四、诊疗经过

患者入院后仍有右侧鼻出血发生。鼻内镜检查（图9-12）：①鼻炎；②右侧鼻腔黏膜糜烂。CT鼻窦三维平扫（2021-02-26）（图9-13）：①左侧上颌窦、双侧筛窦及右侧额窦轻度炎症。②所见左侧鼻咽及口咽侧壁增厚，左侧咽隐窝变浅平，建议鼻咽镜进一步检查。02-26夜间出现右侧鼻腔出血，出血迅猛，出血量约300 mL，予以右侧前后鼻腔填塞止血，后鼻腔出血停止。检查：T 36.4℃，BP 149/80 mmHg，P 77次/分。神志清楚。眼睑无苍白。右侧鼻腔前后鼻孔填塞，填塞物在位，右侧填塞物血染，前端少许渗血。左侧鼻腔未见出血。辅助检查：血常规+CRP明早（2021-02-27）：白细胞总数9.93×109/L，淋巴细胞百分比10.1%，嗜酸细胞百分比0.0%，中性粒细胞百分比84.4%，淋巴细胞总数1.00×109/L，嗜酸细胞绝对值0.00×109/L，中性粒细胞总数8.38×109/L，中性粒与淋巴细胞比值8.38，血液红细胞总数2.88×1012/L，血红蛋白94 g/L。患者鼻腔填塞后，仍有右侧鼻腔前端少许渗血，结合体查考虑右侧鼻腔血管破裂出血可能性大，拟行急诊全麻下鼻腔探查+射频止血术，向患者交代病情。如：术中出血量大，填塞鼻腔后结束手术。失血过多，需输血治疗。术后鼻腔再次出血，需再次手术止血或进一步治疗，如：血管介入可能。术中及术后有发生心、脑血管意外可能。鼻腔粘连可能。患者及家属表示知情理解，同意行手术治疗，签署手术知情同意书。复测血常规示：血红蛋白：94 g/L，达轻度贫血。可术前备血，预防术中及术后大出血引起失血性休克。

术中见鼻内镜检查（图9-14）左侧鼻腔见黏膜慢性充血，左侧鼻中隔前端见一红色新生物隆起，表面光滑，约3 mm×4 mm大小，无活动性出血。右侧嗅裂区鼻中隔面见一血管破裂断端突起，暂无活动性出血，予双极电凝烧灼止血。双侧中下鼻道未见新生物及出血灶。鼻中隔中后部见一针尖大小穿孔，周围黏膜光滑，无出血。鼻咽部黏膜轻度糜烂，考虑与填塞有关，无活动性出血，双侧咽隐窝基本对称。术中与患者家属沟通，同意同次行左侧鼻腔肿物切除术。用息肉钳切除左侧鼻腔肿物，基底部予电凝烧灼止血。仔细检查双侧鼻腔无活动出血。右侧嗅裂区填塞吸收性明胶海绵及3段凡士林纱条，左侧鼻腔用吸收性明胶海绵覆盖手术创面，局部填压凡士林纱条1段，结束手术。

患者术后继续抗炎、促排，控制血压治疗，注意患者的生命体征及右侧鼻腔出血情况，拔出填塞物后无再发鼻出血，术后顺利康复出院。

(https://www.daowen.com)

图9-12　鼻内镜检查

图9-13　CT鼻窦三维平扫

图9-14　术中鼻内镜检查