.创伤性后凸畸形　多因脊柱骨折复位或固定不良引起，见于胸腰段的骨折脱位。由于正常生理曲度的改变，常遗留腰背痛。若有椎体后缘骨片突入椎管则可同时有脊髓的受压，临床表现为脊髓神经功能损害的现象；下肢运动和感觉功能不同程度受损。

4.脊柱结核性后凸畸形　脊柱成角后凸畸形，是脊柱结核的典型体征。与后凸相比，侧弯多不严重，无需特殊处理。产生脊柱后凸有以下几种原因；①结核病灶易侵犯椎体，而少侵犯椎弓，椎体前部破坏，椎间隙消失，局部脊柱呈楔形；②儿童的椎体第二骨化中心(骺环)被破坏，椎体的纵向生长受挫；③后凸畸形发生后，躯干的重心前移，病椎前缘负荷异常增加，加重成角后凸畸形。后凸局部的椎体边缘、椎间盘及坏死组织向椎管内突出，压迫脊髓及神经，病程早期即可发生神经功能障碍，甚至截瘫；经保守或单纯病灶清除术治愈的病例，由于后凸畸形未能矫正，椎管局部狭窄且呈陡转曲度，日久会因摩擦而致脊髓变性，产生迟发性瘫痪，是常见且较难处理的晚期并发症。

早期病灶清除术，如有椎体破坏，同时在椎体间植骨融合，是预防脊柱结核后凸最有效、积极的方法。病灶稳定而已形成后凸畸形者，为预防迟发性瘫痪，可做病灶外后路融合或前路植骨融合。

5.先天性脊柱后凸畸形　椎体骨骺中心发育障碍可造成先天性脊柱后凸畸形，按其形成原因可分为分节障碍、椎体成分发育障碍和混合型三种。

二、治疗

1.保守治疗

(1)理疗及医疗体育：理疗是应用力、电、光、声、磁、热等物理因子治疗疾病的方法，在脊柱后凸的治疗中有一定地位，但值得注意的是所有物理因子既可治病也可致病，因此应视病情、机体功能状况掌握剂量和方法并指导患者进行适当功能锻炼，睡硬板床，用低枕，避免长期弯腰工作，避免脊柱负重或创伤。

医疗体育可维持脊柱生理曲度，防止畸形；保持良好的胸廓活动度，避免影响呼吸功能，防止或减轻肌肉萎缩、骨质疏松等。

(2)药物治疗：药物治疗可有效地控制病人的症状，消除炎症，缓解病情，使病人能更好地进行运动锻炼。对脊柱结核则应进行正规的抗结核治疗。

(3)支具治疗：对非固定性后凸畸形及轻度的固定性后凸畸形，支具治疗有一定的作用，其可预防脊柱后凸畸形的进一步发展。

2.手术治疗　轻度的后凸畸形通过单纯的后路植骨融合可预防和控制畸形的进展。重度的脊柱后凸主要是脊柱楔形截骨术，通过楔形截骨达到矫形目的，手术本身并非病因治疗，所以术前必须对原发病加以治疗，待病情稳定、畸形固定后，再行手术治疗。

(1)手术矫正后凸畸形：手术的目的：①使患者直立，双目可平视前方；②解除胸腹腔压迫，改善呼吸、循环及消化系统的功能；③纠正患者的外观，解除患者的心理压力，提高其生活质量。

手术适应证：脊柱后凸大于55°，年龄最好在50岁以下，对个别身体健康、体质较好者年龄可放宽至60岁，肺活量最好在1200～2000cm3以上。心肺肝肾功能正常，能够耐受手术。

手术对机体创伤较大，适应证要严格掌握。AS及脊柱结核病人往往全身状态不佳，多有贫血、心肺功能不良，要充分做好术前准备。术前适量输血，调整心肺功能，以保证手术顺利进行。手术治疗的目的是矫正畸形，而不是阻止其病程发展，因此手术最好在病变停止活动后进行，对于病情处于活动期患者，应先行对症治疗，血沉降至30mm／h以下时再考虑手术。

手术时需根据脊柱后凸的严重程度选择、设计截骨平面及截骨椎体的数量，既往都主张不论畸形位于何处，截骨平面最好位于L2以下，因为此处椎管宽大，且椎管内为马尾神经，不易出现脊髓及神经的损伤；再者，由于胸肋关节僵硬，胸段的截骨，受到胸廓的限制，畸形难以矫正。在L2、L3处的代偿性截骨，可使病人获得直立。目前一般认为上胸段的畸形，以腰段的代偿性截骨来改善外形较好。畸形主要位于胸腰段、腰段者，应在弧顶截骨。弧顶截骨可直接矫正驼背畸形，术后体态恢复正常。而代偿性截骨，术后病人虽可直立，但仍存有驼背。至于椎体的截骨段数，有学者主张多段截骨，认为其应力分散，不易发生大血管的撕裂，安全、矫正效果好。通常一处楔形截骨可矫正后凸约30°左右，后凸60°以下者，可做一处截骨；60°～80°者，可做二处截骨；80°以上者可作三处截骨，但多段截骨费时，术中出血多，危险性大，矫形效果也多主要集中于一处，因而目前多数学者仍选择一处截骨的方法。对于后凸畸形严重患者(如后凸角度大于80°)，为了确保手术的安全性，避免创伤过大，一些学者认为应通过两次手术来完成矫正过程。对于颈椎同时存在后凸强直的驼背畸形者，腰部截骨时应仔细计划其矫正量，保证矫正术后患者能看到脚下3米左右范围，否则走路时由于不能低头看路，容易绊倒；而且应保证坐下后能看到座位前桌面上的东西，可进行读书写字和正常进食。

手术的麻醉方法有局麻和全麻两种，局麻的优点是术中患者清醒，可随时了解脊髓、马尾神经根的功能状况及胸腹腔脏器、血管的受损情况，但俯卧位下长时间手术，如发生意外，抢救困难，一些学者主张局麻仅用于腰段手术。我们认为在全麻下手术更为安全，患者术中无疼痛和恐惧感，并能保持呼吸道通畅，充分给氧，颈部前屈强直、插管困难者，可用纤维喉镜引导插管，无条件的单位可行气管切开插管。术中为及时了解脊髓神经的功能状况，术中的唤醒试验非常重要，对于有条件的单位，可采用术中脊髓诱发电位监护，从而使手术过程更为安全。

矫正后凸截骨的方法有脊柱后柱截骨法(图5-7-1)、脊柱后柱及中柱截骨法(图5-7-2)、脊柱后柱截骨中柱掏空法(图5-7-3)以及椎体去松质骨截骨法(图5-7-4)，椎弓、椎体楔行截骨术矫正效果确实，可避免腹主动脉断裂等副损伤，具体采用何种截骨方法应根据术者的经验及技术条件选用，目前常用Harrington加压棍、Dick、CD及其它的节段内固定系统加压固定以促进后凸的矫正和防止矫正的丢失，手术应尽量恢复身体的轴线。对于后凸畸形未能完全矫正的患者，由于身体明显前倾，超出侧方中轴线，使棘突后缘存在牵张力，在重力作用下，矫正截面间会出现分离，若没有坚强可靠的内固定，畸形可迅速加重。近年来经椎弓根内固定技术的应用，可通过椎体三柱达到对脊柱的三维固定，既可防止截骨平面张开，又可防止截骨平面的滑脱与旋转，是较为确实的固定方法，对提高脊柱截骨的疗效具有重要的帮助，但部分骨质疏松患者，椎弓根内固定的牢固性仍存在问题。

图5-7-1　脊柱后柱截骨法示意图

图5-7-2　脊柱后中柱截骨法示意图

图5-7-3　脊柱后柱截骨中柱掏空法示意图

图5-7-4　椎体去松质骨截骨法示意图

术后应注意围手术期的护理，患者术后应多取平卧位，过多的侧卧及身体的屈曲不利于截骨平面的骨性愈合，应定时按摩骶尾部，预防褥疮的发生。并嘱病人及家属密切配合治疗，必要时给予非甾体类消炎镇痛药，以缓解平卧时脊柱的疼痛和不适。为保证内外固定的可靠性，预防截骨矫正术后矫正度的丢失，传统的方法为术后石膏背心固定，石膏固定的时间不少于6个月，在拆除石膏后，改用支具固定，直至病情稳定。近年来随着坚强内固定的应用，已基本废弃了石膏背心，但术后仍然需要穿戴支具保护直至截骨部位愈合为止，截骨愈合后患者要坚持挺胸行走，否则远期可能出现后凸畸形的再发。

脊柱后凸畸形并髋关节强直病人手术顺序的选择十分重要，如果仅行脊柱后凸截骨矫正，不仅难以恢复人体的生物力线，而且矫正的脊柱后凸也易发生矫正度丢失。因此应同时矫正脊柱后凸畸形和髋关节强直。手术的顺序应先矫正髋关节强直，再矫正脊柱后凸畸形方才比较符合生物力学原理。但对于髋关节强直于功能位或强直于屈曲位不重的患者(小于40°)，若两次手术间隔时间不长，先行髋关节矫正或先行脊柱后凸矫正，临床效果无明显差别。对于髋关节强直于屈曲位较重患者，先行脊柱后凸矫正有利于心肺功能的改善，提高机体对全髋关节置换手术的承受性，而且由于脊柱后凸矫正后身体轴线得以大部恢复，扩大了全髋置换的术野，有利于手术操作。全髋关节置换术与脊柱后凸矫正术的间隔期限目前尚无统一标准，一般应间隔3个月以上。髋关节强直若为双侧，则选病变严重或患者感到行动最不方便的一侧，先作髋关节置换手术。单侧髋关节强直，屈曲程度较轻(小于20°)的患者，由于对人体生理功能影响较小，可单行脊柱后凸矫正。

(2)颈椎屈曲畸形的矫治：颈椎强直性后凸较为少见。患者颈椎屈曲畸形，病人不能平视，一般可通过腰椎的代偿性截骨而达到满意的矫正。但当下颌紧贴胸骨、张口困难，影响患者进食时，应考虑行颈椎截骨以抬起下颌，达到张口进食、直视前方的目的，并防止寰椎及其它颈椎脱位，解除气管及食管的扭曲，纠正发音困难，缓解脊髓和神经根牵拉所引起的症状。颈椎截骨的危险性大，一旦出现脊髓损伤，将会发生四肢瘫，对颈椎的截骨应谨慎进行。大多数学者建议取患者坐位手术，截骨部位选在C7T1之间，因此处间隙较大，椎管相对较宽，第8对颈神经的活动度较大，即使出现损伤，对手功能的影响最小。术中应注意颈7椎体的前方有椎动脉上行，在颈6水平进入椎管，截骨过程中应防止损伤。

第九节　脊柱侧凸

脊柱侧凸是指脊柱的一个或数个节段向侧方弯曲脊柱畸形。脊柱侧凸可以是结构性的，也可以是非结构性的。非结构性侧凸包括由姿势不正、癔症、神经根刺激等引起的脊柱侧凸，如髓核突出或肿瘤刺激神经根引起的侧凸。还有双下肢不等长、髋关节挛缩以及某些炎症引起的侧凸。病因清除后，脊柱侧凸即能自行矫正。临床上常见的结构性脊柱侧凸有如下几种：

1.特发性脊柱侧凸；

2.先天性脊柱侧凸；

3.神经肌肉型脊柱侧凸；

4.神经纤维瘤病合并脊柱侧凸；

5.间充质病变合并脊柱侧凸；

6.骨软骨营养不良合并脊柱侧凸；

7.代谢性障碍合并脊柱侧凸；

8.脊柱外组织挛缩导致脊柱侧凸；

9.其它原因造成的脊柱侧凸。

一、诊断

早期诊断，以使患者得到早期治疗非常重要。

1.病史　详细询问与脊柱畸形有关的一切情况，如患者的健康状况、年龄及性成熟等。还需注意既往史、手术史和外伤史。脊柱畸形的幼儿应了解其母亲妊娠期的健康状况，妊娠前3个月内有无服药史，怀孕分娩过程中有无并发症等。家族史应注意其它人员脊柱畸形的情况。神经肌肉型的脊柱侧凸，家族史尤为重要。

2.体检　注意3个重要方面：畸形、病因及并发症。受检患者应充分暴露，要注意皮肤的色素病变，有无咖啡斑及皮下组织肿物，背部有无毛发及囊性物。注意乳房发育情况，胸廓是否对称，有无漏斗胸、鸡胸及肋骨隆起及手术瘢痕。检查者应从前方、侧方和背面去仔细观察。向前弯曲观察背部是否对称。然后检查者从患者背面观察腰部是否对称。同时注意两肩是否对称，还需测定两侧季肋角与胯骨间的距离，还可从颈7棘突置铅垂线，然后测量臀部裂缝至垂线的距离以表明畸形的程度。然后检查脊柱前屈、后伸及侧方弯曲的活动范围。检查各个关节的活动性，如腕及拇指的接近，手指过伸，膝肘关节的反屈等。最后应仔细进行神经系统检查，尤其是双下肢。怀疑有粘多糖病者应注意角膜。Marfan综合征者应注意上腭。病人的身高、体重、双臂间距、双下肢长度，神经系统均需完整记录在案。

3.X像检查　需要拍摄直立位全脊柱正侧位像、卧位左右弯曲及牵引像、斜位像，腰骶部畸形拍Ferguson像，有椎体明显旋转畸形需拍Stagnara像，断层像、切位像可以了解局部的细微结构变化；脊髓造影、CT和MRI均常用于先天性侧凸、神经纤维瘤性侧弯的常规检查，了解椎管内情况。阅X片的要点：端椎、顶椎、主侧弯、次侧弯。弯度测定应用Cobb法及Fergu-son法，后者很少用。并进行椎体旋转度的测定，一般选用Nash-Moe法判断。儿童成熟度也可以通过手腕部骨龄、椎体骺环发育等确定。Risser征常用于判断儿童骨骺发育情况，有助于治疗方式的选择。

4.实验室检查　在有神经症状者必要时做肌电图了解神经损伤情况；手术前应该检查肺功能、心脏功能、血气检查等。

二、分类

1.特发性脊柱侧凸　原因不明的脊柱侧凸，最常见，约占总数的75%～80%。根据其发病年龄又分婴儿型(0～3岁)、少儿型(3～10岁)及青少年型(10岁后)。

2.先天性脊柱侧凸　根据脊柱发育障碍分3种类型：①形成障碍，有半椎体和楔形椎。②分节不良，有单侧未分节形成骨桥和双侧未分节(阻滞椎)两种。③混合型。

3.神经肌肉型脊柱侧凸　按以下分类：神经源性疾病和肌源性疾病。其中，神经源性疾病包括上神经元病变(大脑瘫、脊髓小脑变性、Friedreich共济失调、Charcot-Marie-Tooth病、Roussy-Levy病、脊髓空洞症、脊髓肿瘤、脊髓外伤)和下神经元病变(脊髓灰质炎、其它病毒性脊髓炎，还有创伤、脊髓性肌萎缩、Riley-Day综合征等)；肌源性疾病包括多发性关节挛缩、肌营养不良、Duchenne肌营养不良、纤维比例失调、先天性肌张力低下、肌萎缩性肌强直病等。

4.神经纤维瘤病合并脊柱侧凸　有高度遗传性，约占总数的2%。特点是皮肤有6个以上咖啡斑，有的有局限性象皮病性神经瘤。其特点是畸形持续进展，甚至术后仍可进展；假关节发生率高，往往需要多次植骨融合，治疗困难。

5.间充质病变合并脊柱侧凸Marfan综合征及埃—当综合征均属于间充质病变。Marfan综合征的病人中，约有40%～75%的病人合并脊柱侧凸。特点是侧弯严重、常有疼痛，有肺功能障碍，临床表现为瘦长体型、细长指(趾)、漏斗胸、鸡胸、高腭弓、韧带松弛、扁平足及主动脉瓣、二尖瓣闭锁不全等。埃—当综合征特征为颈短(因为这类疾病比较少见，在治疗原发疾病的同时，可以参照特发性脊柱侧凸的诊断和治疗方法进行诊治)。

6.骨软骨营养不良合并脊柱侧凸　包括弯曲变形的侏儒症、粘多糖蓄积病、脊柱骨髓发育不良等(因为这类疾病比较少见，在治疗原发疾病的同时，可以参照特发性脊柱侧凸的诊断和治疗方法进行诊治)。

7.代谢性障碍合并脊柱侧凸　如佝偻病、成骨不全、高胱氨酸尿症等(因为这类疾病比较少见，在治疗原发疾病的同时，可以参照特发性脊柱侧凸的诊断和治疗方法进行诊治)。

8.脊柱外组织挛缩导致脊柱侧凸　如脓胸或烧伤后等(因为这类疾病比较少见，在治疗原发疾病的同时，可以参照特发性脊柱侧凸的诊断和治疗方法进行诊治)。

9.其它　①创伤，如骨折、椎板切除术后，胸廓成形术，放射治疗后引起脊柱侧凸。②脊柱滑脱、先天性腰骶关节畸形等。③风湿病、骨感染、肿瘤等(因为这类疾病比较少见，在治疗原发疾病的同时，可以参照特发性脊柱侧凸的诊断和治疗方法进行诊治)。

三、治疗

1.治疗目的与原则　脊柱侧凸的治疗目的：①矫正畸形；②获得稳定；③维持平衡；④尽可能减少融合范围。治疗方法为观察、支具和手术。

2.非手术治疗　包括理疗、体疗、表面电刺激、石膏及支具。但最主要和最可靠的方法是支具治疗。支具治疗的适应证：

(1)20°～40°之间的轻度脊柱侧凸，婴儿型和早期少儿型的特发性脊柱侧凸，偶尔40°～60°之间也可用支具，青少年型的脊柱侧凸超过40°时，不宜支具治疗。

(2)骨骼未成熟的患儿宜用支具治疗。

(3)两个结构性弯曲到50°或单个弯曲超过45°时，不宜支具治疗。

(4)合并胸前凸的脊柱侧凸，不宜支具治疗。因支具能加重前凸畸形，使胸腔前后径进一步减少。

(5)节段长的弯曲，支具治疗效果佳。

(6)40°以下柔韧性较好的腰段或胸腰段侧凸，波士顿支具效果最佳。

(7)病人及家长不合作者不宜支具治疗。

3.手术治疗　手术分两个方面：矫形和植骨融合。矫形手术包括后路矫形手术和前路手术。脊柱侧弯矫形的基本原则先考虑矢状面矫形，然后冠状面矫形，最终考虑三维矫形。手术中器械加压可以矫正后凸，产生前凸；撑开则矫正前凸，产生后凸。近年来矫形方法发展很快，但基本上分两大类：一为前路矫形，如前路松解、支撑植骨、Dwyer、Zielke、TSRH、CDH等；另一种为后路矫形，如Harrington、Luque、Galveston及CD、TSRH、Isola等。有时需要两种或两种以上手术联合使用。

手术适应证：

(1)表现为较大的弯度；

(2)支具治疗不能控制畸形发展，脊柱侧凸的度数继续增加。

(3)非手术治疗无法矫正的侧弯；

(4)先天性脊柱侧凸；

(5)神经纤维瘤病性脊柱侧凸；

(6)其它结构性后凸。

4.术中、术后严密观察病情，必要时ICU监护治疗。手术并发症主要有：

(1)术中脊髓损伤。如果有条件，手术中可进行脊髓功能的监护仪监测，可能较早发现脊髓损伤。

(2)术后早期并发症还可能有气胸、肠梗阻、胆囊炎、胰腺炎、肠系膜上动脉压迫综合征等。术后并发症还有呼吸系统、切口感染、迟发性神经损伤等。

(3)内固定物如椎板钩、椎弓根钉、固定棒螺丝及横向拉杆的脱落、松弛、移位、断裂。

(4)假关节形成，造成脊柱矫形丢失，“曲轴”现象。

(5)未融合节段术后远期出现持续性下腰疼痛和退行性变。

(6)内固定物对神经系统的损伤产生并发症。

(7)远期迟发性感染，一般发生于术后6个月～1年。

(8)长期随访发现矫正的脊柱侧凸可继续丢失5°～10°，假关节发生率以胸腰段侧凸更为常见。

5.前路手术适应证

(1)胸腰段、腰段的特发性脊柱侧凸，侧凸Cobb角在40°～60°的后凸畸形者；

(2)一些侧弯度数较大，通常大于90°且Bending相仍大于60°；

(3)年龄小于10岁，且Risser征为0或1度，髋臼“Y”型软骨未闭，为防止“曲轴”现象；

(4)某些情况如后方骺板缺如或椎体或切除术后无后方结构时，或先天性畸形、神经纤维瘤病等需要前方矫形融合时。

6.前、后路一期手术适应证　对于脊柱侧凸Cobb角大于90°(在侧方弯曲像上侧凸仍大于60°)，肺功能实验检测第1秒肺通气预测值＞50%，可以行脊柱的前、后路手术。对于年龄小于10岁、Risser征0或1级、“Y”型软骨未闭的脊柱侧凸患者，为防止“曲轴” 现象，也可行前后路一期手术。但具体病例，应根据松解病人具体情况而定。

7.二期手术指前路准备性手术和后路手术分两期进行。肺功能实验检测第1秒肺通气预测值小于50%，或估计手术时间较长，病人不能耐受时，需要分期手术。对于特别严重的脊柱侧凸则需要分期手术，一期先进行前、后路的松解，牵引7～14天后再进行前、后路的器械固定。为改善后路手术的效果和降低神经并发症，对术前侧屈位X线片上自动纠正率＜30%的患者行前路脊柱松解；对严重后凸型脊柱侧凸，则在前路松解的同时行支撑性融合；对于Risser征≤1的患者，即使脊柱很柔软，无前路松解指征，亦可先行前路椎体骨骺阻滞，以避免术后因脊柱曲轴效应而致畸形加重。在前路松解术后3周左右，再进行二期后路手术治疗。

四、临床路径

1.早期诊断，以使患者得到早期治疗非常重要。

2.注意病史采集，详细询问与脊柱畸形有关的一切情况。

3.询问病人目前的所有症状，进行仔细的体格检查。注意畸形形态、病因及并发症。

4.X线检查需要拍摄直立位全脊柱正侧位像、仰卧位左右弯曲及牵引像，根据类型选择检查斜位像、Ferguson像、Stag-nara像、断层像、切位像、脊髓造影、CT和MRI。

5.手术前应做肺功能等。

6.诊断明确后进行治疗方案讨论、设计，根据每个病员自身情况进行治疗。

7.需要手术的病人需要仔细考虑入路、融合范围、内固定，术后注意观察并发症发生情况，及时处理。

8.随访时注意角度的丢失、失平衡现象与“曲轴”现象。

附1：特发性脊柱侧凸

特发性脊柱侧凸是指原因不明的脊柱侧凸，最常见，约占总数的75%～80%。根据其发病年龄又分婴儿型(0～3岁)、少儿型(3～10岁)及青少年型(10岁后)。按照各个分型进行阐述。

一、婴儿型

婴儿型特发性脊柱侧凸是在3岁内发现的一种结构性脊柱畸形。此型占特发性脊柱侧凸患者的1%左右。该型早期诊断非常重要，早期治疗影响预后。

(一)诊断

1.病史、体检、辅助检查。

2.婴儿型特点有：

(1)男婴多见，通常侧弯凸向左侧；

(2)侧弯一般位于胸段和胸腰段；

(3)主要分为两型，进展型和缓解型，后者占85%左右。

(二)治疗

1.缓解型　婴儿型特发性脊柱侧凸需要每4个月随诊一次，少数加重者需考虑石膏或支具治疗。

2.进展型　如果Cobb角小于25°及RVAD(肋椎角差)小于20°，可以观察，每4～6个月进行一次复查。

3.如果Cobb角为25°到35°时，RVAD(肋椎角差)有助于预测是否进展。可以观察，每4～6个月进行一次复查。必要时考虑非手术治疗。

4.进展型可以应用石膏矫形固定，然后应用Milaukee支具维持矫形。必要时手术治疗。

二、少儿型

指4～10岁之间发现的脊柱侧凸畸形，占特发性脊柱侧凸的12%～21%，其病因不明。它的特点是在脊柱生长相对静止期进展。

(一)诊断

1.病史、体检、辅助检查；

2.多见于女孩，女与男的比例大约为2～4:1；

3.多为右侧胸弯和双主弯；

4.70%少儿型的弯曲进行型加重，需要给予进一步治疗。

(二)治疗

1.侧弯小于25°，观察，每4～6个月复查一次。

2.侧弯在20°～25°间，密切观察，如果进展超过5°，给予干预治疗，如支具治疗。6岁以下治疗原则同婴儿型，6岁以上同青少年侧弯。

3.侧弯大于25°，早期支具治疗。

4.非手术治疗无效者，可考虑手术治疗。

三、青少年型

该类型相对比较常见，10～16岁青少年中有2%～4%的发病率。多数侧弯度数较小，在大于20°以上侧弯中，男女比例为l：5。

(一)诊断

1.病史、体检、辅助检查等。

2.在一定情况下，该型的进展常伴有肺功能下降和后背痛。

3.胸弯如果大于100°，用力肺活量通常下降到预期值的70%～80%。

4.胸椎侧弯小于40°的已经接近于成人的患者很少进展，而大于40°的胸椎侧弯在成熟后仍会进展。

(二)治疗

1.支具治疗的适应证为：

(1)未发育成熟的患者；

(2)侧弯度数在20°～40°；

(3)缓慢进展性侧弯。

2.手术治疗的基本原则　脊柱侧凸的矫形手术较为复杂，只有综合应用各种技术方能提高手术疗效，从而减少并发症。手术目的在于控制侧凸进展、改善外观、恢复躯干平衡、降低远期并发症，从三维角度最大限度地矫正畸形，使脊柱永久性融合。

