六、讨论

本例患者右侧鼻出血反复出血病史，分别于2011年、2014年、2019年有鼻腔出血病史，行鼻腔探查+射频止血治疗。术中发现右侧嗅裂区鼻中隔面见一血管破裂断端出血，另外左侧鼻腔肿物，血管瘤。术中同时发现鼻中隔小穿孔，考虑为多次鼻出血手术可能。

鼻出血是耳鼻咽喉科最常见的急症之一，轻者仅表现为涕中带血，重者可导致失血性休克。由于病因复杂，鼻出血诊断方法和治疗手段多样。临床表现：多为单侧鼻腔出血，如由全身因素引起者，亦可双侧出血。出血剧烈或鼻腔后部的出血常表现为口鼻同时流血或双侧流血。血块大量凝集于鼻腔可导致鼻塞症状。咽入大量血液可出现恶心、呕吐，需要与咯血、呕血进行鉴别。成人急性失血量达500 mL时，多有头昏、口渴等症状，失血量

达到1000 mL时可出现血压下降、心率加快等休克前期症状。

鼻出血检查治疗目的在于查明出血原因和确定出血部位。鼻内镜检查：用于明确鼻腔后部或隐匿部位的出血。应特别注意检查下鼻道穹隆顶部、中鼻道后上部、嗅裂鼻中隔部、和蝶筛隐窝等区域。(https://www.daowen.com)

治疗原则包括生命体征的维护、选择恰当的止血方法，以及针对出血原因进行治疗。同时应根据患者处于出血期或间歇期以及是否具备内镜诊疗的条件进行相应的处理。出血期，经前鼻镜或鼻内镜检查出血点明确，应采取电凝止血；如果不具备内镜诊疗条件，建议采用指压止血法或鼻腔填塞止血，危重患者，应在保证患者生命体征安全的情况下，进一步诊治。若鼻出血处于间歇期，应行鼻内镜探查，明确出血部位，切忌盲目施行鼻腔填塞。

电凝止血法适用于出血点明确的患者。注意电凝功率不宜过大，一般双极电凝＜10 W、单极电凝＜25 W。在出血剧烈的情况下，直接烧灼出血点不仅止血困难，且持续烧灼可导致局部组织过度损伤，建议先用减充血剂棉片局部压迫止血，或先在出血点周围烧灼，待出血停止或血流减缓后再封闭血管断端。位于鼻中隔的出血，应避免同时处理相同部位的两侧黏膜，以防造成鼻中隔穿孔。

（梁敏婷）