3.手术指征要明确　手术指征要综合考虑畸形程度及特点、患儿年龄和发育情况，以及侧凸进展情况。一般胸椎侧凸Cobb角大于45°、发育尚未成熟、伴进行性胸椎前凸、肺功能已受影响的患儿应手术矫正；另外大于45°的胸腰段或腰段侧凸，进行性加重、躯干失衡及严重背痛的患儿也应手术矫正。对于40°～45°的胸腰段侧凸患儿可观察或支具治疗，侧弯加重则考虑手术治疗。双弯畸形常能互相平衡不至于产生明显的外观畸形，当生长发育结束后，60°以内的双弯畸形很少进行性加重，是否手术应全面考虑。一般认为脊柱侧凸的手术指征为：

(1)支具等保守治疗无效的进行性加重的侧凸畸形；

(2)每年侧凸加重大于5°者且随访发现侧弯有明确进展者；

(3)侧凸畸形Cobb角＞50°应进行手术治疗；

(4)Moe法2°以上的胸腰段或腰椎侧凸椎体旋转畸形者；

(5)失代偿性侧凸。

4.青少年特发性脊柱侧凸手术方法较多，但均有其不同的优缺点。其中，矫形与融合的原则按照PUMCH分型的治疗原则进行，如下：

PUMCH分型融合范围的选择：

(1)后路融合的基本原则：后路固定融合的节段必须位于骶正中线上，即融合节段的远端延长至稳定椎，以维持术后的躯干平衡。通常情况下，近端融合至上端椎的上一个椎体，远端融合至稳定椎，如上述融合范围终止于矢状面上前凸或后凸的顶点，则应适当延长融合范围以跨过矢状面弯曲的顶点。对在Ben-ding像上Cobb角仍大于或等于60°者，应先行前路松解，对Risser征＜++，年龄＜10岁，“Y”字形软骨未闭合或月经初潮未至者，应先行前路骨骺阻滞术，再行后路矫形融合术，以免术后曲轴现象的发生。

(2)前路融合范围选择的基本原则：①对胸段侧弯，前路融合常需融合所有侧弯内椎体，即上端椎至下端椎，适用于后凸过少或正常胸后凸者。②对胸腰段侧弯，在冠状面X像上，如果侧弯顶点为椎间盘，则应融合其上下各两个椎体；如果顶点为椎体，则应融合其上下各一个椎体。但尚须参考Bending像，在凸侧Bending像上，第一个凹侧张开的椎间盘可不融合；如两者所选范围不一致，则应选择较长的融合范围。另外，在凹侧Ben-ding像上，所选择远端融合椎需坐落于稳定区内。③腰段侧弯，原则上融合范围为上端椎至下端椎，但所选择的远端融合椎在凹侧Bending像上与骨盆之间夹角不应超过15°，旋转应在1°以内。

(3)相应于PUMC各型的融合范围选择：PUMC工型，对Ⅰa来说，由于前路胸段矫形融合术仍存有争议，如创伤大、假关节发生率高、易产生胸后凸，以及翻修困难等，并且后路手术对此类侧弯可获得良好效果，因此，我们主张对此型侧弯行后路矫形融合胸弯至稳定椎。而对于Ib、Ic二型，由于该类侧弯后路矫形融合常需较长节段，并且后路去旋转以及矢状面重建效果不及前路，故建议行前路矫形融合，Ic融合范围通常为上端椎至下端椎，Ib型可参考Hall的原则做短节段融合。

PUMCⅡ型：Ⅱa型需融合双胸弯，近端融合不超过T2，远端融合至下胸弯稳定椎。Ⅱb1型由于腰弯代偿能力较好，可选择性融合胸弯至胸弯稳定椎。Ⅱb2则需融合两个弯曲。Ⅱc1是指胸弯柔韧性＞胸腰弯／腰弯柔韧性，通过前路单纯融合下弯，上弯可获得自动矫正。Ⅱc2由于胸弯柔韧性较Ⅱc1型胸弯柔韧性为差，胸弯代偿能力较差，需后路融合双弯。如下弯旋转度＞Ⅱ°，或Cobb角＞65°，则应先行前路矫形融合下弯，后行后路融合双弯。对于Ⅱc3型，由于其腰弯柔韧性好，可参考Ⅱb型标准，作选择性融合胸弯或融合双弯。Ⅱd1型由于胸弯代偿能力较好，可单纯前路融合下弯。而Ⅱd2型则需融合双弯，以免术后胸弯的失代偿。PUMCⅢ型：Ⅲa型可选择性融合近端两弯，Ⅲb型需融合三弯。

附2：神经肌肉型脊柱侧凸

神经肌肉型脊柱侧凸是指人体神经—肌肉传导通路的病变所导致的脊柱冠状面和矢状面上的畸形。其分为神经源性疾病和肌源性疾病。其中，神经源性疾病包括：①上神经元病变：大脑瘫、脊髓小脑变性、Friedreich共济失调、Charcot-Marie-Tooth病、Roussy-Levy病、脊髓空洞症、脊髓肿瘤、脊髓外伤。②下神经元病变：脊髓灰质炎、其它病毒性脊髓炎，还有创伤、脊髓性肌萎缩、Riley-Day综合征等。肌源性疾病包括多发性关节挛缩、肌营养不良、Duchenne肌营养不良、纤维比例失调、先天性肌张力低下、肌萎缩性肌强直等。

一、诊断

1.病史、体检、辅助检查。

2.该型总体特点是生长期发病进展快，在骨骼发育成熟后仍表现为持续性、进行性加重。侧弯通常较长，并伴有骨盆倾斜。

3.神经肌肉病变出现越早，疾病越严重，侧凸进展的可能性越大。

4.这些患者通常表现为头颈及躯干平衡的丧失。虽然病因各不相同，但是在临床特点、自然史、评价及处理等方面存在许多相同的特点和模式。疾病最终表现为肌肉的异常，表现方式为肌张力降低或增高等。

二、鉴别诊断

如何理解和分析骨盆倾斜的原因是鉴别神经肌肉型脊柱侧凸和其它类型的脊柱畸形的关键。通过髋关节运动检查骨盆倾斜变化可以得知骨盆倾斜的原因。

三、治疗

1.该型脊柱侧凸的治疗时需要注意在矢状面和冠状面上将脊柱维持于平衡位置，并应注意防止直立状态下姿势性脊柱侧凸的加重。

2.必须明确非手术治疗的目标不在于矫正脊柱畸形，而是在于脊柱生长期有效地控制脊柱生长，这种控制可以推迟手术时间，直到儿童可以接受手术为止。而且非手术治疗不是对所有患者都有效，仅适用于少数的青少年患者。

3.手术治疗是神经肌肉型脊柱侧凸的主要治疗方法。由于很多干扰因素存在，除了病史和体检，还需要了解心肺功能、泌尿系统状况、可能的进食困难、代谢性骨病、癫痫等。

附3：神经纤维瘤病性脊柱侧凸

神经纤维瘤病性脊柱侧凸是一种常染色体遗传的疾病，常常有家族史，发病率为1／5000。神经纤维瘤病分为Ⅰ型和Ⅱ型。其中，Ⅰ型主要累及周围神经系统，Ⅱ型主要累及中枢神经系统。周围神经型可引起多种骨骼系统畸形。其中脊柱的畸形最为明显。该畸形与其它脊柱畸形不同，多为椎体的营养不良所致。其治疗和预后亦不尽相同，早期诊断和正确的治疗是成功的关键。

一、诊断

1.符合以下6条中的两条以上即可诊断为神经纤维瘤病性脊柱侧凸：

(1)皮肤色素沉着(Cafe-au-lait斑)，成人皮肤色素沉着直径大于1.5cm，小儿大于0.5cm，且具有6个以上者才有诊断价值；

(2)至少两个神经纤维瘤或条索状神经纤维瘤；

(3)腋部雀斑，也可发生在颈部和会阴部；

(4)两次或两次以上虹膜的Lisch结节。Lisch结节是虹膜的错构瘤，有人认为94%的神经纤维瘤病患者有此表现；

(5)特征性的骨改变，如骨皮质变薄、伴或不伴假关节；

(6)直系亲属中有神经纤维瘤病性脊柱侧凸患者。

2.脊柱的畸形可发生在颈、胸和腰部，表现为侧凸、后凸、侧后凸和侧前凸。脊柱外畸形常合并有胫骨假关节。脊柱畸形的特征为，弯曲短而锐，仅累及6个以下椎体。严重的腰段畸形可导致骨盆倾斜。胫骨假关节多表现为弯曲型，弯曲位于中下段，髓腔增宽皮质变薄。

3.X线检查　典型的X线表现为椎体的营养不良性改变。椎体呈扇形，边缘变尖，椎体旋转严重者可造成小关节半脱位，椎管增宽，神经根孔增大，肋骨变尖呈“铅笔”征和横突呈“纺锤”样改变。脊髓造影可见硬膜囊的扩张。CT可见椎管增大变形椎体变薄。

二、治疗

1.对于神经纤维瘤性脊柱侧凸，其侧凸角度是不断加重的。几乎所有的该类患者均应早期融合以防止畸形的加重。保守疗法不能控制畸形的进展。对于后凸大于Cobb角50°者，先行牵引待弯曲小于50°时行后路矫形融合术，二期再行前路融合术。对后凸小于Cobb角50°者则可一期行矫形融合术。腰段畸形造成骨盆倾斜者，可行Galveston手术矫正骨盆倾斜，植骨融合腰骶部。

2.术后应常规行石膏或支具外固定至植骨融合。随访时如发现畸形加重或假关节形成，应立即二次手术加强植骨和修复假关节。

3.由于肿瘤具有丰富的血运，术中显露椎板时可遇到大量瘤组织，故术中出血较多且不易止血。术前应备有足够的新鲜血。

4.预后由于骨的营养不良改变，植骨不易融合。尽管进行手术和植骨，其假关节的发生率是相当高的。如果有椎体的半脱位，间盘的楔形变和外周骨的营养不良改变，均预示着术后畸形的预后不良。骨营养不良是神经纤维瘤病性脊柱侧凸预后不良的主要原因。

第十节　腰腿痛的相关疾病

一、急性腰扭伤

急性腰扭伤是腰部肌肉、筋膜、韧带等软组织因外力作用突然受到过度牵拉而引起的急性撕裂伤，常发生于搬抬重物、腰部肌肉强力收缩时。急性腰扭伤可使腰骶部肌肉的附着点、骨膜、筋膜和韧带等组织撕裂。

(一)诊断与鉴别诊断

1.患者有搬抬重物史，有的患者主诉听到清脆的响声。伤后重者疼痛剧烈，当即不能活动；轻者尚能工作，但休息后或次日疼痛加重，甚至不能起床。

2.检查时见患者腰部僵硬，腰前凸消失，可有脊柱侧弯及骶棘肌痉挛。在损伤部位可找到明显压痛点。

3.放射线检查通常没有明显异常。

4.需要与腰椎间盘突出、腰椎峡部裂、腰椎压缩性骨折等疾病鉴别。

(二)治疗

1.急性期应卧床休息。

2.压痛点明显者可用1%普鲁卡因(或加入醋酸氢化可的松1ml)做痛点封闭，并辅以物理治疗。也可局部敷贴活血、散瘀、止痛膏药。症状减轻后，逐渐开始腰背肌锻炼。

(三)临床路径

1.详细询问病史，一般有较为明确发病原因；

2.症状重，体征较轻，身体检查可有局部压痛点；

3.放射学检查可以排除相关疾病；

4.注意与腰椎间盘突出、腰椎峡部裂、腰椎压缩性骨折等　疾病鉴别；

5.对症治疗为主，不用手术，疗效较好。

二、慢性腰部劳损

经常的反复的积累性轻微损伤(劳损)，可引起肌肉附着点、骨膜、韧带等组织的充血、水肿、渗出、纤维组织增生和粘连等病理改变，刺激和压迫神经末梢导致腰痛。

(一)诊断和鉴别诊断

1.多为慢性发病，并无明确的急性外伤史；症状时轻时重，一般休息后好转，劳累后加重，不能久坐久站，须经常变换体位。

2.有些患者在棘间、髂后上棘、骶髂关节或腰骶关节、腰椎二、三横突处有程度不同的压痛，有的患者压痛范围广泛或无固定压痛点。

3.X线检查一般无异常发现。

4.注意与腰椎间盘突出、腰椎峡部裂、腰椎压缩性骨折等疾病鉴别。

(二)治疗

1.由于病程长，须使患者树立信心。

2.物理疗法可缓解症状，有局部压痛点的患者可做强的松龙封闭治疗。

3.强调坚持腰背锻炼，增强肌力，稳定脊柱。

(三)临床路径

1.详细询问病史，一般有较为明确发病原因；

2.症状时重时轻，体征不定，有时身体检查可有局部压痛点；

3.放射学检查可以排除相关疾病；

4.注意与腰椎间盘突出、腰椎峡部裂、腰椎压缩性骨折等疾病鉴别；

5.对症治疗为主，疗效较好。

三、骶髂劳损

(一)诊断与鉴别诊断

1.病因有腘绳肌紧张、先天性异常、妊娠等；

2.患部疼痛，臀部和股部外侧可有转移痛。常有肌肉痉挛。平卧不适，翻身困难。站立时弯腰疼痛、受限较明显，但坐位弯腰因腘绳肌松弛不甚疼痛。

3.挤压或分离骶髂关节时，患处疼痛。

4.“4”字试验阳性。

5.局部压痛　受累的骶髂韧带有压痛，邻近的骶棘肌附着处也常有压痛。

6.在急性病例，X线片无特殊改变。长期慢性骶髂劳损可有骨性关节炎改变，关节边缘骨质密度增加。

7.注意与强直性脊柱炎等相鉴别。

(二)治疗

1.休息，卧硬板床，适当垫厚，翻身宜轻缓。

2.急性期酌情给予止痛片。

3.局部注射醋酸氢化可的松，注射后要适当休息。

4.热疗　局部应用湿热敷、蜡疗和红外线等。

(三)临床路径

1.注意发病原因；

2.症状时重时轻，体征局限在骶髂关节处，有局部压痛点；

3.放射学检查可以排除相关疾病；长期慢性疾病可以有骨性关节炎表现；

4.注意与强直性脊柱炎等疾病鉴别；

5.对症治疗为主，疗效较好。

四、腰背肌筋膜炎

是指因寒冷、潮湿、慢性劳损而使腰背部肌筋膜及肌组织发生水肿、渗出及纤维性变，而出现的一系列临床症状。

(一)诊断和鉴别诊断

1.主要表现为腰背部弥漫性钝痛，尤以两侧腰肌及髂嵴上方更为明显。局部疼痛、发凉、皮肤麻木、肌肉痉挛和运动障碍。

2.晨起痛，日间轻，傍晚复重，长时间不活动或活动过度均可诱发疼痛，病程长，且因劳累及气候变化而发作。

3.查体时患部有明显的局限性压痛点，触摸此点可引起疼痛和放射。

4.用普鲁卡因痛点注射后疼痛消失。

5.X线检查无异常。实验室检查抗“O”或血沉正常或稍高。

6.注意与腰椎间盘突出、腰椎峡部裂、腰椎压缩性骨折等疾病鉴别。

(二)治疗

1.一般治疗　解除病因，注意保暖，局部热敷，防止受凉。急性期注意休息。

2.药物治疗　消炎镇痛药(如消炎痛、布洛芬。应严格控制使用皮质激素类药物)维生素类(维生素E及B1对原发性肌筋膜炎有一定疗效)及中药等。

3.封闭疗法、针刺疗法、理疗、按摩治疗。

4.避免诱因，预防为主。治疗彻底，防止复发。

(三)临床路径

1.注意发病原因；

2.症状时重时轻，体征局限，有时有局部压痛点；

3.放射学检查可以排除相关疾病；长期慢性疾病可以有骨性关节炎表现；

4.注意与急性腰扭伤、强直性脊柱炎等疾病鉴别；

5.对症保守治疗为主，疗效较好。

第三章　脊柱解剖与脊柱疾病的病机

第一节　脊柱的解剖

一、脊柱的局部解剖

（一）脊柱

脊柱是人体躯干的中轴，起着支持头颅和构成支持胸、腹、盆腔脏器的骨干，同时也是上、下肢的支持者，并有负重、运动、缓震和平衡身体的作用。人体的正常脊柱是由26个椎骨、23个椎间盘，31对脊神经和很多方向不一、活动范围各异的小关节及许多坚强的韧带所组成。

除第1、2颈椎和骶、尾椎外，其余椎骨的形态结构基本相似，由1个椎体、2个椎弓根、2个椎板、2个横突、2对关节突和1个棘突组成。此外，椎体的前、后部和棘突上分别有纵贯脊柱全长的韧带把每个脊柱骨牢固的连结在一起。从前面观，椎体由上而下逐渐增大，以适应生理机能的需要；但在骶骨底部，由于体重沿骨盆传至下肢，故骶部自上而下逐渐变大。侧面观，成人脊柱有四个生理性自然弯曲，即颈、胸、腰、骶曲。生理弯曲的出现，增强了脊柱的弹性和支持能力。脊柱各部椎骨关节面的方向和椎间盘的大小、厚度与该段脊柱运动方向及活动范围有关。正常脊柱可前屈90°、侧屈30°、旋转30°。脊柱运动的基础是椎间盘和后关节。这些结构的任何部分受损，均可导致临床症状与体征。

（二）椎骨间的连接

1.椎体间的连接　除第2颈椎以上（1、2颈椎之间）而第1骶椎以下起无椎间盘外（指正常成人），其余每2个椎体之间夹有一层和椎体紧密结合状和椎体一致的纤维软骨垫即椎间盘。成人的椎间盘比其所连结的椎体稍大，其厚度约等于所连接椎体厚度的三分之一左右。椎间盘是一个无血管的组织，由纤维环、髓核和软骨板组成，与椎体和前、后纵韧带紧密相连，在脊柱起着弹性垫的作用。椎间盘是由纤维环、髓核与软骨板三部分构成，前方与侧方的纤维环最厚且最坚韧，且和坚强的前纵韧带紧密附着。后方的纤维外最薄，与后纵韧带疏松相连。椎间盘突出即纤维环破裂髓核突出，由于以上解剖结构的原因，大多数病变均为纤维环后部破裂，髓核向后突出压迫周围组织和神经根，引发临床症状。

2.关节突间的连接　椎间关节，又称后关节、关节突间关节、脊柱骨突关节。由相邻两椎体的上、下关节突关节面相对应构成的关节，周围包以薄而紧的关节囊、属于微动关节。主要功能是稳定脊柱，阻止脊柱的滑脱和防止脊柱过伸。椎间关节关节面排列的方式在脊柱各段均不相同，颈椎近水平位，胸椎近冠状（前、后）位，腰椎近矢状（左、右）位。关节面排列方向决定了脊柱的活动方向和活动范围。

3.椎弓间的连接　弓间韧带（又称黄韧带），两个椎弓之间除椎间孔和正中线上的狭窄裂隙外，全部被弓间韧带封闭。横突间的连接－横突间韧带。棘突间的连接－棘间韧带。

4.脊柱的长韧带－棘上韧带、前纵韧带、后纵韧带。①棘上韧带—连接在各椎骨棘突上，保持躯干直立和限制脊柱过度前屈；②前纵韧带—附着在各脊椎椎体、椎间盘的前面和侧面，是一坚固宽阔的膜状韧带；③后纵韧带—附着于各椎体及椎间盘的后部，构成椎管的前壁。

（三）椎间孔

椎间孔是由相邻两个椎弓根的上、下切迹构成上下壁，椎体、椎间盘构成前壁，后关节及其突起构成后壁，由脊神经通过，故又称脊神经管。

（四）颈腰、骶部脊神经分布

第一颈脊神经是在寰椎后弓上方穿出，以下各颈脊神经都是在相应颈椎椎弓上方穿出，但第八颈脊神经是在第一胸椎的椎弓上方穿出。椎间盘的数序多以相应颈椎的下方为标准，或以两椎骨的数目。但受累的神经根的数字在此椎间盘的数字多一个，或取标有两椎骨数目的下位数字。

在颈部，脊神经的神经根较短，其走行近于水平方向，故对脊髓的固定作用较大。在颈部，椎间孔的前壁由椎体的一部分，椎间盘的一部分和钩椎关节组成，后壁由上关节突和下关节突组成。脊神经出椎间孔后，有交感神经的节后纤维参与，立即分为三支，一小支为脊膜支，两大支为前支和后支。第一颈脊神经和第二颈脊神经分别由枕骨寰椎间和寰枢椎间走出，与下位脊神经不同，不是由椎间孔穿出，而是由狭窄的骨骼间隙穿出。第一颈脊神经的前根较大，其后根很小成缺损。第二颈脊神经，为混合神经；其后支较前支为粗大，是颈脊神经中后支最大者。脊神经的分布，按照脊髓节段，呈节段性分布。皮肤的神经支配，虽是按节段分布，但每一皮节的带状区有相邻的上位皮节的神经纤维和下位皮节的神经纤维参加，形成相互重叠掩盖现象。

腰骶部的脊神经，从椎间孔发出后即分成前、后两支。前支与相邻诸神经的前滞联合形成腰、骶神经丛，主要构成股神经和坐骨神经，而分布于下肢；后支转向背侧，又分成内侧支和外侧支，穿过1到2或更多椎骨，分布于腰臀部的骨、关节、韧带、肌肉和皮肤。此外神经根从椎间孔出来不久，在脊神经节的远侧分出脑膜返支，穿过椎间孔和返回椎管，分布于后纵韧带、硬脊膜和椎管骨膜、硬膜处血管等部位。

（五）颈腰部肌肉及颈腰背筋膜

颈是头与躯干之间的部分；在解剖上，将颈部划分为前后两部分。在斜方肌前缘后方的部分为后部，称为项部；在斜方肌前缘前方的部分为前部，即普通所谓的颈部。在颈后部的肌肉，称为项部诸肌；在颈前部的肌肉，称为颈部诸肌。颈部肌肉的发生来源比较复杂：起源于腮弓的肌肉有下颌舌骨肌、二腹肌、茎突舌骨肌、颈阔肌，斜方肌和胸锁乳突肌；由躯干肌节腹侧部向上延伸的肌肉有肩胛舌骨肌，胸骨舌骨肌，胸骨甲状肌和甲状舌骨肌；起源于颈部肌节腹侧部的肌肉有斜角肌和椎前肌；颈后部深层的肌肉是颈部肌节的固有肌。

腰部的功能活动有5组肌肉参加，每个方向的活动都有2组肌肉参与，即协同肌的收缩与拮抗肌的松弛来完成。腰部肌肉的功能：前屈-腹直肌、髂腰肌；后伸-骶棘肌；侧屈-骶棘肌、腰大肌和腰方肌；旋转-横突棘肌（又称多裂肌）。

腰背筋膜位于背部居于浅、深肌之间，较薄，到腰部致密增厚，分深、浅两层，分别包被于骶棘肌的前、后面，形成骶棘肌之间附着于横突；浅层通过骶棘肌的背面附着于棘突；向外深、浅两层在骶棘肌外缘汇合，成为腹内斜肌和腹横肌的起始腱膜；向上附着于十二肋下缘；向下附着于髂嵴。

二、脊柱的运动

脊柱的运动是指脊柱的运动幅度和运动功能。脊柱的运动是神经和肌肉协同作用的结果。通过肌肉的发达，脊柱起动，从而达到运动的目的。与运动肌相对抗的是拮抗肌，它给起动肌以约束或控制，并因而达到协同目的。

脊柱的不同部位（颈段、胸段、腰段）有着不同的活动幅度，它还因椎间关节的关节突而有不同的活动定向。连个脊椎之间的活动是很小的，几乎没有独立行动，而常常要由几个节段联合起来行动，才能达到功能要求。躯干的胸廓结构和骨盆，对脊椎活动功能的发挥方面没有什么作用，反而限制了胸椎和腰椎的活动。只是在当骨盆倾斜到一定角度后，才增加脊椎的活动幅度。

（一）脊柱的运动的特点

脊柱各节段的活动幅度很不一致。上胸段运动节段的屈曲为40°，中段为6°，下段为12°；而腰段运动节段的屈曲活动，自上而下逐步增加度数，旋转胸段，越向下越小，至腰段只有3°，到腰骶段增至5°。脊柱的屈曲、伸展运动特点还包括在伸展运动的同时出现旋转运动。

（二）胸椎X线解剖

正位：胸椎椎体呈四方形，椎体上下面平坦，椎间隙宽度均匀，椎弓根投影于椎体阴影内两侧，呈环形致密影。棘突呈叠瓦状投影于中线上，呈水滴状致密影。椎弓根与棘突问斜方形稍致密影为椎板，两侧椎板上缘共同形成一凹面向上的弧形阴影，上关节突在此弧形两侧外上缘于椎弓根上方形成致密影。下关节突在椎板下方椎体下角处形成突出的致密影。椎体两侧水平伸出的圆钝状阴影为横突。上8个椎体两侧与两对肋骨构成关节，下4个椎体两侧仅与一对肋骨构成关节；上10个胸椎的每一个横突均与肋骨构成关节，分别称为肋椎关节与肋横突关节。

侧位：胸椎顺列稍后突，椎体呈长方形，第12胸椎略呈楔形，椎体后缘略凹。椎体附件除横突外均可显示。

（三）腰椎X线解剖

正位：腰椎椎体呈长方形，椎弓根投影于椎体阴影内两侧，呈纵向卵圆形环状致密影。椎板上缘于椎弓根上方形成的致密突起阴影为上关节突，椎板向外下方形成的致密突起阴影为下关节突。相邻椎体的上、下关节突形成椎间关节，由于椎间关节面呈矢状位，所以关节间隙表现为垂直透亮影。由椎体两侧向外水平伸出的圆钝状致密影为横突，棘突呈水滴状致密阴影。

侧位：腰椎顺列稍前突。椎体呈四方形。第5腰椎与骶骨间隙稍窄，第4椎间隙略宽，其余各椎间隙大小相等。椎间孔大而清晰，椎弓根向上方突起的致密阴影为下关节突，横突呈轴位投影于上下关节突问的椎板阴影中，椎板后方向后下延伸的斜方形略致密阴影为棘突。

（四）骶、尾椎X线解剖

骶椎共5个，从18～25岁，自下而上逐渐骨性融合形成骶骨。骶骨呈倒置的三角形，由中间部分及两侧翼部组成。中间部分可见纵行致密阴影为椎骶棘突愈合后形成的骶中嵴，两侧翼部可见4条成对横行致密线影及4对透亮的骶孔影。翼部的耳状关节面与髂骨构成骶髂关节。骶骨下端连接尾骨，18岁后尾骨由4个尾椎组成，各尾椎间由软骨连接，约40岁后才消失，除第l尾椎由椎体、尾骨角及外侧突组成外，余尾椎仅留椎体部分。

四、脊柱区断层解剖

（一）横断面解剖

寰枢关节层面：可见寰椎呈环状，分为前弓、后弓和两侧的侧块。前弓的后方有枢椎的齿状突。齿状突呈圆柱形，其前缘稍平，与前弓后面的关节面构成寰枢正中关节；齿状突后方为寰椎横韧带；两侧为翼状韧带。侧块上下方的关节面分别与枕骨和枢椎相关节，侧块外侧方的骨结构为横突。第1颈椎的横突较其他颈椎的横突长且粗，内有横突孔，孔内有椎动脉、椎静脉等通过。

颈5椎弓层面：可显示颈5完整的椎管。椎管由前方的椎体、侧方的椎弓根和后方的椎板围成，呈尖端向后的三角形。关节块由上关节突和下关节突构成，连接椎弓根与椎板。两侧椎板在中线处呈钝角相连接。从连接处可见颈5棘突斜向后下方，呈分叉状。椎体与关节块的外侧为横突，其根部有横突孔，内有椎动、静脉通过。

颈5椎间孔上部层面：显示颈5至颈6椎间孔的上部。椎体形态及硬脊膜囊、硬膜外腔及脊髓的形态与上一层相同。骨|生椎管不完整，前方为椎体，侧后方为椎板。椎板的前端与第5颈椎下关节突相连，关节突关节与椎体后外缘之间的间隙为椎间孔的上部。脊神经根经椎间孔向前外方行走。

胸8椎体层面：可显示第8胸椎完整的椎管。椎体呈心形，其前缘凸出与纵隔相邻，后缘呈凹陷状，椎体横径与前后径相似。椎体内见“Y”形的椎基静脉影。椎弓根自椎体上部垂直向后伸出，与椎板相连。椎板短而宽，向内后方斜行，于中线处汇合，汇合向后伸出第8胸椎棘突。横突自关节块向后外方伸出，与第9肋骨并行，横突末端的前外侧面有肋凹，与肋骨的肋结节形成肋横突关节。胸椎椎管近似圆形，胸髓断面呈圆形，位于蛛网膜下腔正中稍偏前。脊髓两侧可见脊神经的前根和后根。硬膜囊前方有椎内静脉丛。

腰1椎体层面：该层面通过腰1椎体的中部及椎弓根。椎管呈完整的环状骨结构。椎体外形较大，前缘圆隆，后缘平滑微凹，椎体内见Y形椎基静脉影。椎体侧后方与椎弓根相连，在椎弓根与椎板相连处见横突伸向外方，两椎板汇合处见棘突伸向后方。

腰椎4～5椎间孔上部层面：该层面显示第4、5腰椎椎间孔的上部。椎管呈不完全的环状结构。椎体呈椭圆形，后缘平滑微凹。椎体后外侧与第4腰椎下关节突之间为椎间孔，内见腰4脊神经的后根神经节，神经节的内侧为硬膜外静脉。第4腰椎下关节突前方有黄韧带附着，后方与椎板相延续。两侧椎板在中线汇合处后方见棘突。硬膜囊前缘平直，囊内见散在点状的马尾神经根位于终丝周围。硬膜外脂肪在椎间孔处和硬膜囊前、后方最为丰富。椎体前方见下腔静脉和髂总动脉，两侧有粗大的腰大肌。

腰4～5椎间盘层面：椎间盘的形态与相邻椎体一致，后缘微凹。椎问盘侧后方为椎间孔，孔内见硬膜外静脉和脂肪，孔的外侧见第4腰神经斜向前外侧行走。椎间孔后方可见腰4～5椎间关节，关节面呈浅弧形，从前内斜向后外方。关节前部为腰5上关节突，后为腰4下关节突。下关节突与椎板相延续，椎板前方见条状的黄韧带附着。

（二）矢状面解剖

重点介绍正中矢状面，在此层面上可见脊柱的4个生理弯曲，颈曲和腰曲凸向前，胸曲和骶曲凸向后。椎体呈矩形，在椎体后缘中部有条状凹陷，为正常椎基静脉所在。第1颈椎前弓和后弓的断面均呈圆形，前弓的后方为枢椎齿状突。从枢椎至骶骨，相邻椎体问夹有椎间盘的断面。椎体前后覆有前纵、后纵韧带。椎体的后方为椎管，各段椎管的大小不尽相同。脊髓上端与延髓相连，下端为脊髓圆锥，终止于第1腰椎的下缘。脊髓颈膨大位于颈5～胸1脊髓节段，腰膨大位于腰2～骶3脊髓节段。蛛网膜下腔环绕在脊髓周围。

（三）冠状面解剖

重点介绍以下二层面：

1.椎体正中冠状面：胸、腰椎椎体呈矩形，左右径大于上下径。椎体由上而下逐渐增大，椎体上、下缘及左、右缘稍凹陷。在椎体左右缘的凹陷内，胸椎体两侧有肋间动脉的断面，腰椎两侧有腰动脉的断面。两相邻椎体之间为椎问盘，椎间盘中央为髓核，外围为纤维环。

2.脊髓中央冠状面：显示脊髓位于椎管中央，两侧方的蛛网膜下腔等宽，横径约10mm。于胸9～胸11椎体平面，脊髓增粗，其横径达l2mm左右，此处为腰膨大。腰膨大向下脊髓变细为脊髓圆锥，其周围见马尾神经根。硬脊膜外侧为横突断面。胸椎横突断面的外侧可见圆形的肋骨断面。

五、脊柱的生理功能

脊柱为人体的中轴骨骼，是身体的支柱，有负重、减震、保护和运动等功能。

（一）支持和保护功能

人体直立时，重心在上部通过齿突，至骨盆则位于第2骶椎前左方约7cm处，相当于髋关节额状轴平面的后方，膝、踝关节的前方。脊柱上端承托头颅，胸部与肋骨结成胸廓。上肢借助肱骨、锁骨和胸骨以及肌肉与脊柱相连，下肢借骨盆与脊柱相连。上下肢的各种活动，均通过脊柱调节，保持身体平衡。脊柱的四个生理弯曲，使脊柱如同一个弹簧，能增加缓冲震荡的能力，加强姿势的稳定性，椎间盘也可吸收震荡，在剧烈运动或跳跃时，可防止颅骨、大脑受损伤，脊柱与肋、胸骨和髋骨分别组成胸廓和骨盆，对保护胸腔和盆腔脏器起到重要作用。另外，脊柱具有很大的运动功能。

（二）运动功能

脊柱除支持和保护功能外，有灵活的运动功能。虽然在相邻两椎骨间运动范围很小，但多数椎骨间的运动累计在一起，就可进行较大幅度的运动，其运动方式包括屈伸、侧屈、旋转和环转等项。脊柱各段的运动度不同，这与椎间盘的厚度、椎间关节的方向等制约因素有关。骶部完全不动，胸部运动很少，颈部和腰部则比较灵活。人在立正姿势时，通过身体所引的垂直重力线经过颈椎体的后方，在第7颈椎和第1胸椎处通过椎体，经胸椎之前下降，再于胸腰结合部越过椎体，经腰椎后方并穿过第4腰椎至骶骨岬再经骶骨前方、骶髂关节而传至下肢。脊柱的弯曲，特别是颈曲与腰曲，随重力的变化而改变其曲度。

第二节　脊柱疾病的基本病机

现代生物力学理论认为，骨骼和韧带维持关节稳定和平衡的作用为静力平衡，肌肉维护关节稳定和平衡的作用为动力平衡。解剖学已经证实，椎体错位是引起脊柱及脊柱相关疾病的原因之一。脊柱结构的改变导致人体功能的改变，同时内脏功能的改变也可影响脊柱的结构。因为人体的各个组织器官都要通过神经与脊柱发生联系，内脏器官有病变也会在脊柱上有所表现，通过反射性的肌肉舒缩功能的改变以及脊柱周围韧带、关节囊等发生适应性的调节而导致脊柱功能的异常。脊柱椎体可以沿横轴、纵轴和矢状轴旋转和平移。脊柱的活动通病因常是多个节段多个方向病因病因的联合动作。所以脊柱失稳后发生的骨错缝也是可以在水平轴上平移，冠状轴上的前倾、后仰和在矢状轴上左右旋转。脊柱的位移发生后，会使脊椎管内容积减少，同时还可使神经根管以及椎动脉受到压迫或/和刺激；脊柱小关节排列异常产生对肌肉、肌腔、韧带、筋膜、硬膜等软组织的异常张力，以上各种因素综合作用的结果使被损伤组织接受伤害性刺激，传入冲动增多，即可引起受累的神经根、脊髓、椎动脉本身的病变，也可通过血管、神经的反射作用使相应的脊髓节段支配的内脏产生功能上的异常。

韦以宗教授研究认为：脊柱疾病的基本病机是力学失衡，椎体位移，椎曲紊乱。椎间盘突出是随着椎间盘退化，其具有储存和传递负荷的流体静力学的功能减弱，腰椎间盘的髓核在长期的压应力作用下，向受力较小的一方膨出、突出。一方面腰椎外伤或过度前屈、后仰、左右侧屈及左右旋转，腰椎椎间盘髓核也随着滚动，撕裂纤维环薄弱处而膨出、突出或脱出。另一方面腰部肌肉因过度劳累、受凉或受湿，疼痛、痉挛、肌力不平衡、椎体旋转、倾斜、椎间隙内压增高，将髓核压向纤维环薄弱的后缘而膨出、突出或脱出。

椎体运动是椎间盘突出的主要动力。髓核及其连接上下椎体的纤维环组成的椎间盘是紧密连接上下椎体的，椎体的任何运动都可带动椎间盘的运动，也就是说，没有椎体的移动，椎间盘是不能自主突出的。

一旦椎间盘突出，椎间隙变窄，椎体塌陷、旋转，关节突关节必成角状交锁，并影响到上下关节突的交锁，椎体倾斜、旋转，出现扭曲性侧弯，这就是椎间盘突出、椎间隙变窄后，几乎都出现椎曲变直，上段腰椎旋转、侧弯、倾斜的影像学改变的机制。另一方面，由于椎曲紊乱，腰椎侧弯、倾斜，腰椎在纵轴载荷应力下，纵轴力线位移，不仅加重椎间盘突出部位的关节应力压迫，也可继发上一个椎间盘由于倾向性压应力作用下而突出。这就是临床上往往腰5骶1椎间盘突出后，又继发腰4、5，腰3、4椎间盘突出的机制所在。

椎间盘突出是椎间盘退化和脊柱不协调运动共同造成结果。椎间盘自身没有动力结构。椎间盘突出是椎间盘退化和脊柱不协调运动共同造成结果。椎体关节及后关节（或钩椎关节）是动态关节，椎间盘占位后，关节力学适应性调节，当关节力学失衡，关节突关节位移导致椎间孔变小，神经根受后方应力推移，与前缘椎间盘碰撞产生症状。由此可见脊神经与椎间盘在机械压迫产生症状时，脊神经是主动的，椎间盘是被动的。力学失衡，椎体位移，椎曲紊乱后各节段椎体与脊柱相关联的临床表现如下：

第一颈椎(C1)眩晕,后头痛,视力下降,高血压,失眠,面瘫

第二颈椎(C2)眩晕,偏头痛,耳鸣,胸闷,心动过速，排尿异常，视力下降，高血压,失眠,面瘫

第三颈椎(C3)喉咙部异物感,胸闷,颈痛,牙痛,甲状腺功能亢进

第四颈椎(C4)喉咙部异物感,胸闷,打呃,肩痛,牙痛,三叉神经痛,甲状腺功能亢进

第五颈椎(C5)眩晕,视力下降,心动过速或过缓,上臂痛或下肢瘫痪

第六颈椎(C6)低血压,心率失常(过速或过缓),上肢桡侧麻痛

第七颈椎(C7)低血压,心率失常,上肢后侧尺侧麻痛

第一胸椎(T1)上臂后侧痛,肩胛部痛,气喘,咳嗽,左上胸痛,心慌,心悸

第二胸椎(T2)上臂后侧痛,气喘,咳嗽,左上胸痛,心慌,心悸

第三胸椎(T3)上臂后侧痛,肩胛部痛,气喘,咳嗽,左上胸痛,心慌,心悸,胸闷,胸痛

第四胸椎(T4)胸壁痛,气喘,打呃,乳房痛

第五胸椎(T5)胸壁痛,气喘,乳房痛

第六胸椎(T6)胃痛,肝区痛,上腹胀,肋间痛,胆石症

第七胸椎(T7)胃痛,肝区痛,上腹胀,肋间痛,胆石症

第八胸椎(T8)胃痛,肝区痛,上腹胀,肋间痛,胆石症

第九胸椎(T9)胃痛,肝区痛,上腹胀痛,子宫炎

第十胸椎(T10)腹胀,肝区痛,卵巢炎,睾丸炎,子宫炎

第十一胸椎(T11)胃脘痛,肝区痛,胰腺炎,糖尿病,肾病,排尿异常,尿路结石,腹胀痛

第十二胸椎(T12)胃脘痛,肝区痛,胰腺炎,糖尿病,肾病,排尿异常,尿路结石,腹胀痛,肾炎,肾结石,腹泻

第一腰椎(L1)胃脘痛,肝区痛,胰腺炎,糖尿病,肾病,排尿异常,尿路结石,腹胀痛,肾炎,肾结石,腹泻,大腿前侧痛

第二腰椎(L2)腰痛,排尿异常,大腿麻痛

第三腰椎(L3)两侧腰痛,腹痛

第四腰椎(L4)两侧腰痛,腹痛,腹胀便秘,下肢外侧麻痛,

第五腰椎(L5)下肢后侧麻痛,下肢痛,遗精,月经不调骶骨(S)排尿异常,子宫炎,前列腺炎

第四章　主要治疗方法心得

第一节　手法治疗

一、概述

《医宗金鉴·正骨心法要旨·手法总论》中指出：“伤有重轻，而手法各有所宜，其痊可之迟速，及遗留残疾与否，皆关乎手法之所施得宜，或失其宜，或未尽其法也……故必素知其体相，识其部位，一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出……法之所施，使患者不知其苦，方称为手法也。”又曰：“按其经络，以通郁闭之气，摩其壅聚，以散疲结之肿。”

手法作为脊柱劳损病的治疗方法之一具有肯定疗效，但是在手法具体实施方面，无论是理筋手法还是正骨手法由于流派纷呈，各家技巧、作用力及点、面、线不尽相同，尚缺乏统一、量化的评定标准和指标。所以陈金梯医师在运用各种方法治疗的同时，应对各方法之间进行疗效比较，以确定治疗脊柱劳损病的最佳治疗手段，以此建立规范化体系。

（一）施行手法原则

1.明确诊断

这是施行手法的基础，即《正骨心法要旨》“知其体相，识其部位”，这就要求每个施法者要全面准确地掌握病情，熟练掌握系统解剖中的运动系统与神经系统，掌握骨关节正常活动范围，明确诊断，以便排除手法禁忌症，避免损伤脏腑及重要神经、血管。

2.手法治疗步骤做出合理安排

选择合适的体位后，先选用一些具有行气活血、镇静止痛的轻柔手法，使患者放松紧张情绪，适应手法需要，以达到松弛肌肉、关节，缓解痉挛，减轻疼痛的作用，如按法、拿法、揉法等。

然后在轻柔手法的基础上，适当加重用力，给损伤局部以适当重的刺激，如拨络法、弹筋法等，并可根据患者病情，针对病症选用正骨手法，如旋转屈伸手法及扳动类手法等。

最后患者往往有一些施法后的刺激反应，此时运用一些较缓和的舒筋手法，以减缓局部反应刺激，从而起到整理收功的作用，如捋顺手法及抖、散、拍打手法等。

3.熟练掌握各种手法　病有轻重缓急，手法也有轻重巧拙、得法与不得法。

4.根据施法部位不同，恰当安排选择体位　一方面能够使患者感到舒适，便于患部肌肉放松，另一方面也便于医者进行手法操作。

5.根据病情及患者体质状态，选择好手法的轻重程度　一般局部用力应先轻后重，对局部损伤肿胀者手法宜轻，对慢性劳损者手法可重，并根据患者耐受程度，随时调整手法强度。关节被动活动时，活动范围应由小渐大。

（二）手法运用原则及其辨证应用

手法治疗是骨伤科治病的的关键手段之一，中医骨伤科历来重视手法在治疗中的作用。《医宗金鉴·正骨心法要旨》指出“是则手法者，诚正骨之首务哉。”说明古代医家早就认识到手法是决定疾病转归的关键因素，现代医家在古人的认识基础上提出了手法的五个基本要求-柔和、均匀、持久、有力、深透。

“柔和、均匀”指出了手法柔性的一面，“有力”表达了刚性的一面，“持久、深透”则是在刚柔相济基础上达到高层次的功力。

1.柔和

柔和是指手法动作的轻柔，灵活及力量的缓和而不强烈。柔力并非软弱无力，即使最轻柔的手法，也要求“轻而不浮”；柔也不等同于“轻”，柔和的手法有轻也有重，轻者如抚法、摩法，徐缓而不带动皮下组织；重者如揉法，着力深沉而缓和，带动皮下组织将力量渗透进深部组织。近代骨伤名家杜自明、刘寿山先生皆认为手法以柔和为贵，并提出了“筋喜柔，不喜刚”的观点。

2.均匀

手法的均匀是指手法操作时的节律、速率和压力等能够保持均匀一致，动作要具有节奏性，手法的频率、幅度不能时快时慢、时大时小。操作中必须控制力量的稳定性，不可轻重不一、忽轻忽重，应当把能使用的力量均匀不断的分配到每次手法动作中，控制好每次手法的频率与幅度的一致。

3.持久

手法的持久指单一手法持续运用一定的时间而不间断、不乏力，始终保持动作和力量的连贯性，持久性是手法深透与疗效的基础，手法的持久来源于力量，只有源源不断的力量才能保持动作和力量的连贯性；但再强壮的人其力量也是有限的，而技巧则指导、使用和分配着力量，使其运用更加合理，用最小、最少的力量产生出最长的持久力。

4.有力

手法的有力是指手法必须具有一定的力量、力度，做到“轻而不浮，重而不滞”。缺乏力量的手法是软弱无力和无用的，而没有控制的一味强调力量就是暴力和蛮力。因此，认为手法中强调力量越重，对组织的松解越有利的理解是错误的。要在思维控制下，使用技巧娴熟地运用力量，使得“力由心生，劲随手至”，手法运用时不要用滞劲蛮力、暴力，发力做到“蓄劲缓发”。

5.深透

深透是指“力”达到所要治疗的部（穴）位，也就是古人所指的“适达病所”，手法治疗的力量要透过浅层组织深入到深层组织的病变，过之与不及均不可取。“深透”既为手法“持久、均匀、有力、柔和”的最终目的，也是手法治疗的高深境界。

手法操作中强调辨证施治

辨证论治是中医诊疗疾病的一大特色，在手法治疗当中亦强调这一点。针对病人我们要辨其年龄、体质、性别与刚柔手法运用：一般年老的、体质瘦弱者或女性等，宜多用柔性手法，适当运用刚性手法。即所谓柔中带刚，刚柔相济，强调“以柔为贵”。一般年轻的、体质强壮的男性，宜多用刚性手法，但也应与柔性手法交替运用，即所谓刚中带柔，强调手法深透到体内，另外对体胖者需分清是实胖还是虚胖。实胖，即体质强壮者，宜多用刚性手法，使手法的力度深透到体内，达到调节脏腑、经络、气血的作用。虚胖者，即皮下脂肪较多，肌肉并不结实，宜多用柔性手法，适当运用刚性手法。

要辨疾病的虚实。朱春霆老先生提出：“人虚证虚，用柔和手法处理自不待言，人虚证实，也应以柔和的手法为主，即使人实证实，也不能多用刚强的手法取快一时，如果一味蛮用刚强的手法对付实证，反而会造成气动而成的病证，甚至无形中转为痼疾，实证变为虚证。” 从中强调了手法治疗过程中要重视疾病的虚实，并强调了柔和手法在治疗疾病的重要性。

要辨病变部位及病程。在施术过程中，不论是肌肉或韧带的损伤、粘连、肿胀，均应根据肌肉韧带的走行及深浅采用不同强度的手法。由于肌肉比韧带表浅，相对来说，施用的手法应轻。病变位置较为深在的应强调深透性，将力量直达病所。新近的损伤患者，由于损伤初期局部出血，有的甚至筋膜撕裂，故手法宜轻，以免加重局部症状。陈旧性损伤及麻痹废萎者，因其病程长，局部肌肉韧带粘连，经脉壅滞，气血流通不畅，故手法宜重，否则难以获得满意效果。(https://www.daowen.com)

（三）手法治疗的适应证与禁忌证

1．手法治疗的适应证

筋伤手法治疗的范围相当广泛，关键在于掌握施法原则，并能熟练、巧妙地运用手法。

（1）急性闭合性筋伤，包括骨错缝、肌腱滑脱等。

（2）慢性筋伤，包括继发性筋伤及慢性劳损性疾患。

（3）骨折、脱位、筋伤等引起的关节僵直。

（4）各种原因引起的肌肉萎缩。

（5）退行性骨关节病、痹病等原因所引起的疼痛、关节活动不利等。

2.手法治疗的禁忌证

（1）肿胀严重者，肿胀局部慎用手法治疗。

（2）骨折、脱位及肌腱、韧带等软组织大部或完全撕裂者禁用。

（3）诊断尚不明确的急性脊柱损伤，特别是伴有脊髓损伤体征者禁用。

（4）伴有严重脑、心、肝、脾、肺、肾疾患者慎用。

（5）有出血倾向的血液病患者禁用或慎用。

（6）施法部位有严重皮肤损伤者慎用。

（7）肿瘤、骨关节感染性疾病、骨质疏松症等患者禁用或慎用。

（8）妊娠妇女及各种传染病、精神病患者及对手法治疗有恐惧心理、不愿合作者慎用。

二、基本手法

基本手法在医学高等教育教材已详细描述，见于各版推拿教材中，根据临床实际运用情况，现简单总结介绍如下基本手法。

（一）一指禅推法

以拇指指端、指面或偏峰着力于一定的部位或穴位上，通过前臂及腕关节的协调摆动，从而带动拇指指间关节作屈伸活动的手法，称为一指禅推法。

该手法具有接触面积小，渗透性强的特点，适用于全身各部的穴位及压痛点，常用于循经推拿，局部穴位点按。

（二）滚法

以小指掌指关节背侧着力，通过前臂的旋转摆动及腕关节的屈伸活动，作连续不断地往返滚动的手法，称为滚法。

滚法接触面积较大、刺激平和，多用于颈项部、肩背部、腰臀部及四肢关节。

具有舒筋活血、祛瘀止痛、缓解痉挛、滑利关节的作用。也是常用的保健手法之一。

（三）揉法

用指面或掌面吸定于一定部位或穴位上，并带动被操作部位一起作回旋转动的手法，称为揉法。

揉法是临床常用手法之一，其特点是轻柔缓和，刺激量小，适用于全身各部。

揉法能缓解强刺激反应，常与强刺激手法组成复合手法，如按揉、点揉、拿揉、掐揉等。是常用的保健推拿手法之一。

（四）推法

用指、掌、或肘部在体表作缓慢地单方向直线推动。

推动应单方向，线路要平直，不可偏歪；速度要缓慢均匀，不可过快。

施术时需借用介质，以润滑保护皮肤，防止推破皮肤。

推法平稳着实，是临床常用手法之一，适用于全身各部。

（五）擦法

用指、掌紧贴一定部位作快速的直线往返摩擦的手法，称为擦法。擦法温热之性较强，可用于全身各部。

操作部位应涂擦介质，擦动的速度宜快，线路尽可能拉长。

擦法是保健常用的手法之一，如直擦腰府、横擦腰骶。

（六）摩法

用掌面或指面贴附在体表作环形摩动的。常用的有指摩法和掌摩法。

摩法与揉法都是环形操作，应注意区别：摩法操作时不带动皮下组织；揉法要吸定于一定部位，并带动该部位的皮下组织。临床中应用中，两者可结合起来操作，摩中带揉，揉中兼摩，根据具体情况而灵活变化。

摩法轻柔缓和，刺激量较小，适用于全身各部。常用于胸腹，胁肋及颜面部。

摩法是保健推拿的常用手法之一。

（七）搓法

用双手掌面挟住肢体一定部位，相对用力做快速的上下盘旋搓揉。

搓动的速度要快，在肢体的移动要缓慢，操作柔和、均匀、连续不断。

本法轻快柔和，舒适放松，适用于腰、背、胁肋及四肢部，尤以上肢最为常用。

本法常与抖法、捻法一起用于四肢治疗的结束阶段，特别是上肢部。

（八）抖法

抖法轻快柔和，适用于四肢、腰部，以上肢最为常用。

本法是临床常用辅助手法，多与搓法、捻法一起用于四肢部治疗。

用于特定治疗目的时，可与拔伸法组成拉抖和牵抖的复合手法。拉抖法多用于治疗肩周炎，常配合肩关节的摇法；牵抖法多用于腰部，治疗腰椎间盘突出症、腰椎后关节紊乱症等。

（九）振法

以指或掌在一定的部位或穴位上，作高频率、小幅度振动的手法，称为振法。可分为指振法和掌振法。

振法是内功推拿流派的代表手法之一，在局部会产生温热、疏松的效应。

（十）按法

以指、掌在一定部位或穴位上逐渐用力下压、按而留之。

力度的大小一般以局部有得气感为度，并根据病情维持最大力度1-3分钟。

用力应平稳、持久，不可偏歪、移动。

按法是最古老的推拿治疗手法之一，按法的刺激量较强，常作为重点治疗手法用于全身各部。

（十一）点法

用指峰或屈指后的指间关节突起着力于一定穴位或部位，用力按压。

用力应平稳、持久，不可偏歪、移动。发力、撤力都应缓慢进行，不可变化太快。

力度的大小一般以局部有得气感为度，并根据病情维持最大力度1-3分钟，不可久点。

点法与按法的操作及要领相似，区别在于点法作用面积小，刺激量大，感应强。

点法接触面积小、刺激量大，适用于全身各部位的经络穴位。

常与揉法组成点揉的复合手法。

（十二）拿法

用拇指和其余手指相对用力，以前臂发力，带动腕关节，做提拿或对称挤捏。

用于急救而拿取某些穴位时，应缓慢用力、对称挤压，以酸胀感为度，而不必“捏而提起”，如拿合谷、拿内关。

拿法是推拿常用的手法之一，适用于颈项、肩背、四肢。

（十三）捏法

用拇指与其余手指相对用力，捏住一定部位的皮肉，做连续捻转挤捏。

用力对称、平稳、均匀、柔和。

捻转的动作要连贯而有节律性，不可断断续续或跳跃。

本法轻快柔和，多用于头部、颈项、四肢及背脊部。

（十四）捻法

用手指捏住一定部位，以掌指关节的活动为主，作快速捻转搓揉。

捻法轻快柔和，适用于四肢小关节。

（十五）拍法

以虚掌或拍子在体表进行拍打。

腕关节应充分放松，在前臂的带动下协调活动。

拍法轻快柔和，是临床常用的辅助手法，适用于腰背及四肢。

常配合其他手法用于治疗风湿酸痛，各种劳损，局部感觉迟钝及肌肉痉挛等病证。

拍法具有兴奋、放松作用。

（十六）击法

以指端、掌侧、拳背及特制的工具在体表有节律的击打。

腕关节应充分放松，活动要连续、协调，接触面应平整。击打的动作要均匀、灵活、连贯、快起快落。

击法和拍法动作相似，不同的是拍法以虚掌拍击、击法以实体击打，击法的刺激量强于拍法。

（十七）摇法

以两手分别固定关节的远近端或同时固定一端，以关节的近端为中心，做环转活动。

摇法从容和缓，常用于四肢关节、颈项及腰部。

（十八）拔伸法

用手分别固定关节的远、近端，或两手同时固定关节的一端，由助手固定另一端。沿关节的纵轴缓缓牵拉，使之间距扩大。

被操作关节要充分放松。

拨伸的动作要平稳而柔和，用力要均匀而持续。

拨伸力量由小到大，不可突然发力、猛力牵拉。

拨伸力量和时间以受术者的关节生理活动范围或耐受程度而定。

拔伸法是临床常用手法，多用于脊柱及四肢关节部。

起到舒筋活血、松解粘连、滑利关节、理筋整复、矫正畸形的作用。

常用于治疗颈、腰椎疾病，四肢关节损伤而出现的功能障碍、粘连、挛缩、以及骨折、脱位、小关节错位等病症。

三、前辈治疗脊柱劳损病整脊手法概要

（一）韦以宗教授的正脊骨法概要

韦以宗教授正脊骨法临床运用

韦以宗教授创造正脊骨法，传统称“正骨法”，泛指对错位的骨关节施以手法使其恢复正常解剖位置。正骨法包括四肢骨关节的复位手法，中医整脊科主要是复位脊柱的骨关节错位，故名“正脊骨法”，其依据中医整脊基础理论“一圆一说两论”我随韦以宗教授学习其点线面结合的手法，如《韦以宗整脊图谱》所论述，我临床常用以下正脊骨法。。

1．肌肉的等长收缩是维持脊椎关节，在阻尼振动效应下的蠕动-相对稳定状态。

如果四维的肌肉其中一维或二维等长收缩力下降，椎体关节或关节突某一关节的蠕动失衡-振动反应-摆动回摆负数-关节位移-椎间孔变位-神经根位移或受压-椎间盘负压、失衡-向负摆一侧膨出或突出而出现病理改变，发生症状。

2．肌肉等张收缩失衡--点变

颈、腰的四维肌肉的等张收缩（即长度改变）则产生脊柱的伸缩，前后屈伸，左右侧屈，左右旋转的八个活动度，而一旦某一维肌肉等张收缩不作为或少作为，其关节活动失衡-错位-产生局部关节的病变-点变

3．脊椎骨关节骨牌效应--线变

由于其椎体关节和上下关节突关节结构的特性（三角力学关系），产生多尔诺骨牌效应-与其关节突关节结构方向相似的多个关节的同向位移-旋转-侧弯-椎曲改变-轴线改变=线变

四、陈金梯临床常用手法

结合韦以宗教授点线面正脊骨法和冯天有治脊法，现将临床运用手法介绍如下：

（一）颈部上段正骨手法

1颈椎定点旋转复位手法

术式一：患者端坐，医生站在患者后方。以患者右侧病变为例，嘱患者向右侧旋转头部，医者左手拇指按住患者患侧（棘突旁）向左按压，右手托起患者下颌，医者同时用头部顶住患者头部，并瞬间用力（拇指、右手、医者头部三者同时用力），可听见局部“咯嗒”声，表明复位成功。

术式二：患者端坐，医生站在患者后方。以患者右侧病变为例，嘱患者向左侧旋转头部，医者右手拇指按压患者患侧（棘突旁）向左推，左手托起患者下颌，医者同时用头部抵住患者头部，并瞬间用力（拇指、右手、医者头部三者同时用力），可听见局部“咯嗒”声，表明复位成功。

2仰卧位手牵旋转法：患者取仰卧位，助手按压患者双足，防止患者在牵拉的过程中滑动。医者一手托住患者下颌，一手置于患者后枕部，中指置于患者患侧（棘突旁），并用力牵拉，然后瞬间用力旋转，可听见局部“咯嗒”声，表明复位成功。

（二）颈部下段正骨手法

同颈椎上段手法，只是定位点在颈椎下段。

（三）胸椎正骨手法

1胸椎定点旋转复位手法：主要用于胸椎关节错位。

术式一：患者端坐，医生站在患者后方。以患者胸椎偏向左侧为例，助手右手按压患者右大腿根部，左手按压患者右膝部，同时用右膝盖顶住患者的膝部，以固定患者下肢及腰髋部。医者右手拇指按压患者患侧（棘突左侧），患者搂住医者肩膀，两手交叉，医者左手抱住患者右侧肩膀，然后旋转患者胸椎，并瞬间用力（医者左手、右肩、右手拇指同时用力），可听见局部“咯嗒”声，表明复位成功。

术式二：患者端坐，医生站在患者后方。以患者胸椎偏向左侧为例，助手左手按压患者左大腿根部，右手按压患者右膝部，同时用左膝盖顶住患者的膝部，以固定患者下肢及腰髋部。医者左手拇指顶推患者患侧（棘突左侧），患者搂住医者肩膀，两手交叉，医者右手抱住患者右侧肩膀，然后旋转患者胸椎，并瞬间用力（医者右手、左肩、左手拇指同时用力），可听见局部“咯嗒”声，表明复位成功。

2牵拉按压法：主要用于胸椎后突的患者。

患者俯卧位，一名助手牵拉患者上肢，一名固定下肢（也可不用助手）。医者双手按压患者病位，嘱患者深呼吸，在患者呼气时，并瞬间用力，可听见局部“咯嗒”声，表明复位成功。

3提胸过伸法：主要用于胸椎后突的患者。

患者端坐，医生站在患者后方。助手双手固定患者腰髋部。医者用膝盖顶着患处，医者双手从患者腋下穿出，双手抱紧，用力向后牵引，并瞬间用力，可听见局部“咯嗒”声，表明复位成功。

4提胸复位法：主要用于胸椎前突的患者。

患者端坐，医生站在患者后方。患者低头前倾，全身放松，双手下垂。医者双手从患者腋下穿出，用右手掌根紧贴患者胸骨，左手置于右手上，双手用力向后提拉，并瞬间用力，可听见局部“咯嗒”声，表明复位成功。

（四）腰椎正骨手法

1腰椎定点旋转复位法：

术式一：患者端坐，医生站在患者后方。以患者腰椎偏向左侧为例，助手右手按压患者右大腿根部，左手按压患者右膝部，同时用右膝盖顶住患者的膝部，以固定患者下肢及腰髋部。医者右手拇指按压患者患侧（棘突左侧），患者搂住医者肩膀，两手交叉，医者左手抱住患者右侧肩膀，然后旋转患者腰椎，并瞬间用力（医者左手、右肩、右手拇指同时用力），可听见局部“咯嗒”声，表明复位成功。

术式二：患者端坐，医生站在患者后方。以患者腰椎偏向左侧为例，助手左手按压患者左大腿根部，右手按压患者右膝部，同时用左膝盖顶住患者的膝部，以固定患者下肢及腰髋部。医者左手拇指顶推患者患侧（棘突左侧），患者搂住医者肩膀，两手交叉，医者右手抱住患者右侧肩膀，然后旋转患者腰椎，并瞬间用力（医者右手、左肩、左手拇指同时用力），可听见局部“咯嗒”声，表明复位成功。

2腰椎侧扳：

患者侧卧位，以患者腰椎左偏为例，患者右侧卧位为例，医者面向患者站立，左手或左前臂置于患者腋前向患者背侧推，右手置于患者左臀部向腹侧压，旋转患者腰部至最大位置，患者放松时，两手相对抗瞬间用力，可听见局部“咯嗒”声。

3腰椎斜扳：

患者俯卧位，以右侧为例，医者置于对侧，一手按压患处，用另一肘托起患者大腿，使其后伸，后伸至极限时，按压之手瞬间用力，可听见局部“咯嗒”声，复位成功。

4腰椎膝顶法：

患者端坐，医生站在患者后方。助手双手固定患者腰髋部。医者用膝盖顶着患者患处，医者双手从患者腋下穿出，双手抱紧，用力向后牵引，并瞬间用力（双手与膝盖同时用力），可听见局部“咯嗒”声，表明复位成功。

5腰椎过曲法：

患者仰卧位，双膝双髋屈曲，医者按压患者膝部，并瞬间用力。

1.按脊松枢法

指按压脊柱双侧椎板，并叩击枢纽关节，以达到松解脊椎骨关节粘连目的的方法。

操作方法　又称“过伸足蹬法”，本法适用于青壮年，不宜用于中老年患者。方法：患者俯卧，医者将患者一下肢提起过伸牵拉，用另一足跟沿大椎以下一个一个椎体轻轻踩压。

2.寰枢端转法

通过端提寰椎横突，并提转头部，使寰枢关节复位的正脊骨法。

操作方法

患者端坐，医者站在患者侧后方。医者一手拇指、食指分别置于寰椎两侧（相当于两侧风池穴位置），另一肘托起患者下颌，两手同时稍用力将患者头颅轻轻向上提，然后轻轻向突出一方旋转10°以内，稍旋即放下，每次端转不超过1分钟，作3-5次欲合先离手法后，再反向端转，即可感到突出的侧凸下有空虚感，无压痛，表明已复位。

3.牵颈折顶法

通过医者手掌牵引头部，并向上顶颈椎棘突，以调整颈椎曲度的方法。

适应症　颈椎曲度变浅、消失、反弓及成角类的颈椎病。

操作方法

[术式一]患者仰卧位，先对颈部施以理筋松筋手法，然后医者用双手掌抱住枕部对颈椎牵拉1到3分钟，再用四指指腹在颈项后背部，从第7颈椎往前随牵、随揉、随折顶颈椎棘突，反复牵、顶，约20分钟。

[术式二]旋转解锁法：让患者自我高度旋转颈椎，医者一手牵拉后枕，另一手前臂提下巴，脚部按压对侧肩关节，两手对抗用力，将颈6、7椎和胸椎拉开。

4.颈椎旋提法

旋转并提拉颈椎，以松解颈椎骨关节粘连的方法。

适应症　颈椎棘突偏歪的各类颈椎病。

操作方法

患者端坐，医者立于患者后方，先用推拿法松解颈肌，嘱患者头颈屈曲，医者用四指按压后枕，嘱患者头颈旋转至最大，医者右肘兜患者下颌，左手拇指按压患椎左侧，并轻轻兜颌向上，即可听到颈部“咯”的一声，表明复位成功。右侧与左侧操作相反。

5.提胸过伸法

使胸椎后伸，升提胸廓使胸椎骨关节粘连得到松解复位的方法。

适应症

①合并胸椎侧凸的各类颈椎病。

②胸椎侧弯症。

③脊椎骨骺软骨病。

④脊源性心律紊乱症。

⑤脊源性胃肠功能紊乱症。

操作方法

[术式一]有三种术式：一式：患者骑坐在整脊椅上，面向前，双手十指交叉抱项部，医者站在患者后方，用一膝顶上段胸椎，双手自患者肩上伸向两侧胁部，然后双手抱两胁将患者向后上方提拉。

[术式二]患者骑坐在整脊椅上，面向前，双手十指交叉抱项部，医者站在患者背后，双手自患者腋下穿过，向上反握其双前臂，用前胸顶患者胸背，然后双手用力，将患者向后上方提拉。

[术式三]患者骑坐在整脊椅上，面向前，双臂前胸交叉，双手抱肩，医者坐在患者背后，从腋下双手拉患者对侧肘关节，使肩胛拉开，然后将患者向后上方提起。

6.胸腰旋转法

使胸腰枢纽旋转，以松解胸腰段骨关节粘连并使移位的椎骨复位的方法。

适应症

①胸腰椎小关节紊乱。

②腰椎滑脱症。

③腰椎间盘突出症。

④腰椎管狭窄症。

⑤脊柱侧弯症。

⑥脊源性月经紊乱症。

⑦脊源性下肢骨性关节炎。

⑧脊源性胃肠功能紊乱症。

⑨强直性脊柱炎脊柱畸形症。

操作方法

患者骑坐在整脊椅上，面向前，双手交叉抱后枕部，略向前屈至以胸12腰1为顶点。以左侧为例，助手固定患者右髋，医者立于患者左侧后方，左手经过患者左臂前、至颈胸背部（大椎以下），右手固定于胸腰枢纽关节左侧，左手旋转患者胸腰部，待患者放松后，双手相对同时瞬间用力，即左手向左旋转的同时右手向右推，可听到局部“咯嗒”声。右侧操作与左侧相反。

胸腰旋转法屈半屈曲位AB线与CD线剪力交叉于胸腰枢纽部位，所以又称胸腰枢纽旋转法。

7.腰椎旋转法

定义　使腰椎旋转以松解腰椎骨关节粘连并使移位的椎骨复位的方法。

适应症

①腰椎后关节错缝。

②腰骶后关节病。

③腰椎间盘突出症。

④腰椎管狭窄症。

⑤腰椎侧弯症。

操作方法

患者骑坐在整脊椅上，面向前，双手交叉抱后枕部，向前屈至棘突偏歪处为顶点。以棘突左偏为例，助手固定右髋，医者立于患者左侧后方，左手穿过患者左腋下至对侧肩部，右手掌固定于偏歪棘突左侧，左手摇动患者腰部，待患者放松后，双手相对同时瞬间用力，即左手向左旋转的同时右手向右推，可听到局部“咯嗒”声。右侧操作与左侧相反。

8.腰骶侧扳法

对腰骶枢纽关节侧位扳压，使腰椎后关节和骶髂关节粘连得到松解并使之复位的方法。

操作方法

患者取侧卧位。以左侧卧位为例，医者面向患者站立，右手或前臂置于患者右腋前，左手前臂置于患者右臀部，在患者充分放松情况下，两手相对同时瞬间用力，力的交点在腰骶枢纽关节处。右侧卧位与此相反。

腰骶侧扳法是AB力线往后，CD力线往前，两力线剪力作用于椎弓狭部，如狭部有退变则容易造成误伤。

9.过伸压盆法

过伸患侧下肢，按压骶骨或髂骨使移位的骶骨或髂骨复位的手法。

适应症

①骶髂关节错缝症。

②腰骶后关节病。

操作方法

患者取俯卧位，医者立于患侧，用一肘托起患侧大腿，使其后伸，另一手与托腿手相握，肘部按压患侧骶髂关节处，后慢慢使患侧下肢后伸至极限，按压之手肘部稍用力往下按压，听到“咯嗒”声，复位成功。

10.手牵顶盆法

手牵下肢，推顶骨盆使向上移位的髂骨复位的方法。

适应症　同过伸压盆法。

操作方法

[术式一]患者侧卧位，患侧在上，健侧屈膝，医者用一足跟蹬住健侧小腿，双手握住患侧踝部，待患者放松后，手足同时协调突然用力上牵下蹬动作。

[术式二]让患者将双膝双髋屈曲，医者按压膝部，左右滚动骨盆。

第二节　药物疗法

一、脊柱类疾病常用药物的定性定位

（一）定性：

活血止痛－－当归、三七、乳香、没药、郁金；

行气止痛－－川芎、元胡；

散寒止痛－－藁本、附子、细辛；

风止痛－－白芷、防风、细辛、川芎、白僵蚕；

胜湿止痛－－羌活、苍耳子；

凉血止痛－－赤芍；

敛阴止痛－－白芍；

开窍止痛－－麝香；

通络止痛－－全蝎、蜈蚣等。

（二）定位：

头痛－－后脑－－太阳－－羌活、防风；

头痛－－前额、眉棱－－阳明－－葛根、白芷；

头痛－－两侧－－少阳－－柴胡、黄芩；

头痛－－巅顶－－厥阴－－藁本、吴茱萸；

颈项痛－－羌活、葛根；

肩臂痛－－桑枝、姜黄；

上肢痛－－羌活；

下肢痛－－独活、木瓜；

胸痛－－瓜蒌、薤白；

胃脘痛－－草豆蔻、砂仁；

腹痛－－白芍；

胁痛－－川楝子、青皮；

睾丸痛－－荔枝、橘核；

背脊痛－－桂枝；

腰痛－－续断、怀牛膝；

尾骶痛－－威灵仙。

二、脊柱类疾病常用药物的加减运用

（一）风者，常配防风、荆芥、苍耳子、白芷、细辛、藁本、麻黄、桂枝、千年健、寻骨风、菝楔等；

（二）寒者，常配附子、肉桂、川椒、丁香、吴茱萸、茴香、巴豆、木鳖子、白石英、雪莲花等。

（三）偏湿者，常配苍术、木瓜、薏苡仁、防己、土茯苓、虎杖及松节、松叶、松香等；

（四）偏热者，常配黄柏、黄芩、黄连、秦皮、苦参、龙胆草、栀子、千里光、马铃根、钩藤、侧柏叶等；

（五）痰湿重者，常配用南星、菖蒲、半夏、白芥子、皂荚、天麻、贝母、白附子、昆布、牙皂等；

（六）常配伍活血祛瘀药物，如桃仁、红花、乳香、没药、川芎、血竭、三七、赤芍、五灵脂、丹参、穿山甲、姜黄等；

（七）为加强袪风、活血、止痛效果，常配伍虫类药物，如全虫、蜈蚣、蛇类药、地龙、蟅虫、水蛭等；

（八）为加强止痛，常配伍理气止痛或麻醉止痛药，

理气止痛常用木香、香附、厚朴、艾叶、青木香、茴香根、玫瑰花等；

麻醉止痛药如马钱子、川乌、草乌等；

（九）风湿日久，肝肾两亏，气血不足，常配伍适当的补益药，

补气常用人参、山药、白术、大枣、黄芪、冬虫夏草等；

补血药常用当归、白芍、首乌、酸枣仁等；

补阴药常用生地、熟地、火麻仁、阿胶、乌梅、龟甲、海参等；

补阳常用肉桂、阳起石、锁阳、钟乳石、蛇床子、鹿角霜等；

常配伍既能补肝肾又能强筋壮骨之品，如杜仲、寄生、牛膝、续断、巴戟天、肉苁蓉、补骨脂、枸杞子、狗脊、仙茅、仙灵脾、何首乌、女贞子等；

三、脊柱类疾病常用引经类药物

《少林寺武术伤科秘方集释》韦以宗，上海科技出版社，2008，第一版，313-314

头上引：羌活　藁本　防风　白芷

双目引：白菊　蔓荆子　寄生　红花　独活

双手引：桂枝　杉节　菟丝子　五加皮

两胁引：柴胡　白芍　青皮　丹皮　菖蒲　木香

两脚引：牛膝　木瓜　五加皮　苡米　八棱麻

背上引：乌药　灵仙

胸前引：枳壳　菖蒲　桔梗

心前引：元胡索　茱萸　远志　茯神

腰上引：肉桂　杜仲（炒）故纸（炒）大茴　当归

腹内引：枳壳　大黄　厚朴

肚角引：木香　白菊　广皮

寒重者：肉桂　附片　炮姜

热重者：柴胡　连翘　黄芩　薄荷

湿重者：苍术　猪苓　泽泻　白术

气喘急：木香　沉香　白蔻　公丁香

气刺痛：枳壳　厚朴　乌药（炒）香附

冷气痛：延胡　良姜

心神恍惚：人参　神砂　茯神　远志（去心）金箔　琥珀

胸膈胀痛：枳壳　木香　伏毛　砂仁　半夏

口吐粪者：砂仁　半夏　草果　南星　母丁香

出虚汗：蜜芪　熟地　当归　猪苓　川芎

人事昏沉：人参　远志　朱砂

肿痛者：红花　苏木　桃仁

泄泻者：豆蔻霜　建连肉

小便不通：车前子　木通

大便不通：大黄　芒硝

打伤，血落肚中，破死血：木耳五钱，老酒炒七次，研末冲酒服

周身全体上下左右照穴发药，药引开列于后：

头脑伤：川芎　桔梗　藁本　白芷

胸膛伤：桃仁　白芷　砂仁　乌药　香附

胁下伤：赤芍　在左边用青皮、丹皮，在右边用枳壳，木香

腰伤：黄芩　白术　菖蒲　秦艽　杜仲

肚伤：独活　续断　故纸　杜仲

手上伤：元胡　升麻　桂枝　细辛　石耳

四、脊柱类疾病常用对药的选择

（一）杜仲配川断

杜仲性甘温，能补肝肾强筋骨，续断性苦温，补肝肾强筋骨，杜仲偏于入气分，以治疗腰部酸痛见长，续断偏于入血分，通行血脉，以续接骨伤为其特长，二药合用，补肝肾，壮腰膝之力倍增，为治疗骨科疾病的要药。

（二）仙茅配仙灵脾

仙茅辛热性猛烈，可补命门之火而壮阳，散寒湿而暖腰膝，治疗下焦虚弱，阳衰精冷。仙灵脾辛温不燥，补肝肾壮筋骨，治疗寒湿痛四肢麻木有效。仙茅性温偏热，温肾作用较强，服用稍久，会出现口干唇燥，而仙灵脾性温不热，补阳无不良现象。二药合用即为二仙汤，不仅能温肾助阳，可用于肾阳不足命门火衰的畏寒肢冷，精寒阳痿，腰膝冷痛；还可减少常服生燥的副作用。

（三）菟丝子配枸杞子

菟丝子辛甘平入肝肾，性柔润而多液，不温不燥，补而不腻，可平补肾阴肾阳，补肾固精，养肝明目，更偏于补阳；枸杞子甘平入肝肾，性柔润而多液，补肾填精，养肝明目，偏于滋阴。二药合用，一阴一阳，补肾养肝，治疗肾虚腰痛效果尤为显著。

（四）鳖甲配龟甲

二药皆为水中之物，为至阴之药，性味咸平，入肝肾二经，可益肾养肝，滋阴清热，对肝肾阴虚的阴虚发热，骨蒸潮热，遗精盗汗之证均有效果，二药合用还可平肝潜阳。但鳖甲与龟甲均属于静药，要配伍行气活血的动药效果更显著。

（五）附子配白芍

附子辛热，刚燥主动，温阳散寒，回阳救逆；白芍苦酸微寒主静，养血柔肝敛阴，二药合用，一阴一阳，一寒一热，一收一散，刚柔并济，动中有静，共奏温阳散寒，益阴养血之效，治疗血虚有寒、脉络凝滞的四肢麻木，关节疼痛效果颇好，是相反相成的一对药物。

（六）附子配熟地

附子辛热性刚燥，纯阳而主动，走而不守；熟地甘而微温，性柔润，纯阴而主静，守而不走，二药合用，刚柔相济，动静相宜，补而不腻，补阳之中得以补阴，益阴之中得以补阳，为阴阳双补之妙配，对阴阳两虚的腰腿疼痛效果显著。

（七）生地配熟地

生地甘苦寒，入心肝肾经，滋阴凉血；熟地甘微温，亦入心肝肾经，补血填精，二药并用，补血而凉血，滋阴而生精，血虚兼有血热用之最效。临床上应用广泛。

（八）女贞子配旱莲草

女贞子甘苦平，入肝肾，功善滋阴补肾，养肝明目；旱莲草甘酸寒，入肝肾，功善养阴益肾，凉血止血，二药合用，即为二至丸，可滋养肝肾，治疗阴虚血热，头晕目眩，腰膝酸软无力等，是平补肝肾的一对药物，但力量稍弱，对体虚而不受补的患者较为适宜。

（九）白术配茯苓

白术苦甘温，可益气健脾，燥湿利水，茯苓甘平，健脾渗湿，二药合用，燥渗相宜，运利结合，能除水湿而健脾气，为平补平利的一对药物，脊柱病的患者若见脾虚湿重的症状可以选用。

（十）狗脊配骨碎补

狗脊苦甘温，祛风湿，补肝肾，强筋骨；骨碎补苦温，补肾续伤，二药合用既能补肾强筋骨又能续伤，是治疗有外伤史的脊柱病不可缺少的一对药物。

（十一）川断配骨碎补

川断苦温，补肝肾，强筋骨，又可以通利血脉，接骨续伤，骨碎补苦温，补肾续伤，二药合用是对脊柱病有外伤史者效果最优。

（十二）黄芪配防风

黄芪补肺脾，无汗能发，有汗能止；防风遍行于全身，祛风与肌腠之间，为风药之润药，二药合用，散中寓补，补中寓散，可实卫散风，祛邪固表，相得益彰。

（十三）桂枝配白芍

桂枝辛甘而温，解肌表，通阳气，白芍味酸而寒，性涩收敛，养血敛阴，桂枝辛散而不伤阳，白芍酸寒而不敛邪，相互制约，二药合用，一气一血，一散一收，一动一静，开合相济，营卫自调，临床治疗太阳中风证，也可用于内伤而见气血不调自汗恶风证。

（十四）生姜配大枣

生姜辛温，散寒解表，温中和胃，大枣甘平，补中益气，扶脾安胃，二药合用，辛甘相伍，生姜辛散能通，大枣甘缓，营卫脾胃双调。

（十五）枸杞配杭菊

枸杞甘平，入肝肾经，可补肾益精，养肝明目；杭菊甘苦微寒，入肺肝经，清热明目又能平肝；二药合用可清肝明目，治疗肝肾两虚的两目干涩。

（十六）木瓜配牛膝

木瓜酸温，入肝脾经，可舒筋活络，和胃化湿；牛膝苦酸平，入肝肾经，可活血祛瘀，补肝肾，强筋骨，怀牛膝功善补肝肾，川牛膝功善活血化瘀；二药合用，补肝肾强筋骨，治疗腰腿酸痛，足膝无力，且牛膝可引药下行，是引经药。

（十七）半夏配陈皮

半夏辛温降逆，止呕燥湿化痰；陈皮辛苦温，理气健脾，燥湿化痰；二者合用化痰除湿，利气和胃，是临床常用配伍，既可治疗痰浊上犯之胸膈胀满，咳嗽痰多，又可治疗脾胃不和的脘腹胀闷，恶心呕吐。

（十八）苍术配黄柏

苍术苦温，祛风燥湿；黄柏苦寒善清下焦湿热，二药配伍为临床常用，名二妙丸。二者配伍燥湿清热，用于下焦湿热之红肿热痛，足痿无力。

（十九）葛根配桂枝

葛根甘辛平，解肌退热，治头痛、颈项强痛；桂枝辛甘温，温通经脉，通阳化气，二药合用，可温通经脉，治疗强直性脊柱炎早期。

（二十）桑枝配桂枝

桑枝苦平，清热祛风，通经止痛，偏走四肢，善清四肢关节之风热；桂枝辛甘温，温经通阳，透达营卫。二药合用，外行肌表，内达脉络肢节，能疏风泄热，通络止痛。

（二十一）石膏配知母

石膏辛甘寒，清肺胃实热，属阳明气分之药；知母苦寒质润，滋阴降火，二药合用，可清解阳明胃热，又可滋阴润燥。

（二十二）知母配黄柏

知母可滋阴降火，盐水炒下行入肾经，用于肾经虚热，骨蒸潮热、消渴；黄柏清下焦湿热并泄肾经虚热；二药配伍清火保阴，用于阴虚发热，骨蒸潮热等。

（二十三）羌活配独活

羌活与独活味均辛苦温，归肺、肝及肾经，羌活气味熊烈，还可入膀胱经，解表发散力强，能上巅顶，横行肢臂，善治上部风邪；独活气味淡薄，主入肾经，善下行而入里，可去腰膝筋骨之风湿，为治疗风湿痹痛常用要药；二者合用可散风寒，祛风湿，止痛，可治疗风寒湿诸痹及多种疼痛。

（二十四）苍术配白术

苍术芳香苦温，性燥烈，能祛风燥湿，升阳散邪，功善升散运脾，用于湿盛的实证；白术苦甘温，健脾益气，燥湿利水，固表止汗，功善补气健脾，用于脾虚湿证；二者合用运健相宜，祛邪扶正。

（二十五）乳香配没药

乳香辛香，以行气活血为主，长于止痛；没药苦泄，以活血散瘀为主，长于消肿。二者合用活血化瘀，行气舒筋止痛。

（二十六）蜈蚣配全蝎

蜈蚣味辛，性温，有毒，具有息风镇痉、攻毒散结、通络止痛之功能；全蝎味辛,有毒,有息风止痉，攻毒散结，通络止痛之功；蜈蚣偏于血分，全蝎偏于气分，二者相须为用，可使通经络、行气血、解热毒、散结块、疗疼痛。

（二十七）千年健配钻地风

千年健辛甘温，入肝肾，祛风湿，强筋骨，治疗风寒湿痹，腰酸腿软，手足麻痹；钻地风苦辛，祛风止痛，治筋骨酸软；二药配伍治疗下肢因风湿引起的腰酸腿软，筋骨强痛。

（二十八）龙骨配牡蛎

龙骨甘平涩，可镇惊安神，偏入肝经；牡蛎咸涩寒，重镇安神，平肝潜阳，软坚散结，制酸止痛，偏入肾经；二药配伍可敛阴潜阳，镇惊定志。

五、脊柱类疾病常用膏方的配伍与运用

（一）概述

中医膏方为中医药文化的重要遗产，已有非常悠久的历史。文献表明在汉代、甚至汉代以前,我国古代医家已经有外用膏剂和内服煎膏的不同应用。所谓膏方通常是医生根据病人的体质因素、疾病性质,按照君臣佐使原则，选择单味药或多味药配合组成方剂，并将方中的中药饮片经多次煎煮，滤汁去渣，加热浓缩，再加入某些辅料，如冰糖或蜂蜜以及阿胶、或其他胶类等收膏而制成的一种比较稠厚的半流质或半固体的制剂。中医膏方是根据整体观念、辨证论治的思想，研究滋补强身、抗衰延年、救偏祛病的中药方剂。诚如秦伯未所言：“膏方者，盖煎熬药汁成脂溢而所以尝善五脏六腑之枯燥虚弱者,故俗亦‘膏滋药’，膏方非单纯补剂，乃包含救偏却病之义”。此为对膏方含义的恰当诠释。相比于汤剂，由于其具有制作简便、药效肯定、便于服用、既能疗疾又能补虚的特点，深受广大人民群众的欢迎，为人类的健康作出了不可磨灭的贡献。

不仅如此，膏方也是治未病的重要手段，“治未病”的观点是中医学的重要思想。《黄帝内经》：上工,刺其未生者也；其次，刺其未盛者也；其次，刺其已衰者也。孙思邈亦言：上医医未病之病，中医医欲起之病，下医医已病之病。其基本涵义有三：未病先防，欲病救萌，已病防变。“治未病”的观点是中医学的宝贵思想，是历代医家甚为推崇的治疗方法，是医学的最高境界。这亦与现代医学的观点不谋而合。WHO《迎接21世纪的挑战》：21世纪的医学，不应继续以疾病为主要研究对象，而应以人类健康作为医学研究的主要方向。20世纪末叶，75位诺贝尔奖得主发布的《巴黎宣言》提出：医学不仅是关于疾病的科学，更应该是关于健康的科学。而膏方由于其本身的优势，对未病的治疗具有极其重要的作用和意义，尤其是在当今生活节奏快，工作压力大，社会环境复杂的形势下。新中国成立以来，我国的膏方在基础研究、结合现代药理学知识辨证辨病研究、膏方的数量和膏方专著、人们对膏方的认可程度方面都有一定的进步，但总体来讲研究还相当滞后。

膏方是一种具有营养滋补和预防治疗综合作用的方剂，具有补中有治、治中寓补、治补结合的特点，可纠偏却病，促进人体机能的整体调整，因此非常适合慢性骨病患者服用。临床实践证明，骨病患者服用后往往能取得较为事半功倍的效果。

骨科疾病通常病程长且复杂，中医认为，骨伤科疾病无论属急性筋骨损伤，还是慢性退行性筋骨病变，其发病机理均与气血失和、经脉痹阻、脏腑失调、筋骨失养有关。民间有“伤筋动骨一百天”之说，因而在发病后，急性损伤经急诊治疗后进入调养康复阶段，此时需要通过调和气血、畅通经脉、摄养脏腑，达到消肿止痛、接骨续筋之治疗及预防损伤后遗症之目的，因此骨病康复期的调养非常关键。由于　类疾病病程长、病情复杂，往往有多　疾病并存，因而无论是治疗还是预防保健，往往用药时间长，处方涉及面广，需要进行整体调养，多靶点治疗。以上这些骨伤科常见的或疑难的急、慢性损伤性病变，运用一般的内外治疗方法，不仅难以全面兼顾，而且由于患者往往活动困难，陡增就诊之不便。虽然这些疾病病因明确，病机清晰，但是筋伤骨损修复过程又较长，因而选用膏方调治是最佳的方案。

养骨膏方具有整体调摄、攻补兼施的特点，其攻可祛实，活血化瘀、祛痹通络；补可养虚，调中保元、平衡阴阳、和顺脏腑；且养骨膏方口味宜人，服用方便，不仅可帮助解除颈腰四肢关节等病痛，巩固疗效，且肝脾肾亦可得滋养，整体健康水平明显提高，还可以增强患者的免疫力和抵抗力，增强脊柱、骨关节功能，预防骨科疾病复发。

运用江浙沪一带前辈用膏经验，大胆拓新，扩大江浙沪一带膏方使用范围。一方面突破膏方养生的概念，大力运用膏方治疗骨科及内科疾病；另一方面突破只有冬季服用膏方的传统，一年四季运用膏方，治病救人。

为了满足人们群众对膏方的需求，推动膏方在临床的广泛使用，根据临床经验和前期研究成果，依据患者的不同特征，采用“固定方+辨证方模式”，“固定方+药酒模式”开展研究，其中固定方是他根据多年临床经验和参考北京中医药大学王琦教授《中医体质分类判定标准》，设定的一个较为平和、有效的固定方，在此基础上加以辩证论治。如对于肝气郁滞患者在固定方的基础上加柴胡、郁金、香附、川楝子等药物，对于脾胃虚弱的患者在固定方的基础上加炒麦芽、炒鸡内金等。

根据病人的不同病情和具体情况，研制出含糖膏方、低糖膏方、无糖膏方、对胃无刺激膏方、无嘌呤膏方、儿童特制膏方。他开出的膏方治疗颈椎病人“一人一病一方”，针对个人的情况量身定制。充分体现出中医学的辩证论治的特点。

（二）优点

膏方的配制是在传统工艺和各位专家经验的基础上改进而成。主要优点如下：

1.整体调理，针对性强　膏方配制注重整体调治，多为大型复方，药味达三十种以上，兼顾面广，适合治疗比较复杂的疾病。我们运用膏方，是“一人一病一方”，针对个人的情况量身定制，针对性强，克服了以往成药治疗的盲目性。

2.扶正补虚　补攻兼施　膏方是经过反复煎煮，去渣取汁，经蒸发浓缩后加糖配制成半流体状剂型，克服了以往生药泡药酒伤胃的缺点。膏方强调整体调治，并不等同于其他补药、补方，而是寓攻于补，补攻兼施，不仅补虚，也能疗疾。因本膏方标本兼治，药性缓和持久，对于各种虚证都有独特的功效。

3.服用方便，简便经济　膏方经提取浓缩后，由于充分利用药物功效，花钱相应减少，并且可以应用大量名贵中药。一次配制一个月服用，符合慢病慢治的规律。不用一天一熬制中药，减少病人大量时间，而且便于携带，可以带药出去打工，做到治病、做工两不误。对于不能饮酒或糖尿病患者，可配制成膏方或无糖膏方服用。

（三）在原有药酒（膏方）基础上扩展成主要以下治疗几大类疾病：

1.治疗脊柱类相关疾病和风湿类相关疾病。如：颈椎病、腰椎间盘突出症、骨质增生症、类风湿关节炎、风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨折不愈合、骨质疏松症等。

2.治疗虚证病人。具体包括先天不足，体质虚弱所致虚证；老年人因脏腑功能衰退引起的老年虚证；慢性病患者，因久病导致的虚证；大病手术或是失血过多造成的虚证等等。具体病如：体虚易感冒，功能性低热，失眠症，阳萎早泄，冠心病，哮喘，习惯性便秘，肿瘤患者，糖尿病，脑萎缩，半身不遂，儿童遗尿等。

3.妇科疾病。如月经不调，先兆流产，习惯性流产，不孕症，更年期综合症，子宫脱垂，产后体虚等。妇科炎症（各种阴道炎）可以用外洗药。

（四）膏方配用步骤

1.泡药

把固定方药物和辨证方药物一起放在大号桶里，夏季浸泡两个小时，冬季浸泡4～6小时，然后把药物倒入锅中。

2.熬药

往倒进煎药机中的药物加水，水面要高出2厘米，2个小时后把药汁滤出。（注意：保证煎煮时间。）然后再加水和药物一起煎煮，一个小时后把药汁滤出。

3.滤药汁

把两次滤出的药汁放在一起，用纱布过滤干净。然后把滤过的药汁倒进干净的锅中。

4.浓缩药汁

把倒进干净的锅中药汁继续用火煎煮浓缩，一直浓缩到5斤，此时加入冰糖1斤，边加边搅动。待冰糖溶化后，停火。然后转移到干净盆中，放凉。

5.配成药酒

往放凉的药汁中加入50°左右的白酒2斤。搅匀放在阴凉处即可。每次服用前摇匀，防止药渣沉底。

六、中药熏洗治疗

中药熏蒸疗法是属于中医传统外治疗法的分支，又称为中药蒸煮疗法、中药汽浴疗法、药透疗法、热雾疗法等。在民间也有很多应用。药熏蒸是以热药蒸汽为治疗因子的化学、物理综合疗法，属自然疗法的范畴，有绿色疗法之美誉。

（一）中药熏蒸疗法作用

中药熏蒸疗法是在熏蒸的热能与对症使用的药物这一对治疗因子的相互影响、共同作用下，使机体产生协同和增效作用，发挥显著、强大、持久的生理、药理效应。熏蒸过程的热效应是由源源不断的热药蒸汽以对流和传导的方式直接作用于人体的，而药疗效应或是由熏蒸药物中逸出的中药粒子作用于体表直接产生杀虫、杀菌、消炎、止痒、止痛等作用；或是经透皮吸收入体通过激动组织细胞的受体或参与调节新陈代谢水平等生化过程发挥药疗作用。中药熏蒸过程中，丰富热能和对症药物持续作用于人体，便出现一系列生理、药理效应。

1.促进血液循环作用　热是一种物理因子，可刺激引起周身体表毛细血管网充分扩张、开放，外周血容迅速增多，导致体内储血重新分布，进而引发全身血液大循环。在疏通腠理、舒张血管、通达血脉、促进血液循环的同时能增进药物的吸收，而随着红花、丹参、川芎、当归等活血化瘀药物的吸收并发挥药效，又使因热效应产生的活血化瘀作用更加突出，更加持久。另有药理实验研究表明，熏蒸疗法可改善模型动物血液流变学，降低血液黏滞度和改善微循环的作用。

2.促进药物的吸收作用　中药熏蒸的药物治疗作用直接与皮肤相关，皮肤是人体最大的器官，面积大，毛孔多，除具有防御外邪侵袭的保护作用外，还具有分泌、吸收、渗透、排泄、感觉等多种功能，是人体与外界进行交换的器官。对皮肤体表的痈疽疮疡及各种皮肤病，熏蒸药物的有效成份可直接在接触的肌肤部位产生药效或在向体内转运的透皮吸收过程即发挥其抑菌消炎、杀虫止痒、活血化瘀、消肿止痛等作用。

3.产生“发汗”效应　发汗为中医治病基本手法之一，具有解表去邪，祛风除湿，利水消肿，排泄体内有毒有害物质的功能，可有效清洁机体内环境、维护机体健康，同时发汗可有效调节体内水液输布、运行和排泄。而中药熏蒸疗法所产生的热药蒸汽，促使汗腺活动增加，汗液分泌增多，并能恢复部分汗腺、皮脂腺的功能；汗液排泄还能带走部分积蓄在体内的毒素和沉积物，清除体内毒素对机体各脏器的损伤，可用于尿毒症、慢性肾功能不全等临床治疗。

4.神经、经络调节作用　人体皮肤分布着无数神经感受器和腧穴，而人体信息的传递，正是由这些感受器和腧穴分别通过神经纤维和十二经络组成的信息网络，时刻保持着皮肤—内脏—大脑间频繁的信息传递与调节过程来完成。也即外周传入感觉神经在脊髓段与内脏传入神经发生了交织与联系，从而使传导的信号相互影响。因此，临床上常发现内脏病变时，某一区域皮肤痛觉变得敏感起来，还有可能发生牵涉痛或反射性肌痉挛。

5.抗炎作用　现代药理研究表明，中药熏蒸疗法可通过下调炎症模型动物血液中异常升高的致炎因子白细胞介素-1（IL-1）水平；降低血液中异常升高的肿瘤坏死因子（TNF-）的含量，抑制TNF-的表达；抑制血液黏附分子(ICAM-1)的表达，减轻炎性反应；还能显著改善二甲苯致小鼠耳廓肿胀度。

6.提高免疫力作用　在中药熏蒸温热作用下，增加体内脑啡肽的含量，小动脉及毛细血管周围出现白细胞总数增加，网状内皮系统功能加强，大小吞噬细胞的吞噬功能加强，淋巴细胞的转化加强，使机体的免疫功能提高，从而使化脓性炎症病灶早日局限化、成熟，促使坏死物质迅速脱落、代谢排出。并增进正常新陈代谢作用，使生理机能发挥极致意识趋于安定而达到身心平衡状态。

7.止痛作用　熏蒸疗法是通过热与药的共同作用，可以加速血液、淋巴循环，加强代谢物的排泄，促进炎性致病因子的吸收与排泄[9]。能增强人体体液免疫和细胞免疫能力，较快缓解肌肉及周围软组织紧张，加速人体对中药的吸收，使局部致痛物质迅速消失，从而使疼痛消失。当感觉神经受到刺激产生的信号作为一种与痛觉信号同时传入脊髓神经再传至大脑中枢时，熏蒸治疗因子可干扰神经通路传递的此痛觉信号，可降低其兴奋性，减弱其传至大脑中枢时的强度，使主观上的痛觉感受减轻。同时，熏蒸热环境加剧了体内神经传递介质或其它相关分子、离子的无序运动，从而在分子或离子水平上阻碍或干扰了痛觉信号传导过程，也起了治痛作用。另外，熏蒸组方中如有延胡索、雷公藤、马钱子、川乌、草乌等亦中药本身就有很好的镇痛功效，熏蒸疗法结合这些中药药效可发挥直接治痛或强化上述治痛过程的作用，所以治痛作用更突出。

目前，中药熏蒸疗法作用机制有了全新认识：使机体毛孔张开，毛细血管网开放，在蒸汽环境内，机体内邪外出，中药有效成份经皮肤吸收，对患病部位和经络病变区进行有效渗透，药力直达病灶，能有效改善微循环，松弛骨骼、镇痛及活络关节等作用，利用中药熏蒸时的温热和药物双重效应，有效的将患者体内有毒物质排出体外。中药熏蒸疗法集中了中药医疗、热疗、超声波雾化、气疗、中药离子渗透等多种疗法，集热度、湿度、药度于一体，具有很高的实用和推广价值。对其机制的研究方式也从早期的理论探讨，发展到目前的动物实验和临床研究水平。目前，也有一批很有影响的专著如《自然疗法大全》、《当代中药外治临床大全》等以及中国民间疗法丛书《熏洗疗法》等十余种有关中药熏蒸洗浴疗法的单行本相继出版，师承前人，推陈出新，为中药外治和中药熏蒸疗法的不断发展推陈出新。

（二）中药熏蒸常用处方　（外用药物，严禁内服）

处方一：

伸筋草30克、制草乌15克、制川乌15克、透骨草30克、威灵仙15克、杜仲15克、牛膝15克、红花10虫10克、附子10克、干姜10克、花椒10克。

功能：祛风除湿，舒筋活血，温经补肾止痛。

主治病症：

①腰间盘突出及软组织劳损性腰、背、腿痛。

②腰、臀、腿部骨折及严重的软组织损伤后遗症。

③骨质增生性慢性腰痛。损伤性增生性踝膝关节病。

④慢性虚寒性胃肠性腹痛及慢性盆腔炎、痛经等病症。

处方二：

制川乌15克、制草乌15克、麻黄15克、威灵仙15g、透骨草15克、桂枝20克、桑枝20克、白芍20克葛根20克、蜂房10克、红花10克、土虫10克、附子10克、干姜10克功能：

舒筋活血祛风，散寒温经止痛。主治病症：

①颈椎病、肩周炎及顾肩部软组织劳损性颈肩痛。

②颈、肩、臂部骨折及严重软组织损伤后遗症。

③损伤性增生性肩肘腕关节病痛。

处方三：治疗膝关节僵直

以透骨草、牛膝、川断、苏木、钻地风各15g，当归、威灵仙、红花、乳香、没药、独活、川芎、白芷、赤芍、木瓜、防风、细辛各10g，降香、秦艽各5g，为基本方随症加减。每次1剂，每日2-3次。

处方四：治疗慢性腰肌劳损

选用自拟方温通汤组成:红花、透骨草、桂枝、桑枝.伸筋草、川牛膝、木瓜，艾叶、生川乌、生草乌、花椒、刘寄奴、五加皮、荆芥、防风，海桐皮，当归.威灵仙各等份将上药按比例粉碎成粗粉并混匀、用时首次取药粉500g，加水8-10倍煎煮熏蒸:以后每次加药粉50g，水适量，复煎，每用l0次重新换药1次。

处方五：用于骨折后康复护理

上肢骨折患者方用：红花12g、羌活20g、制乳香15g、制没药15g、透骨草20g、荆芥10g,姜黄15g、续断log、威灵仙12g、细辛10g、苏木l0g、五加皮15g、伸筋草20 g;下肢骨折患者方用：三棱15g,获术l0g、威灵仙l0g、桑白皮10g,木瓜15g、细辛10g,海风藤12g、络石藤12g、透骨草20g、刘寄奴10g、海桐皮15g、川牛膝20g、伸筋草20g。

（三）中药熏蒸禁忌症：

①高血压、心脏病、急性脑出血、重度贫血、动脉硬化症等患者；

②饭前饭后半小时内、饥饿、过度疲劳；

③妇女妊娠及月经期；

④急性传染病；

⑤有开放性创口、感染性病灶、年龄过大或体质特别虚弱的人；

⑥对药物过敏者。

（四）中药熏蒸注意事项：

①中药熏蒸过程中应注意有无恶心、呕吐、胸闷、气促、心跳加快等不适，严防出汗虚脱或头晕，若有不适，立即停止熏蒸；

②中药熏蒸温度以38℃～42℃为宜；

③中药熏蒸时间每次不宜超过半小时；

④中药熏蒸治疗过程中应适当饮水；

⑤老人和儿童应有专人陪护；

七、临床常用药物简介

（一）解表发散药

1.防风

辛、微甘，微温。归肺(膀胱)、肝经。

具有祛风解表，祛风湿，止痛，止痉的功效。本品是较常用的祛风湿，止痹痛药，治风湿痹证，宜与其他作用较强的祛风湿药同用，并根据风、寒、湿邪的偏盛等情况，作必要的配伍。此外，本品能祛风止痒，可以用于皮肤瘙痒。

煎服，6～12g。本品止痉力弱，且性偏温燥，内风因于热甚或阴血不足者不宜。

2.白芷

辛，温。归肺、胃经。

具有祛风解表，止痛，通鼻窍，燥湿的功效。用于头痛、牙龈肿痛等疼痛证。本品长于止痛，且善入足阳明胃经，故头额痛及牙龈肿痛多用。属风寒者，单用有效；配伍细辛、川芎等祛风止痛药，其效更佳。属风热者，须与疏风、清热药同用。治痹证、外伤疼痛等，本品亦可协助相应的对证药增强止痛之效。

用于鼻渊。本品祛风、散寒、燥湿，可宣利肺气；又升阳明清气，使上养鼻窍，以针对鼻渊因于风寒湿邪之病因。其通鼻窍，止疼痛，可改善该病鼻塞不通，浊涕不止，前额疼痛等主要症状。可以内服，亦可嗅鼻外用，并常与苍耳子、辛夷等药同用。此外，本品祛风止痒，可用于皮肤瘙痒。以其辛散邪毒和温通血脉之力，用于疮痈初起时可助清热解毒药以消疮肿；痈疡脓成后，可助补气养血药以托毒排脓。

煎服，3～10g。本品温燥，阴虚火旺及血热内盛者忌用。

3.桂枝

辛、甘，温。归肺、心、肾、肝经。

用于寒凝血瘀及风寒痹证等多种里寒证。桂枝辛散温通之性，可温散经脉寒邪，有利于寒凝血瘀及风寒痹证等里寒证的治疗。治疗寒凝血瘀证，本品善入血分，以温散脉中之寒凝；又可宣导活血药物，以增强化瘀止痛之效。故妇女经脉受寒，月经不调，痛经，癥瘕，产后腹痛；外伤受寒，肿痛不消；以及其他瘀滞而有寒之证，均可与相应的活血化瘀药同用。治风寒痹证，本品与祛风湿药同用，亦有助于通痹止痛之效；因其性升浮，又以上肢及肩背痹痛多用。本品对经脉受寒之头痛、腹痛及阴疽等，均用之有效。

煎服，3～10g。外用适量。

4.羌活

辛、苦，温。归肺(膀胱)经。

具有散寒解表，祛风湿，止痛的功效。用于风寒湿痹。本品辛、苦性温，辛能祛风，苦能燥湿，温能散寒，具有较强的祛风湿作用，常与其他祛风湿药配伍，主治风寒湿痹，关节疼痛。因其善入足太阳膀胱经，以除头项肩背之痛见长，故上半身风寒湿痹尤为多用。治风寒头痛亦有较佳疗效，并常与川芎、白芷、藁本等祛风止痛药同用。

煎服，3～12g。

5.细辛

辛，温。有小毒。归肺经。

具有发散风寒，通鼻窍，止痛，温肺止咳的功效。用于疼痛证。本品止痛之力颇强。因其辛温走窜而祛风散寒，尤宜于风寒性头痛、牙痛、痹痛等多种寒痛证，常与羌活、川芎、白芷等药相须为用。对于热痛者，本品须与疏散风热或清热药配伍，以清热止痛。寒凝瘀滞之胸痹，痛经，外伤疼痛等，本品亦可与活血化瘀药同用。本品外用有麻醉止痛作用。此外，本品还用于心窍闭阻，卒然昏厥，牙关紧闭之证，单味研末，嗅鼻取嚏；或与皂荚、麝香、冰片等同用，可急救昏厥。

煎服，3～6g。散剂每次服0.5～1g。

6.柴胡

辛、苦，微寒。归肺、肝、脾经。

具有解表退热，疏肝解郁，升阳的功效。用于肝郁气滞。本品辛散气滞，能疏肝解郁，为治疗肝失疏泄，气机郁阻所致的胸胁或少腹胀痛、情志抑郁、妇女月经失调等肝郁气滞证的要药。常与香附、川芎等行气药和活血药同用，以行气疏肝，活血止痛。

煎服，3～10g。解表退热用量宜稍重，且宜用生品。疏肝解郁宜醋炙，升阳举陷可生用或酒炙，其用量均宜稍轻。

7.薄荷

辛，凉。归肺、肝经。

具有散风热，清头目，利咽喉，止痒，透疹的功效。用于头昏头痛、目赤多泪、咽喉痒痛及皮肤瘙痒。本品不仅长于发散风热以解表，而且还有良好的清头目、利咽喉和止痒之效。治风热上攻的头痛、眩晕等，宜与蔓荆子、川芎、白芷等祛风止痛药同用。治肝热目赤多泪，宜与菊花、木贼、石决明等清肝明目药同用。治风疹瘙痒，常与荆芥、防风、僵蚕等祛风止痒药同用。此外，本品还具有疏肝行气、化湿和中的功效，可用于肝气郁滞、胁肋胀痛；以及感受暑湿秽浊之气，脘腹胀满、吐泻等症。

煎服，3～10g，本品芳香之气较浓，相对于其他解表药尤宜后下。外用适量。

8.葛根辛、甘，凉。归肺、脾、胃经。

具有解表退热，透疹，生津止渴，升阳的功效。用于表证发热。本品辛凉升散，能祛在表之风邪，发汗解表以退热。外感表证发热，无论风寒与风热，均可选用。风寒表证，可与发散风寒药同用；风热表证，可与疏散风热药或清热药同用。本品既辛散在表之风，又清泄内入之热邪，前人称其为太阳阳明“解肌”之药，故外感表证，邪郁化热初犯于里，发热加重，恶寒渐轻，口微渴等症者，较为多用。本品又长于缓解外邪郁阻，经气不利，筋脉失养所致的颈背强痛。该证多见于风寒表证，其表实无汗者，常与麻黄汤合用；其表虚汗出者，常与桂枝汤合用。

煎服，6～12g。解表退热，透疹及生津宜生用，升阳止泻宜煨用。

（二）祛风湿药

1.独活

辛、苦，温。归肝、肾、肺经。

具有祛风湿，散风寒，止痛的功效。①用于风寒湿痹。本品辛香发散，性偏温燥，有较强的祛风、散寒、胜湿和止痛之力。用以治疗痹证，不论风痹、湿痹、寒痹，均十分常用。风邪盛者，可与防风、羌活等长于祛风止痛的祛风湿药配伍；湿邪盛者，可与苍术、苡仁等祛湿除痹药配伍；寒邪盛者，可与附子、乌头等长于温经止痛的祛风湿药配伍。其与羌活相比较而言，偏于入肝肾经，而善祛下部风湿，故痹痛而见于腰膝等处者，更以之为要药。主治腰膝痹痛，肝肾不足，气血亏虚之证，常与桑寄生、当归、人参、杜仲等药同用。②用于风寒表证。本品又能发散风寒以解表，可主治感冒风寒，恶寒发热、头身疼痛之证。因其苦燥而可除湿之性亦与羌活相似，故以风寒感冒夹湿，头身酸痛沉重者，较为适宜。本品解表之力较为温和，不似羌活之雄烈，作用相对较弱，故二者常配伍使用，可相须而增强效力。③用于头痛、齿痛及瘀血疼痛证。本品的止痛功效，除用以缓解痹证和表证的疼痛症状外，还可用于头痛、齿痛及瘀血疼痛证。风寒头痛，常与细辛、川芎等祛风散寒止痛药同用。风热头痛及牙痛，亦可与石膏、菊花、蔓荆子等疏风清热药同用。治外伤或产后等瘀血疼痛证，可与当归、川芎、红花等活血止痛药同用。

煎服，6～12g。外用适量。

2.木瓜

辛、甘、酸，微温。归肝、脾、胃经。

具有祛风湿，舒筋，化湿的功效。用于风湿痹证。本品能祛湿除痹，其性微温而略有辛散之力，祛风湿之功甚为缓和，各型风湿痹证均可选用。因其长于舒筋，为风湿痹痛，筋脉拘挛，关节屈伸不利之要药。治风湿寒痹，可与川乌、防风、桑寄生等药同用；治风湿热痹证，亦可与秦艽、防己等祛风湿清热药同用。本品的舒筋、除湿之功，尚可用于湿邪下注，壅滞于脚踝的脚气肿胀酸痛；或筋急项强，不可转侧。

煎服，10～15g。胃酸过多者用量不宜过大。

3.威灵仙

辛、苦，微温。归肝、肾经。

具有祛风湿，通经络，止痛的功效。①用于风湿痹痛。本品辛散宣通，其性温燥；功能祛风湿，通经络。对风寒湿痹，关节疼痛，拘挛麻木，单用有一定效果，但多入复方。其与附子、桂枝等温经散寒止痛药同用，可用于寒湿阻络，关节冷痛沉重者；其与当归、乳香、片姜黄等活血止痛药同用，可用于风湿日久，经络瘀阻，关节疼痛较剧者；其与防己、薏苡仁等祛湿除痹药同用，可用于风湿化热，关节红肿热痛者。本品的通经络功效，尚可用于中风手足不遂、口眼喎斜等症，多与活血通络药同用。②用于疼痛证。本品能止痛，尚可用以治疗头风痛、牙痛及外伤疼痛等。因其作用温和，多作辅助，且须配伍相应的针对病因的药物。如其与五灵脂等同用，可主治跌扑损伤疼痛；其与乌药等同用，可主治气滞腹痛。此外，本品单用；或加入砂糖、醋，煎汤，慢慢咽下。可用于诸骨刺鲠咽之轻证，能松弛局部肌肉而使骨刺易于脱落。

煎服，6～12g。治骨鲠可用30g。

4.川乌

辛、苦，热；有大毒。归心、肝、肾、脾经。

具有祛风除湿，温经止痛的功效。用于风寒湿痹、关节疼痛、心腹冷痛、寒疝作痛。用于治疗风寒湿痹、关节疼痛等病症。一般炮制后内服。生川乌酊外用能刺激皮肤，继而产生麻木感，故外用作某些神经痛及风湿的镇痛剂。

多在炮制后用。一般在中药的配方里，川乌的用量多为15-30g。剂量最好不要超过60g、使用的关键是久煎，最好煎煮两个小时以上，可以有效地降低毒性。另外同干姜、甘草同用，也可降低毒性。生品内服慎之又慎。孕妇忌用。

5.海风藤

味辛、苦，性微温。归肝经。

具有祛风湿，通经络，止痹痛的功效。用于风寒湿痹，肢节疼痛，筋脉拘挛，屈伸不利。

煎服，6～12g。外用，适量。

6.伸筋草

苦辛温，入肝经。

具有祛风散寒，除湿消肿，舒筋活络的功效。用于风寒湿痹，筋脉拘挛疼痈。外用治跌打扭伤肿痛。①风寒湿痹，肢软麻木。本品辛散、苦燥、温通，能袪风湿，入肝尤善通经络。治风寒湿痹，关节酸痛，屈伸不利，可与羌活、独活、桂枝、白芍等配伍；若肢体软弱，肌肤麻木，宜与松节、寻骨风、威灵仙等同用。②跌打损伤。本品辛能行散以舒筋活络，消肿止痛，治跌打损伤，瘀肿疼痛，多配苏木、土鳖虫、红花、桃仁等活血通络药，内服外洗均可。③治关节痛：牛尾菜25克，路边荆50克，老鼠刺50克，豨莶草25克。水煎服。

煎服，3～12g。外用，适量。

7.透骨草

甘、辛，温。入肺、肝二经。

具有祛风除湿，舒筋活络，活血止痛，解毒化疹的功效。①祛风除湿，该品辛温，辛能行散，温胜寒湿。八肝经，故能祛风除湿，如《本草纲目》记载：透骨草“治筋骨一切风湿疼痛挛缩。”若因风寒湿邪侵袭肢体经络而导致肢体疼痛，麻木，屈伸不利。可选用该品，祛风散寒胜湿，病邪去，则诸症自愈。②舒筋活络，该品辛散温通，入肝经，而肝主筋.故该品具有舒筋活络之功效。对于外感风寒之邪，经气失宣，症见肢体筋脉收缩抽急，不能舒转自如。可选用透骨草，祛风散寒，舒筋活络治之。③活血止痛，该品辛散温通，入肝经血分，故能活血止痛。对于一身上下，心腹腰膝，内外各种疼痛，均可选用该品治之，取其辛温善走，活血利气之功，血气通则不痛。④解毒化疹。透骨草治疗疮癣肿毒，阴囊湿疹，一般多煎水外洗。本药外洗还有引药透入经络、血脉，而祛风、活血、止痛的特点。

煎服，3～12g。外用，适量。

8.乌鞘蛇

甘，平。归肝经。

具有祛风，通络，止痉的功效。

用于风湿顽痹，麻木拘挛，中风口眼歪斜，半身不遂，抽搐痉挛，破伤风，麻风疥癣，瘰疬恶疮。

9～12g。或者研粉吞服1钱，入煎剂用3钱。也可泡酒。

9.徐长卿

辛，温。归肝、胃经。

具有祛风化湿、止痛止痒的功效。

用于风寒湿痹，筋脉拘挛疼痈。外用治跌打扭伤肿痛。①用于风湿痹痛、腰痛、跌打损伤疼痛、脘腹痛、牙痛等各种痛症。徐长卿有较好的祛风止痛作用，广泛地用于风湿、寒凝、气滞、血瘀所致的各种痛症。也用于手术后疼痛及癌肿疼痛，有一定的止痛作用。可单味应用，或随证配伍有关的药物。②用湿疹、风疹块、顽癣等皮肤病。徐长卿有祛风止痒作用。可单用内服或煎汤外洗，亦可配伍苦参、地肤子、白鲜皮等清利湿热的药物。此外，徐长卿还能解蛇毒，治毒蛇咬伤。可与半边莲同用内服或外用。

3～10g；散剂1.5～3g。徐长卿芳香入汤剂不宜久煎。入丸剂或浸酒。外用：捣敷或煎水洗。

10.穿山龙

性温，味甘、苦，归肝、肺经。

具有舒筋活血，止咳化痰，祛风止痛的功效。用于腰腿疼痛、风湿痛、风湿关节痛、筋骨麻木、大骨节病、跌打损伤、闪腰、咳嗽喘息、气管炎、支气管炎。

内服：煎汤，干品6～9g，鲜品30～45g；或浸酒。外用：适量，鲜品捣敷。

11.防己

苦、辛，寒。归肝、肾、膀胱经。

具有祛风湿，止痛，利水消肿的功效。①用于风湿痹证。本品长于祛风除湿，其苦寒之性较甚，既祛风湿，又止痹痛，尤能祛除经络、肌肉、关节之风湿热邪，故宜于湿热痹证，关节红肿热痛，并多与秦艽、薏苡仁、蚕沙等药同用。因本品祛风湿及止痛之力均较强，治风湿痹证而有寒者，亦常选用，但应与乌头、肉桂等温性的祛风湿药或温经散寒药配伍。②用于水肿。本品性味苦寒，能利小便而入膀胱以清泻湿热。较宜于下焦湿热壅盛所致的水肿胀满，小便不利，且常与其他清热利尿药配伍。水肿因于阳衰气虚者，本品亦可利水退肿以治标，但须与桂枝、黄芪等温助阳气及补脾益气药同用，以扶正治本为主。此外，本品的止痛作用，还可用于牙痛、头痛及外伤疼痛等证。治胃火牙龈肿痛，可与升麻、石膏等清胃热药同用；治肝火头痛，可与夏枯草、菊花等清肝、平肝药同用；治外伤疼痛，应与活血止痛药同用。

煎服，6～10g。

12.虎杖

苦，寒。归肝、胆、肺经。

具有利胆退黄，清热解毒，活血祛瘀，清肺祛痰的功效。本品所具苦寒之性，亦能清泄下焦湿热。也适用于湿热淋浊、带下之证。治湿热蕴结膀胱，小便淋沥涩痛，可单用本品。用于血滞经闭，跌打损伤。本品入肝经，有活血祛瘀，消肿定痛的作用。治瘀血内阻所致的月经不调，痛经，经闭，常与桃仁、红花、益母草、延胡索等活血通经药同用。治跌打损伤，瘀肿疼痛，常与乳香、没药、当归、三七等活血祛瘀，消肿定痛药配伍。

煎服，10～30g。外用适量。

13.海桐皮

味辛；苦；性平，归肝、胃、肾经。

具有祛风除湿；利水和中；活血解毒的功效。用于风湿关节痛；腰腿酸痛；肾虚水肿；消渴；胃脘痛；跌打损伤；骨折；吐血；衄血；疟疾；漆疮；骨髓炎；深部脓疡。

内服：煎汤，15-30g；或泡酒。外用：适量，捣敷或酒浸外涂。

14.秦艽

苦、辛，微寒。归肝、肾、胃、胆经。

具有祛风湿，通经络，止痛，清湿热，退虚热的功效。用于风湿痹痛及中风不遂。本品药性苦辛微寒，既祛风湿，又善除湿热，较宜于湿热痹证。关节红肿热痛者，并多与防己、忍冬藤、薏苡仁等长于治疗热痹的祛风湿、通经络药同用。因本品辛苦而不燥烈，被前人称为“风家润药”；且祛风湿，通经络，止痹痛之力均较佳。故风湿痹证，关节疼痛，筋脉拘挛，不论偏寒或偏热，新病或久不愈者，皆常选用。本品的活络之功，还可用于中风而致肌肤麻木，口眼斜，手足不遂。本品的止痛作用，还可治疗牙痛等疼痛症。如本品配伍防己，于拔牙后服用，有明显的止痛和消肿之效。

煎服，6～10g。本品具有苦寒之性，脾胃虚寒者慎用。

15.桑枝

微苦；性平，入肝经。

具有祛风湿，利关节，行水气的功效。治风寒湿痹，四肢拘挛，脚气浮肿，肌体风痒。

内服：煎汤，50～100克；或熬膏。外用：煎水熏洗。

16.豨签草

辛、苦，生品性寒，制后性温。归肝、心经。

具有祛风湿，舒筋活络，生用清热解毒的功效。用于风湿痹证。本品辛可祛风，苦可燥湿，生用或制用，均可祛风湿，并舒筋活络，但以炮制品之辛散温通作用稍强，故风湿痹证，骨节疼痛，或麻木拘挛者多用。本品为作用较为缓和的祛风湿药，须较长时间服用，或入复方，并常与臭梧桐配伍。治风寒湿痹，应制后入药，并常与独活、防风等祛风湿散寒药同用；治热痹多以生品与秦艽、防己等祛风湿清热药同用。本品的活络作用，还可用于中风之麻木、偏瘫或口眼斜。近代以其降血压而用于高血压病。

煎服，15～30g。外用适量。

17.寻骨风

辛；苦；平。归肝、胃经。

具有祛风除湿，活血通络；止痛的功效。主风湿痹痛；肢体麻木；筋骨拘挛；脘腹疼痛；跌打伤痛；外伤出血；乳痈及多种化脓性感染、腹痛，疟疾。

内服：煎汤，10-20g；或浸酒。

18.青风藤

性平，味苦、辛；归肝、脾经。

具有祛风湿，通经络，利小便的功效。

用于风湿痹痛，关节肿胀，麻痹瘙痒。

内服：煎汤，9～15克；浸酒或熬膏。外用：煎水洗。

19.桑寄生

甘、辛、苦，平。归肝、肾经。

具有祛风湿，通经络，补肝肾，健筋骨的功效。

用于风湿痹证。本品性平，辛苦而不燥烈，能祛风湿，通经络以除痹痛，祛邪之力较为缓和。因其长于补肝肾以强健筋骨，故治风寒湿痹日久不愈，损及肝肾而腰膝酸软，筋骨无力者，更为适宜，且多与其他祛风湿、补肝肾及益气血之药配伍。

煎服，10～15g。

20.狗脊

辛、苦、甘，温。归肝、肾经。

具有祛风湿，补肝肾，强腰脊的功效。用于风寒湿痹证。本品性味辛苦而温，可温散关节筋骨等处之风寒湿邪；又能补肝肾以健筋骨，强腰脊。故宜用于风寒湿痹而兼肝肾不足，筋骨软弱、腰脊疼痛之证，且常与杜仲、川牛膝、木瓜、松节等祛风湿药及补肝肾药配伍。用于肝肾不足，腰痛脊强，俯仰不利；肾气不固，遗尿尿频，白带过多。本品长于补肝肾而强腰脊，利俯仰。对肝肾不足，腰脊失养之腰痛脊强、不能俯仰，不论有无风寒湿痹，俱宜使用，并常与菟丝子、肉苁蓉、杜仲等补肝肾药同用。本品补肝肾而兼收涩之性，还有温肾气、固冲任之效，治肾气不固，尿频，遗尿，宜与温肾缩尿的桑螵蛸、益智仁等同用。治冲任虚寒，带下清稀量多，宜与鹿茸、鹿角霜等补精血、固冲任的药物配伍。

煎服，10～15g。

21.五加皮

辛、苦、甘，温。归肝、肾经。

具有祛风湿，强筋骨，利尿退肿的功效。用于风寒湿痹证。本品性偏温燥，宜用于风寒湿痹证，关节疼痛，屈伸不利之证。因其又能强健筋骨，对风寒湿痹日久未愈，正气受损而筋骨软弱，腰膝无力者，更为适合。可单用浸酒服，尤常与淫羊藿、独活、杜仲等祛风湿药及补肝肾药同用。用于肝肾不足，筋骨痿弱。肝藏血而主筋，肾藏精而主骨，若精血亏虚，肝肾不足，则小儿发育不良，牙齿生长及坐立行走迟缓，囟门久不闭合；成人腰膝软弱、筋骨不健。治此类病证，本品可与熟地黄、龟甲、牛膝等补肝肾、益精血之药同用。

煎服，6～15g。

22.千年健

辛，温。入肝、肺、肾二经。

具有祛风湿，壮筋骨，止痛、消肿的功效。用于风湿痹痛，肢节酸痛，筋骨痿软，胃痛，痈疽疮肿。

内服：煎汤，4.5-9g；或浸酒。外用：研末，调敷。

（三）清热药

1.黄柏

苦，寒。归肝、胆、大肠、胃、肾、膀胱经。

具有清热燥湿，泻火解毒，退虚热的功效。本品与健脾燥湿的苍术同用，可相辅相成，而增强除湿之效。用于疮痈肿毒。本品的清热解毒功效与黄芩、黄连相似，主要用于皮肤及五官的疮痈疔疖，红肿疼痛。治疗该证，本品单用，亦有较好疗效，内服或外用均可，但更宜与其他解毒消痈药配伍，以增强作用。治疗烧烫伤，本品亦较常用。

煎服，6～10g，外用适量。

2.生地黄

苦、甘，寒。归心、肝、胃、肾经。

具有清热凉血，止血，养阴的功效。用于温热病热入营血。本品味苦甘而性寒，具有凉血、止血、养阴等多种功效，能与温热病热入营血，致使营阴受伤，血热动血的证候特点相应，故不论营分热证或血分热证，均十分常用。用于血热妄行诸证。本品具有良好的清热凉血作用，且又能止血。故各脏腑血热内盛，迫血妄行的吐血、衄血、咳血、便血、尿血及崩漏等证，均宜选用，并常与相应的凉血止血药配伍。

煎服，10～15g；鲜品30～50g，或捣汁服，其清热凉血作用更强。

虚寒证不宜，脾虚便溏者尤应忌用。

3.知母

苦、甘，寒。归肺、胃、肾经。

具有清热泻火，滋阴润燥的功效。用于肾阴不足所致的虚火亢旺证。本品既滋肾阴，又退虚热，而以降火以坚阴为主。用于肾阴不足，虚火内生，症见骨蒸潮热、虚烦盗汗、遗精等症，须与龟甲、熟地黄等滋补肾阴之药同用。

煎服，6～12g。虚寒证不宜；因其性寒滋润，脾虚便溏者尤应忌用。

4.栀子

苦，寒。归心、肺、胃、三焦经。

具有泻火除烦，凉血止血，清热解毒，清利湿热的功效。用于心、肝、胃等脏腑实热证。本品虽能通泻三焦之火，但以心、肝、胃经为主。用于血热出血证。本品既清热凉血，又有止血之效，宜于吐血、咳血、衄血、尿血等多种血热妄行之证，常与侧柏叶、茜草等凉血止血药同用。用于疮痈肿毒。本品清热解毒，可用于多种热毒病证。除温热病和咽痛等外，还能主治热毒疮痈红肿热痛，常与其他解毒消痈药同用，内服外用均可。

此外，生栀子粉以面粉、或鸡蛋清、或韭菜捣烂，调敷局部，对外伤性肿痛有消肿止痛之效。

煎服，6～12g。外用适量。焦栀子多用于止血。

虚寒证不宜；因其苦寒性较强，易伤脾胃，脾虚便溏者尤应忌用。

5.蒲公英

苦、甘，寒。归肝、胃、肺经。

具有清热解毒，清肝胃肺热，清利湿热的功效。用于痈肿疔毒。本品清热解毒的作用较强，味甘而不伤脾胃，治疗痈肿疔毒，不论外痈或内痈，内服或外敷，单用或复方，俱可选用。又因本品长于入肝、胃二经以清热解毒，并兼通乳脉。而乳头属肝，乳房属胃。对热毒壅结于肝胃而发为乳痈者，尤多用本品。治其他皮肤疮痈疔疖红肿疼痛，亦常与金银花、野菊花、紫花地丁等长于解毒消痈的清热药配伍。治肺痈，本品可与鱼腥草、桔梗等药同用。治肠痈，可与大黄、红藤、败酱草等药同用。用于咽喉、牙龈肿痛及目赤肿痛等证。本品清肝、清胃及清肺之功，可用以治疗肝热目赤，胃火牙龈肿痛，肺热咽喉不利及咳嗽等多种脏腑热证。

煎服，10～30g。鲜品50～100g。外用适量。

（四）化湿药

1.苍术

苦、辛，温。归脾、胃、肺经。

具有燥湿健脾，祛风湿，解表的功效。用于风湿痹证。本品辛温苦燥，能祛风散寒除湿，可用于风湿痹证。又因本品长于祛湿，故对痹证而湿胜者尤宜。常与薏苡仁、独活、羌活等祛风湿药配伍。若湿热痹痛，当与石膏、知母等清热药配伍。用于风寒表证。本品辛散，能开腠理，发汗解表，祛除风寒邪气，又长于胜湿。故多用于风寒表证而夹湿的恶寒发热，头痛身疼，无汗者。常与羌活、防风、白芷等辛温解表药配伍。此外，本品尚能明目，可用于多种目疾证。治夜盲及眼目昏涩，可单用，或配伍应用。

煎服，5～10g。

2.厚朴

辛、苦，温。归脾、胃、肺、大肠经。

具有燥湿，行气，平喘的功效。用于湿浊阻中证。本品辛香苦温，既能芳化温燥中焦之湿，又能行脾胃之气。适用于湿阻中焦，气滞不利所致的脘腹胀满疼痛，食少呕恶之证。属寒湿阻中者，常与苦温燥湿药配伍使用。

煎服，3～10g。

（五）利水药

1.茯苓

甘、淡，平。归肾、脾、心经。

具有利水渗湿，健脾补中，宁心安神的功效。用于水湿所致的小便不利、水肿、泄泻、痰饮、带下等证。用于脾虚证。用于心神不宁证。本品既能宁心安神，又能补中健脾。故多用于气血亏虚，心神失其所养的失眠、心悸、多梦、健忘等证。若肝心血虚，虚烦不寐，常与酸枣仁、柏子仁等养心安神药配伍。

煎服，5～10g。

2.薏苡仁

甘、淡，微寒。归脾、肾、肝、肺、大肠经。

具有利水渗湿，健脾，舒筋，清热排脓的功效。用于水湿所致的小便不利、水肿、泄泻、带下等证。本品甘补淡渗，功似茯苓而力稍弱，具有良好的利水渗湿及健脾作用。故适用于水湿滞留的多种病证，而脾虚湿滞者尤为适宜。若脾虚湿盛之水肿腹胀，食少泄泻，脚气浮肿等，常与人参、茯苓、白术等利水健脾药同用。用于风湿痹证。本品既能除湿，又能通利关节，舒通筋脉，有缓和筋脉挛急之效，适用于风湿痹证。而湿痹的肢体重着疼痛，筋脉拘急之证，尤为常用。若风湿在表，身痛发热，常与麻黄等解表药配伍。若湿郁热蒸，蕴于经络，骨节烦痛，常与防己、木通等祛风湿及清热通络之品配伍。如风湿痹痛，日久不愈，或筋脉拘急，可单用本品常服。

煎服，10～30g。清利湿热宜生用，健脾止泻宜炒用。本品力缓，用量宜大。除入汤、丸、散剂外，亦可作粥食用，为食疗佳品。

3.萆薢

苦，微寒。归膀胱、脾、肝经。

具有利尿通淋，祛风除湿的功效。

用于风湿痹证。本品能祛风除湿，通络止痛。可用于风湿痹证，腰膝酸痛，筋脉屈伸不利。若偏于寒湿者，可与附子、肉桂、牛膝等温里散寒、活血之药配伍。若属湿热者，常与防己、薏苡仁、银花藤等清热除湿通络之品同用。

煎服，10～15g。

（六）化痰药

1.半夏

辛，温。有毒。归肺、脾、胃经。

具有燥湿化痰，止咳，降逆止呕，消肿散结止痛的功效。用于湿痰、寒痰证。本品辛温而燥，善燥湿而化痰浊，为燥湿化痰之要药，并可通过化痰以收消痞、散结之效，故尤宜于脏腑湿痰诸证。用于呕吐。半夏具有良好的止呕之效，为止呕要药。用于瘿瘤，痰核，痈疽，毒蛇咬伤等。本品内服可消痰散结，外用能攻毒消肿止痛。治瘿瘤、痰核，可与昆布、海藻等消痰散结之品同用。治痈疽、毒蛇咬伤等，可生用研末调敷，鲜品捣敷或与清热解毒药合用。

煎服，3～10g。内服宜炮制后用。生品外用适量。

2.瓜蒌

甘、微苦，寒。归肺、大肠经。

有清热化痰，宽胸散结，润肠通便的功效。用于胸痹，痰热互结之胸脘胀满证。本品能清肺热，又可化痰，瓜萎壳尚可畅利胸中气机而有宽胸的作用。治痰浊阻痹之胸痹痛，增行气消痰、宽利胸膈之效。治痰热互结于胸脘，胀满不适，按之痛者，可与黄连、半夏等清热泻火，行气化痰药物配伍。

此外，本品还有消痈散结之效，常配伍清热解毒，消散痈肿的药物，用以治疗肺痈，肠痈，乳痈等。

煎服，全瓜蒌10～20g；瓜蒌皮6～12g；瓜蒌仁10～15g，打碎入煎。

3.竹茹

苦，微寒。归肺、胃、心经。

具有清热化痰，清胃止呕的功效。用于热痰咳嗽，心烦不眠。用于胃热呕吐。

煎服，6～10g。

（七）温里药

1.附子

辛、甘，热。有毒。归肾、心、脾经。

具有回阳救逆，补火助阳，散寒止痛的功效。用于寒凝疼痛。本品辛散温通，有较强的散寒止痛作用，为寒凝疼痛的常用药。治风寒湿痹，周身骨节疼痛，每多用之，尤善于治寒痹痛剧者。常与细辛、桂枝、羌活等祛风湿，散寒止痛药配伍。治虚寒头痛，多与细辛、白芷等散寒止痛药配伍。治寒凝气滞腹痛，宜与玄胡索、木香等行气止痛药配伍。

煎服，3～15g。宜先煎0.5～1小时，至口尝无麻感为度。

本品辛热燥烈，易伤阴助火，故热证、阴虚阳亢及孕妇忌用。又因本品有毒，内服须炮制，并注意用量和煎煮方法，以免中毒。

2.吴茱萸

辛、苦，热。有小毒。归肝、脾、胃、肾经。

具有散寒止痛，温中止呕，燥湿止泻的功效。

用于寒凝疼痛证。本品辛散苦泄，性热祛寒，善入肝经，既散肝经之寒邪，又解肝经之郁滞，且有良好的止痛作用，故为治肝寒气滞诸痛之要药。治中焦虚寒，肝气上逆的厥阴头痛，本品能散寒降逆止痛，常与生姜等温中降逆药配伍。治肝郁胃寒，或中焦虚寒，脘腹冷痛，本品能疏肝暖胃，散寒止痛，常与高良姜、砂仁、丁香等药配伍。治寒凝肝经，疝气疼痛，本品则能开郁化滞，散寒止痛，常与小茴香、川楝子、木香等温经散寒、行气止痛药配伍。若治寒凝肝经，肝气不舒，冲任不利，血行不畅，经产腹痛，本品既能温散肝经寒邪，又解肝经之郁滞，且能止痛，常与温经散寒、和血养血药配伍，对于寒湿外侵，脚气肿痛，本品有散寒燥湿、止痛之功，常与槟榔、木瓜、紫苏等行气、除湿药配伍。

煎服，1.5～6g。外用适量。

3.艾叶

苦、辛，温。归肝、肾、脾经。

具有温经止血，散寒止痛的功效。

用于下焦虚寒或寒客胞宫所致的月经不调、痛经或腹部疼痛等。煎汤外洗可治皮肤湿疹瘙痒等。

煎服，3～12g；外用适量。本品炒炭辛散之性大减，温经止血力强；散寒止痛宜生用。

（八）行气药

1.陈皮

辛、苦，温。归脾、肺经。

具有行气调中，燥湿，化痰的功效。用于脾胃气滞证。本品长于行脾胃之气，作用温和，故凡脾胃气滞之证皆可选用。又因本品兼能降逆止呕，燥湿健脾，故治脾胃气滞而呕恶者，以及湿阻气滞者尤宜。治脾胃气滞，脘腹胀满，痞闷疼痛，可单用。用于湿痰、寒痰咳嗽。本品辛散温通，能行能降，既能燥湿化痰，又能宣降肺气。适用于湿痰，寒痰咳嗽之证。

煎服，3～10g。

2.木香

辛、苦，温。归脾、胃、大肠、肝、胆经。

具有行气止痛的功效。用于脾胃气滞腹痛证。本品辛行苦泄温通，善于通行脾胃气滞，具有良好的行气止痛作用，为治脾胃气滞，脘腹胀痛之要药。用于大肠气滞，泻痢后重。本品辛行之性，亦善于通行大肠之气，肠道气机通畅，而大便通调，后重自除。故适用于大肠气滞，泻痢后重之证。用于肝胆气滞证。本品不仅能行气调中，而且还能疏利肝胆。故适用于肝胆气滞证。对于湿热郁蒸，脾运失常，肝失疏泄，胆失调达，气机阻滞所致胁肋胀满疼痛，口苦，或黄疸，本品能疏肝利胆及行气止痛，宜与柴胡、郁金等疏肝理气药，以及茵陈蒿、金钱草、大黄等清热利湿、利胆退黄药配伍同用。

煎服，3～10g。生用行气力强，煨用行气力缓而多用于泄泻。

3.香附

辛、微苦。平。归肝、脾经。

具有疏肝理气，调经止痛的功效。用于肝郁气滞证。本品有疏肝解郁，行气止痛之功，适用于肝郁气滞证。治肝气郁结，精神抑郁，胁肋胀痛，常与疏肝行气药配伍。如《景岳全书》柴胡疏肝散，其与柴胡、枳壳等药同用。治寒凝气滞，肝郁犯胃，胃脘疼痛，常与温中止痛药配伍。若治疝气疼痛，时作时止，或阴囊偏坠硬痛，则常与小茴香、吴茱萸、乌药等温里散寒，行气止痛药配伍。用于月经不调，痛经，乳房胀痛。

煎服，6～12g。醋炙止痛力增强。

4.川楝子

辛、苦，寒。有小毒。归肝、胃经。

具有行气止痛，驱蛔虫的功效；外用杀虫止痒。用于气滞疼痛证。本品既能疏肝，且能止痛，适用于气机阻滞的疼痛证。并因本品药性苦寒，有清肝火、泻郁热之功，故对于气滞而兼有肝热者尤为适宜。每与延胡索配伍，以增强行气止痛之功，即《圣惠方》金铃子散。若肝郁气滞，胁肋胀痛，或肝胃不和，胸胁脘腹作痛，常与柴胡、白芍、枳壳、青皮等行气疏肝调中之品配伍。若肝郁气滞而兼血瘀，胁肋疼痛，常与活血祛瘀药配伍。若寒凝肝脉，睾丸偏坠，疝气疼痛，常与吴茱萸、小茴香、木香等散寒行气止痛药同用。用于蛔虫腹痛。本品既能驱蛔虫，又能行气止痛。治蛔虫腹痛，常与使君子、槟榔等驱虫药配伍。此外，本品外用尚有杀虫止痒之功。适用于头癣。可以本品炒黄研末，用熟猪油，或麻油，或凡士林调成油膏，涂患处。

煎服，3～10g。外用适量。本品有小毒，用量不可过大。

（九）活血化瘀药

1.川芎

辛，温。归心、肝经。

具有活血行气，祛风止痛的功效。用于瘀血证。本品辛温香窜，既能活血化瘀，又能止痛，故常用于多种瘀血疼痛，如痛经、产后瘀滞腹痛、心脉瘀阻胸痹心痛、跌打损伤等；其性虽温燥，如与清热解毒药或托毒透脓之品配伍，亦可用于疮疡。又因本品以活血为主而兼行气开郁，为“血中气药”，故对血瘀兼气滞的疼痛颇为多用，临床多将川芎与行气药配伍使用；对肝郁气滞，胁肋疼痛者，亦可使用。川芎活血还善“下行血海”，可“调经水”，故又为妇科活血调经之要药，对多种妇科瘀血证均为常用之品。用于头痛。本品秉性升散，可“上行头目”祛风、止痛，尤长于治头痛，为止头痛之要药。对风寒头痛、风热头痛、风湿头痛，川芎可发挥祛风、止痛或散寒、燥湿等多种作用，对瘀血头痛则既活血，又止痛。对其它类型头痛，均可使用，以发挥擅长止头痛的特点。但须与针对病因的药物配伍，以标本兼治。此外，川芎尚有燥湿作用，对风湿痹痛者，本品祛风、燥湿、止痛、活血，能与风湿寒痹的病因病理相应，故临床亦常应用。治湿阻中焦、寒湿泄泻，均有较好疗效。

煎服，3～10g。经炙川芎可增强温通升散之力，宜于寒凝血瘀之证。

2.姜黄

辛、苦，温。归肝、脾经。

具有活血行气，通络止痛的功效。用于血瘀气滞的心、腹、胸、胁痛，经闭，产后腹痛及跌打损伤等。本品辛散温通，入血又入气，亦为血中气药，能活血行气止痛，可使血瘀气滞之闭塞通畅。临床可随证配伍活血行气止痛或祛瘀疗伤之品。用于风湿肩臂疼痛。本品辛温而兼苦，能通经活络止痛，长于行肢臂而除痹痛，临床多与祛风湿止痛药配伍应用。

煎服，3～10g；研末服，2～3g；外用适量，研末调敷。

3.乳香

辛、苦，温。归肝、心、脾经。

具有活血止痛，消肿生肌的功效。用于跌打损伤、痈疽疼痛、风湿痹痛及心腹瘀痛、痛经等瘀血疼痛证。本品辛散温通，能活血止痛，常与没药相须为用。亦可与其他活血止痛药配伍。因其长于消肿止痛，临床尤多用于外伤、痈肿及痹证疼痛。治跌打损伤，常与红花、血竭等药同用；治痈肿，常与清热解毒药同用；治痹痛，常与祛风湿药同用。内服与外用均宜。用于疮疡溃后久不收口。临床亦常与没药共研末外用，以生肌敛疮。

煎服，3～10g；或入丸、散剂。内服宜制用，外用可生用。

4.没药

辛、苦，平。归心、肝、脾经。

具有活血止痛，消肿生肌的功效。

本品功效、主治病证、用法及配伍原则等，均与乳香相似，治跌打损伤瘀滞肿痛，外科痈疽肿痛，风湿痹证疼痛，瘀滞心腹诸痛，以及疮疡溃后久不收口，均常与乳香相须为用。

5.血竭

辛、咸，平。归心、肝经。

具有活血止痛，化瘀止血，生肌敛疮的功效。用于外伤出血或疮疡不敛等。本品能化瘀止血，生肌敛疮。治外伤出血，多研末外用；对疮疡不敛者，可与其他生肌敛疮之品配伍或单用本品研末外敷。用于跌打损伤及其他瘀血疼痛证。本品入血分而散瘀止痛，为伤科常用之品，既可内服，又可外敷。治跌打损伤多与三七、苏木、红花等活血止痛疗伤之品配伍。治产后瘀滞腹痛，痛经以及瘀血心腹刺痛，则与活血调经、止痛之品合用。

内服多入丸散，每次1～2g，每日2～3次。外用适量。

6.自然铜

辛、苦，平。归肝、肾经。

具有散瘀止痛，接骨疗伤的功效。用于跌打损伤、骨折筋断、瘀血肿痛。本品味辛而散，走肝经血分，能活血散瘀止痛，尤长于促进骨折愈合，为专于伤科接骨疗伤之药。内服外敷均可，常与骨碎补、庶虫、红花等活血止痛疗伤之品配伍。

煎服，10～15g，多入丸散；醋淬研末服每次0.3g。本品含砷等有害物质，火煅可使其含量降低。不宜久服，外用适量。

7.红花

辛，微温。归心、肝经。

具有活血祛瘀，通经止痛的功效。用于血滞经闭、痛经、产后瘀滞腹痛以及癥瘕积聚，心腹瘀痛，跌打损伤、痈肿疮疡等证。本品性味辛温，活血化瘀作用较强，为治瘀证的常用之品，尤长于通经、止痛。因此常用于因血瘀所致的经闭、痛经等疾。单用即可奏效；亦可配入理气活血、调经止痛之品。本品亦能活血化瘀而达消癥、通脉、消肿之效。治癥瘕积聚，多与活血消之品配用；治心腹瘀痛可配入活血止痛之品，近年有单用本品治冠心病心绞痛者，对缓解心绞痛及改善心电图有一定疗效；若为跌打损伤，可与活血疗伤之品配用；痈肿疮疡则当与清热解毒药同用。用于热郁血瘀斑疹色暗者。本品治疗此证，主要取活血祛瘀而化斑之功，常配入紫草、大青叶、牛蒡子等凉血解毒、化斑透疹之品，共收解毒、活血、透疹、消斑之效。

煎服，3～9g；外用适量。

8.丹参

辛、苦，微寒。归心、肝经。

具有活血祛瘀，凉血消痈，除烦安神的功效。用于瘀血所致的多种病证。本品功擅活血祛瘀，作用平和，可祛瘀生新，活血而不伤正，前人有“一味丹参散，功同四物汤”之说；其性偏微寒，故较宜于瘀热互结之证；又因其寒性不甚，无热邪者亦无凝滞之虑。故临床应用广泛。若心腹瘀阻气滞疼痛，可与疏肝行气止痛之品配用。现代临床将本品广泛用于冠心病心绞痛、血栓性脉管炎等，疗效可靠。用于疮疡痈肿。本品性寒凉血，又兼活血消肿之力，与清热解毒药同用，可增强消散痈肿之效。

煎服，5～15g，或入丸散剂。生品清心除烦之力强，酒炙后寒凉之性有所缓和，能增强活血祛瘀调经之力。

9.鸡血藤

辛、苦、甘，温。归肝经。

具有活血补血，舒筋活络的功效。用于月经不调、痛经、经闭或产后瘀阻腹痛。本品辛、苦而不燥，性温而不烈，既能活血祛瘀，又能补血。若偏于瘀滞者，可配入活血调经之品；若偏于血亏者，则配入养血调经之药。治跌打损伤，瘀滞疼痛或筋伤骨折者，亦可选用。用于肢体麻木瘫痪及风湿痹痛。本品能养血活血而兼舒筋活络，故对上述病证，无论血瘀、血虚或血虚兼瘀者，均可使用。对气血不足，肌肤失养或瘀血阻滞、脉络不通之肢体麻木瘫痪，可分别与益气养血，活血通络药同用；对风湿痹痛，宜与祛风湿止痛药配伍。此外，本品还可用于贫血，心悸、失眠，或放射线引起的白血球减少，单用或配伍用。

煎服，10～30g。

10.牛膝

辛、苦、甘，平。归肝、肾经。

具有活血祛瘀，补肝肾，强筋骨，引血下行，利尿通淋的功效。用于瘀血阻滞的经闭、痛经、月经不调、产后腹痛及跌打损伤等。本品性味辛平，活血祛瘀而性善下行，长于通调月经，常用于妇科经产诸疾，其活血化瘀之力较强，可与其他活血调经之品配伍；治跌打损伤，瘀滞疼痛者，亦可活血疗伤止痛，宜与活血疗伤止痛药合用。用于肾虚腰痛及久痹腰膝酸痛乏力等。本品制用能补肝肾，强筋骨。治肝肾虚弱，腰膝酸痛者，可与补肝肾、强筋骨之品同用。若为痹证日久肝肾亏虚，牛膝既活血止痛，又能益肝肾，强健筋骨，兼可祛风湿，故尤为适宜。应与桑寄生、独活、杜仲等祛风湿、强筋骨之品同用。若虚损较甚，痿软无力者，又当与补肾强筋骨之品同用。若湿热成痿者，可与黄柏、薏苡仁等清热燥湿、利湿之品同用。

煎服，5～15g。引血下行、利尿通淋多生用。酒炙后，增强活血祛瘀，通经止痛作用，盐炙后，增强补肝肾，强筋骨之效。

11.桃仁

辛、苦，平。归心、肝、肺、大肠经。

具有活血化瘀，润肠通便的功效。用于瘀血所致的经闭、痛经、产后瘀滞腹痛、癥积、跌打损伤及肺痈、肠痈等证。本品味辛苦性平，入心肝血分，善散血滞，具有良好的活血通滞作用，寒、热、虚、实均可应用，故活血化瘀方中应用范围甚广，为临床十分常用的活血之品。治血滞经闭、痛经等，常与活血调经之品合用，如桃红四物汤；治癥积痞块，可与活血消癥药同用；对跌打损伤，可配入活血止痛疗伤之品；对热壅血瘀之肺痈、肠痈，本品常与鱼腥草、败酱草等清热解毒、排脓消痈之品同用。用于肠燥便秘。

煎服，5～15g，宜捣碎入煎。生品活血祛瘀力较强，潬后易去皮，除去非药用部分，有效物质易于煎出。炒桃仁偏于润燥和血，活血力缓和，多用于肠燥便秘。

本品有小毒，大量服用易引起中毒，故临床应用不可过量。孕妇忌用。

12.郁金

辛、苦，寒。归肝、胆、心经。

具有活血止痛，行气解郁，清心凉血，利胆退黄的功效。用于气滞血瘀所致的胸、腹、胁肋疼痛及月经失调、经闭等。本品辛能行散，既能活血止痛，又能行气解郁，故亦称其为“血分之气药”；因其性偏寒凉，尤宜于血瘀气滞而有郁热之证。偏血瘀者，常与丹参、延胡索等活血药同用；偏气滞者，常与柴胡、香附、木香等行气药同用。如治气血郁滞之痛经，其常与当归、白芍、香附等疏肝活血止痛之品同用；治胁下癥块，亦常与莪术、鳖甲等消癥软坚药同用。用于痰热蒙闭心窍之证。本品辛散苦泄，能凉血清心、清降痰火以开窍；其芳香解郁，宣化痰浊以醒神，临床常以之与石菖蒲、竹沥、栀子等清心除湿化痰开窍之品配伍，主治湿温病湿浊蒙闭清窍而致的神志不清者。对痰阻心窍而致癫痫者，可配白矾、牛黄、胆南星等以加强化痰开窍之力。

煎服，5～12g；研末服，2～5g。排结石剂量可稍大。临床生用居多，经醋制后，疏肝止痛作用增强。

13.泽兰

味苦；辛；性微温；归肝、脾经。

具有活血化瘀；行水消肿；解毒消痈的功效。主妇女经闭；痛经；产后瘀滞腹痛；症瘕浮肿；跌打损伤；痈肿疮毒。用于月经不调，经闭，痛经，产后瘀血腹痛，水肿。

内服：煎汤，6～12g或入丸、散。外用：适量，鲜品捣敷；或煎水熏洗。

14.刘寄奴

苦，温，归心、肝、脾经。

具有破血通经，敛疮消肿的功效。治经闭症瘕，胸腹胀痛，产后血瘀，跌打损伤，金疮出血，痈毒焮肿。

内服：煎汤，1.5～3钱；或入散剂。外用：捣敷或研末撒。

15.苏木

辛，平。归心、肝经。

具有活血疗伤，祛瘀通经的功效。用于跌打损伤、骨折筋伤、瘀血肿痛。本品活血散瘀，较长于消肿止痛而疗伤，既可外用，又可内服，常与活血止痛疗伤之品合用。用于妇科多种瘀血病证。本品活血祛瘀止痛，又能入肝经而通经络，调血脉，凡妇女肝血瘀阻而致的血滞经闭、痛经、产后瘀滞腹痛等症，均可使用，并宜与当归，香附等活血疏肝、调经止痛药配伍。

煎服，3～10g；外用适量。

16.莪术

辛、苦，温。归肝、脾、胃经。

具有破血祛瘀，行气止痛的功效。用于血瘀或血瘀气滞所致的癥瘕积聚、经闭以及心腹瘀痛等。本品辛散温通，既能破血祛瘀，又能行气止痛，尤长于消癥瘕积聚。治疗以上诸证，均常与三棱相须为用。治癥瘕积聚，前人称其“治积聚诸气，为最要之药。”现代常用本品治肝脾肿大、肝硬化，并根据病程的新久，瘀血轻重及体质强弱配以活血疏肝、软坚散结或补气益血之药。其注射液对宫颈癌等多种癌肿亦有一定疗效。用于食积气滞较重者。本品入于脾胃，有较强的行气止痛消胀作用。治食积证脘腹胀痛甚者，常配行气止痛、消食导滞之品。

煎服，3～10g。生莪术行气消积力强，醋莪术重在入肝经血分，瘀血证多用。

本品药性峻猛，有耗气伤血之弊，中病即止，不宜过量、久服。

17.三棱

辛、苦，平。归肝、脾经。

具有破血祛瘀，行气止痛的功效。本品功效与主治病证与莪术基本相同，且常相须为用。虽两者均有较强的破血祛瘀作用，然两相比较，相对而言三棱破血之力胜于莪术，莪术破气作用强于三棱。

煎服，3～10g。三棱醋炙后主入血分，增强破血止痛之力。

（十）补益药

补气药

1.党参

甘，平。归脾、肺经。

具有补脾肺气，生津，补血的功效。用于脾肺气虚证。本品有类似人参而弱于人参的补脾益肺作用，适用于中气不足的体虚倦怠，食少便溏等证，常与补气健脾除湿的白术、茯苓等品同用；对肺气亏虚的咳嗽气促，语声低弱等证，可与黄芪、蛤蚧等品同用，以补益肺气，止咳定喘。临床常用以代替治疗脾肺气虚诸证的古方中的人参，用以治疗脾肺气虚的轻证。用于气津两伤证。本品对热伤气津之气短口渴，亦有类似人参而弱于人参的补气生津作用。适用于气津两伤的轻证，宜与麦冬、五味子等养阴生津之品同用。用于气血两虚证。本品既能补气，又能补血，常用于气虚不能生血，或血虚无以化气，而见面色苍白或萎黄，乏力，头晕，心悸等症的气血两虚证，常配伍白术、当归等品，以增强其补气补血效果。

煎服，10～30g。

2.黄芪

甘，微温。归脾、肺经。

具有补脾肺气，升阳举陷，益卫固表，利尿，托毒生肌的功效。用于脾气虚证。黄芪为补脾益气要药。脾气虚弱，倦怠乏力，食少便溏者，可单用熬膏服，或与党参、白术等补气健脾药配伍。以其兼能升阳举陷，故尤擅长治脾虚中气下陷之久泻脱肛，内脏下垂，常与补中益气，升阳举陷之品配伍，如《脾胃论》补中益气汤以之与人参、升麻、柴胡等品同用。若脾虚水湿失运，以致浮肿尿少者，本品既能补脾益气治本，又能利尿消肿治标，故亦为治气虚水肿之要药，常与白术、茯苓等利水消肿之品配伍。本品又为常用的补气生血药，常与补血药配伍。因气为血帅，故痹证、中风后遗证因气虚而致血滞，肌肤、筋脉失养，症见肌肤麻木或半身不遂者，亦常用本品补气以行血。对风寒湿痹，宜与川乌、独活等祛风湿药，和川芎、牛膝等活血药配伍。对于中风后遗症，常与活血通络之品配伍。

煎服，10～15g。大剂量可用30～60g。蜜炙可增强其补益作用。

3.白术

甘、苦，温。归脾、胃经。

具有补脾气，燥湿，利水，固表止汗，安胎的功效。用于脾气虚证。因脾气不足，运化失健，往往导致水湿内生而形成脾虚湿滞证。对脾虚湿带之食少、便溏或泄泻、痰饮、水肿、带下诸证，本品既长于补气以健脾，又能燥湿、利水，有标本兼顾之效，故前人誉之为“脾脏补气健脾第一要药”。治脾虚有湿，食少便溏或泄泻，常与补脾益气、利水渗湿之品配伍。本品还常配伍用于脾虚中气下陷、脾不统血及气血两虚等证，皆利用其补气健脾作用。

煎服，5～15g。大剂量可用至30～60g。炒用可增强补气健脾止泻作用。

4.山药

甘，平。归脾、肺、肾经。

具有补脾肺肾气，益脾肺肾阴的功效。用于脾虚证。本品为具营养作用的补脾益气药，兼能滋养脾阴。多用于脾气虚弱，营养不良之消瘦乏力，食少、便溏；或脾虚不运，湿浊下注之妇女带下。唯其“气轻性缓，非堪专任”，对气虚重证，常嫌力量不足，在复方中多居辅助地位。因其含营养成分，又容易消化，副作用小，可作成食品长期服用，对慢性久病或病后，虚弱羸瘦，需营养调补而脾运不健者，本品却是一味营养调补佳品。用于肺虚证。本品又能补益肺气，兼能滋养肺阴，适用于肺虚咳喘。其补肺之力虽不强，但对肺脾气阴俱虚者，补土亦有助于生金。肺脾气阴两虚者，可与补气健脾之白术、鸡内金，养阴之玄参等品配伍。对肺肾气阴两虚者，还能补肾以纳气，可与人参、代赭石、苏子等品同用，共奏补肺肾，纳气定喘之效。用于肾虚证。本品还能补肾气，兼能滋养肾阴，适用于肾气虚之腰膝酸软，夜尿频多或遗尿，滑精早泄，女子带下清稀及肾阴虚之形体消瘦，腰膝酸软，遗精等证。其补肾之力虽弱，但对肾脾俱虚者，补后天亦有助于养先天，故补肾阳的名方《金匮要略》肾气丸，补肾阴的名方《小儿药证直诀》六味地黄丸中，都配有本品。用于消渴气阴两虚证。消渴一病，与脾肺肾有关，多存在气阴两虚的情况。本品既补脾肺肾之气，又补脾肺肾之阴，符合病情需要，常与补气生津之品配伍，若内热较甚者，还需配伍清热药。

煎服，10～30g。大剂量60～250g。麸炒可增强补脾止泻作用。

补阳药

1.杜仲

甘，温。归肾、肝经。

具有补肾阳，强筋骨，止痛，安胎的功效。用于肾阳虚证。本品能补肾阳，以其长于强筋骨，又能止痛，故以治肾虚筋骨不健之腰膝酸痛，下肢痿软见长，水、酒各半煎服，治肾虚腰痛脚软。古方中虽将本品广泛配伍用于肾虚所致的多种证候，但阳萎、尿频等其他肾阳虚证用本品，除可补肾阳以治本之外，别无所长，故多在复方中作辅助药使用，且以伴有腰膝酸痛，下肢痿软者更为适宜。

煎服，10～15g。盐水炙后，有效成分更易溶出，故疗效较生用为佳。

2.补骨脂

甘、涩、苦，温。归肾、脾经。

具有补肾阳，温脾阳，止泻，缩尿，固精，平喘的功效。用于肾阳虚证。本品性偏温燥，长于补肾阳，可随配伍用于肾阳虚衰所致的多种证候。以其兼能缩尿、固精，长于温补固涩，故临床尤多用于肾虚不固之证。治命门火衰，遗尿或小便不禁，可单用，或与益智仁等温肾缩尿之品同用。治肾亏体虚，遗精、阳萎不育，宜与鹿角胶、菟丝子、鹿角霜等补肾阳、益肾精、固精止遗之品同用。以其既能补肾阳、温脾阳以治本，又能止泻以治标，故又为治脾肾阳虚五更泄泻的要药，常与温中涩肠之品配伍。对肾阳虚衰，肾不纳气的虚喘，本品除补肾阳外，兼能平喘，有标本兼顾之效，故亦较为多用，常与温肾散寒，纳气平喘之品配伍，另外，治疗肾阳不足，命门火衰之腰痛，四肢无力，崩漏，带下，水肿，早衰等证的古方中，亦有用本品温补肾阳者。

煎服，5～15g；外用适量。盐炙补骨脂，可使挥发油含量降低，辛燥之性减弱。

3.续断

甘、辛、苦，微温。归肾、肝经。

具有补肾阳，强筋骨，活血通络，续骨，止痛、安胎的功效。用于肾阳虚证。本品补阳之力不强。因其补而能行，兼能强筋骨、活血通络、止痛以起痿通痹，故以治肾阳不足，寒凝血滞，或风湿痹证而肾虚之腰痛脚弱或挛急疼痛见长。治肾虚腰痛，脚酸腿软，常与杜仲、牛膝等补肝肾、强筋骨之品同用；治久痹肾虚，筋脉拘挛，腰痛脚弱，行履艰难者，宜与五加皮、牛膝、杜仲等祛风湿、活血通络、补肝肾、强筋骨之品同用。此外，古方亦将本品广泛配伍用于肾阳虚所致的其他证　候，但多居辅助地位。用于跌扑损伤瘀肿疼痛、骨折，习惯性关节脱位。本品为伤科常用药。对外伤肿痛，可活血消肿止痛，常与乳香、没药、桃仁、红花等活血止痛之品同用。对骨折，不仅可活血化瘀止痛，还可强筋续骨，常与庶虫、骨碎补等活血化瘀、强筋续骨之品同用。对肾虚习惯性关节脱位，可强筋以防止脱位，常与杜仲、五加皮、牛膝等补肝肾、强筋骨之品同用。

煎服，10～15g。

4.菟丝子

甘、涩，温。归肾、肝、脾经。

具有补肾阳，益肾精，明目，固精，缩尿，止带，止泻，安胎的功效。用于肾虚证。本品补而不峻，温而不燥，既能补助肾阳，又能补益肾精，可随配伍广泛用于肾阳不足，肾精亏虚所致的多种证候。又兼具固涩作用，对肾虚不固之证还有标本兼顾之效。治肾阳虚遗精，可与桑螵蛸、韭子等益肾固精之品同用；治下焦虚冷之小便不禁或遗尿，可与益智仁、山茱萸等温肾缩尿之品同用；治肾阳虚衰，脾失温煦之泄泻，可与补骨脂、砂仁、肉豆蔻等温肾暖脾止泻之品同用；治妇人血海不调，崩中不止，可与杜仲、艾叶、乌贼骨等补肾固冲、温经止血之品同用；治肾虚带下，可与鹿茸、沙苑子等补肾固涩之品同用；用于冲任不固，胎动不安。本品又为常用的安胎药，适用于肾虚冲任不固，胎失所养引起的胎动不安，常与桑寄生、续断等补肾安胎之品同用。此外，本品还可治疗肾虚消渴，本品酒浸外涂，对白癜风亦有一定疗效。

煎服，10～15g。外用适量。本品质地坚硬，难以粉碎，炒后或盐炙后易于捣碎和煎出有效成分。

补阴药

1.鳖甲

甘、咸，寒。归肝、肾经。

具有补肝肾阴，退虚热，软坚散结，潜阳的功效。用于肝肾阴虚证。本品能滋养肝肾之阴，适用于肝肾阴虚所致阴虚内热、阴虚风动、阴虚阳亢诸证。对阴虚内热证，本品兼能退虚热，有标本兼顾之效，故尤为临床多用。温病后期，阴液耗伤，邪伏阴分，夜热早凉，热退无汗者，常与清热凉血、养阴生津、清虚热之品配伍。杂病阴血亏虚，骨蒸潮热者，常与养血、清虚热之品配伍。阴虚风动，手足瘈疭者，常与滋阴养液之品配伍以育阴潜阳息风。用于癥瘕积聚。本品还长于软坚散结，适用于肝脾肿大等癥瘕积聚。常与活血化瘀药配伍。

煎服，15～30g。宜先煎。本品经砂炒醋淬后，有效成分更容易煎出。

2.龟甲

甘，寒。归肾、肝、心经。

具有补肾肝阴，潜阳，健骨，止血，养血安神的功效。用于肝肾阴虚证。本品长于滋补肾阴，兼能滋养肝阴，故适用于肝肾阴虚所致阴虚阳亢、阴虚内热、阴虚风动诸证。对阴虚阳亢头目眩晕之证，本品兼能潜阳，常与滋阴潜阳之品配伍。阴虚风动，神倦瘈疭者，宜与滋阴养液之品配伍，以柔肝息风。用于肝肾阴虚，筋骨痿弱，腰膝酸软、步履乏力及小儿鸡胸、龟背、囟门不合等证。本品又能健骨，以其长于滋肾养肝，故多用于肝肾阴虚之筋骨痿弱诸证。阴虚火旺者，宜与滋阴降火、强筋壮骨之品配伍。小儿脾肾不足，阴血亏虚，发育不良，出现鸡胸、龟背者，宜与紫河车、鹿茸、山药、当归等补脾益肾、益精养血之品同用。

煎服，15～30g。宜先煎。本品经砂炒醋淬后，有效成分更容易煎出

3.黄精

甘，平。归脾、肺、肾经。

具有补肺肾脾阴，益肾精，补脾气的功效。用于阴虚肺燥，干咳少痰及肺肾阴虚的劳嗽久咳。对于阴虚肺燥之干咳少痰或肺肾阴虚之劳嗽久咳，本品不仅能补益肺肾之阴，而且能补益脾气脾阴，有补土生金、补后天以养先天之效。但作用缓和，难求速效，适宜用作慢性久病及病后之充填调补药。多单用熬膏服用；亦可与滋养肺肾、化痰止咳之品同用。用于脾脏气阴两虚之面色萎黄、困倦乏力、口干食少、大便干燥。用于肾精亏虚早衰。本品能补益肾精以延缓衰老，改善头晕、腰膝酸软、须发早白等早衰症状。蒸熟或熬膏长服疗效始著，如《千金要方》黄精膏方单用本品熬膏服。亦可与枸杞子等补益肾精之品同用。此外，还可用于消渴。可单用，或与养阴生津之品配伍。

煎服，10～30g。

补血药

1.当归

甘、辛，温。归肝、心、大肠经。

具有补血，活血，止痛，调经，润肠通便的功效。用于血虚证。本品为补血要药，适用于血虚诸证；又能活血，对血虚血滞之证有兼顾之效。血虚心失所养之惊悸怔忡、心烦、失眠、多梦、健忘等证，均可用本品补血以养心，宜与养心安神之品配伍。血虚肝失所养之眩晕，耳鸣，两目干涩，视力减退，雀盲，肢体麻木、拘急、震颤，月经愆期、量少色淡，经闭等证，亦常用本品补血以养肝。因其既能补血，又能调经，还能活血、止痛，对血虚或血虚血滞之月经不调、痛经、经闭腹痛等证能较全面地照顾病情，故为妇科要药，常与补血行血之品配伍，临床常用四物汤化裁，治疗各科疾病属于血虚或血虚血滞者。用于血瘀证。本品又为活血化瘀要药。对妇科瘀滞证；跌打损伤；胸腹胁肋瘀滞疼痛；肢体经脉瘀滞疼痛、麻木，半身不遂；痹证；癥瘕积聚；疮痈；瘀滞所致出血等活血化瘀药所适应的各类与血滞血瘀有关的证候，都常用本品活血化瘀。以其兼能止痛，又长于补血，故尤宜于伴有疼痛的瘀血证及瘀滞与血虚并存者。对于妇科瘀滞证，本品不仅能活血、止痛，还长于调经，故尤为常用。常与活血化瘀药配伍。用于肠燥便秘。本品还能润肠通便，可用于肠燥便秘。以其长于补血，尤宜于血虚肠燥便秘，宜与熟地黄、肉苁蓉、火麻仁等养血润肠之品同用。

煎服，5～15g。一般生用，为加强其活血之力，可酒炒用。

2.白芍

甘、酸、苦，微寒。归肝、脾、心经。

具有补血，平抑肝阳，缓急止痛，止汗的功效。用于血虚证。本品亦属补血常用药，广泛配伍用于血虚心肝失养诸证。血虚心失其养之心悸怔忡、失眠等证可用本品补血以养心，常与当归、酸枣仁、柏子仁等养血、安神之品同用。血虚肝失其养诸证亦常用本品补血以养肝。对血虚肝阳上亢眩晕者，本品兼能平抑肝阳，可与当归、菊花等养血、平肝之品同用。血虚筋脉失养而拘急者，本品既能补血以柔肝，又能缓急，常与生地、当归、阿胶等养血之品同用。用于肝阳上亢证。本品能平抑肝阳，适用于肝阳上亢所致眩晕等证。对肝阳上亢之头痛，兼能止痛。肝阳上亢多因肝肾阴虚所致，故常与滋养肝肾之品配伍。用于胁肋、脘腹、四肢拘急疼痛。本品还长于缓急止痛。因其能养血以柔肝，故尤宜于因血虚肝失所养，筋脉拘急所致之拘急疼痛，常与甘草相须为用，即《伤寒论》芍药甘草汤。临床常以此方为基础随证化裁，治疗多种疾病过程中出现的拘急疼痛。

煎服，10～15g；大量15～30g。

3.熟地黄

甘，微温。归肾、肝、心经。

具有补血，滋肾肝阴，益肾精的功效。用于血虚证。本品亦为补血要药，亦适用于血虚诸证。补血常与当归相须为用。又长于补阴，对阴血俱虚者有兼顾之效。用于肝肾阴虚证。本品又为补阴要药，长于滋肾阴，兼能养肝阴，可广泛用于肝肾阴虚诸证。在滋阴剂中常居主药地位。真阴不足，不能滋养润泽，髓海空虚，头目眩晕，腰膝酸软者，宜与滋阴补肾之品配伍。用于肾精亏虚证。本品又能补益肾精，适用于肾精亏虚所致小儿生长发育迟缓及成人早衰诸证。

煎服，10～30g。

（十一）平肝熄风药

1.全蝎

辛，平。有毒。归肝经。

具有息风止痉，攻毒散结，通络止痛的功效。用于痈肿疮疡，瘰疬，瘿瘤等。本品不论内服、外用均有攻毒、散结之效。治热毒所致痈肿疮疡，可与清热解毒、消肿止痛药配伍。治痰火郁结之瘰疬、瘿瘤，宜与消痰散结、清热泻火之品配伍。用于风湿顽痹，顽固性偏正头痛，口眼喎斜等。本品尚有通经络及止痛之效。治风寒湿痹，久治不愈，筋脉拘挛，甚则关节变形之顽痹，常与其他祛风湿、活血通络止痛之品配伍。若治瘀血内阻，或风邪上犯所致的偏正头痛等顽固性头痛，可与活血、祛风、止痛之品，如川芎、红花等同用。治风中经络，口眼喎斜，可与化痰、通络之品配伍。

煎服，2.5～4.5g。研末服，每次0.6～1g。外用适量。含盐多者当洗去其盐后入药。本品有毒，用量不宜过大。孕妇忌用。

2.蜈蚣

辛，温。有毒。归肝经。

具有息风止痉，攻毒散结，通络止痛的功效。用于多种肝风内动证。本品有类似全蝎的息风止痉之效，且作用和温燥毒烈之性更强，二者常相须为用。治小儿急、慢惊风，破伤风等所致痉挛抽搐，其配伍应用与全蝎相同。用于痈肿疮疡，瘰疬痰核等。本品攻毒散结之力强，外敷为主，亦可内服。其应用配伍原则亦与全蝎相同，且常同用。用于风湿顽痹，顽固性偏正头痛，口眼喎斜。本品亦有与全蝎相似的通络止痛之效。治以上诸证除二药同用外，用于风湿顽痹还宜与祛风除湿，通络止痛药物配伍。治顽固性偏正头痛，还宜与祛风、活血、止痛之品同用。治口眼喎斜，宜与祛风、通络药配伍。

煎服，3～5g；研末服，0.6～1g。外用适量。本品有毒，应严格控制剂量，不可多服。孕妇忌服。

3.天麻

甘，平。归肝经。

具有息风止痉，平抑肝阳的功效。用于中风瘫痪，风湿痹证。本品尚有通络、止痛之效。治中风瘫痪，手足不遂，肢体麻木，宜与活血通络之品配伍。若风湿痹痛，关节屈伸不利者，常与祛风湿，通络止痛药物配伍。

煎服，3～10g。研末冲服，每次1～1.5g。

4.白僵蚕

咸、辛，平。归肝、脾经。

具有息风止痉，祛风通络，化痰散结的功效。用于多种肝风内动证。本品类似天麻有息风止痉之效，且药性平和，故肝风内动之痉挛抽搐，不论是热证、寒证，虚证、实证皆可配伍应用。治小儿急惊风，高热、神昏、抽搐者，宜与清热解毒，息风止痉药物配伍。若脾虚久泻之慢惊风者，四肢抽动，当与党参、白术等补气健脾之品配伍。治破伤风之痉挛抽搐、角弓反张，常与祛风止痉类药物配伍。治痫证发作，手足抽搐，神志不清者，宜与化痰，息风开窍药物同用。用于中风不遂，口眼喎斜。本品有祛风通络之效。治中风后半身不遂，或风中经络，口眼喎斜、面肌抽动或肢体麻木者，可与化痰通络、益气活血之品配伍。用于痰核，瘰疬。本品化痰而散结。治痰滞经络郁结化热之痰核，瘰疬，可与清热化痰散结之品，如贝母、夏枯草等同用。

煎服，3～10g。研末吞服，每次1～1.5g。疏散风热多生用，其余常炒用。

（十二）安神药

酸枣仁

甘、酸，平。归心、肝经。

具有养心安神，敛汗的功效。用于心神不宁之证。本品性味甘平，既可宁心安神，又有滋养心肝阴血之功，为治疗阴血不足之心神不宁的要药。治阴血不足，心失所养之心悸、失眠，常与养阴、补血、安神之品配伍。若心脾两虚致体倦食少，多梦健忘者，宜与人参、茯神、远志等补益心脾、安神之品配伍。心肾阴亏，虚烦少寐，梦遗健忘者，常与滋肾养心之品同用。用于体虚多汗。本品有一定收敛止汗作用。表虚不固，自汗出者，宜与黄芪、白术等益气固表之品配伍。阴虚潮热盗汗者，宜与山茱萸、五味子等养阴、敛汗之品配伍，以增效。

煎服，10～20g。研末吞服，每次1.5～3g。

第三节　牵引疗法

牵引调曲法共六种方法，是指通过对脊柱实施纵轴牵引（如骨盆、一维）、外展牵引（如二维）、屈曲牵引（如三维）和悬吊过伸牵引（四维），使移位的脊柱骨关节对位、对线、对轴，恢复（或改善）其正常生理曲度和中轴力线的方法。

牵引法指通过器械对脊柱做纵轴牵引，包括传统颈椎牵引和骨盆牵引。

一、颈椎布兜牵引法

（一）定义

患者仰卧位，利用布兜固定下颌及枕部，通过牵拉头颅圆筒，使其与躯体拮抗来牵引颈椎以调整颈椎骨关节紊乱的方法，又称“枕颌牵引”。

（二）操作方法

患者仰卧于倾斜约30度角的颈椎牵引床上，头高脚低，用牵引布兜固定好头部，然后悬挂重量进行牵引。牵引重量为3-6公斤，时间为30分钟左右。

二、仰卧骨盆牵引法

（一）定义

患者仰卧位，通过脊柱单一的纵轴方向对抗牵引，以调整下段腰椎骨关节紊乱的方法。

（二）操作方法

1．患者仰卧在牵引床上，将上端牵引带束于胸下部，下端牵引带束于髂骨上，然后根据病情、体重等来调整重量进行纵轴牵引（图）。

2．牵引时间为30～40分钟，牵引重量为20～40公斤，每日1～2次。临床上牵引时间和重量均从最小值逐渐增加作持续性牵引，儿童患者据体重酌减，最大牵引力不能超过体重的二分之一。

调曲法指通过四个方向的牵引达到调整腰椎曲度的方法，包括一维调曲法、二维调曲法、三维调曲法和四维调曲法。

一、一维调曲法

（一）定义

患者俯卧位，通过脊柱单一的纵轴方向对抗牵引，以调整下段腰椎骨关节紊乱的牵引法。因其操作是取俯卧位，因而又称“俯卧骨盆牵引法”

（二）操作方法

1．患者俯卧于四维脊柱牵引仪上，将上端牵引带束于胸下部，下端牵引带束于髂骨上。然后根据病情、体重等来调整重量进行纵轴牵引。

2．牵引时间为30～40分钟，牵引重量为20～40公斤，每日1-2次。

二、二维调曲法

（一）定义

二维调曲法是指在一维调曲法的基础上，增加单一下肢外展牵引的调曲法，以达到调整腰椎痛侧椎间孔位移的目的。又称“俯卧骨盆加痛肢外展牵引法”。

三、三维调曲法

（一）定义

三维调曲法是指患者仰卧在四维脊柱牵引仪上，通过牵引，悬吊骨盆和双下肢三个力学关系，以调整腰骶角变小或腰骶关节粘连、移位的牵引法。又称“仰卧下肢悬吊牵引法”。