三、治疗

三、治疗

(一)保持呼吸道通畅

自伤口处插入气管插管或带气囊的Y形气管套管,并打胀气囊,防止血液流入下呼吸道。必要时应行环甲膜切开或气管切开。在野外,可在原开放的瘘管或稍加扩大后放入气管套管或中空导管应急。然后才进一步检查。

(二)止血及抗休克

颈部外伤时大出血有原发性及继发性两种,危害性极大,因此在建立呼吸道通路时应同时行止血措施。急救时,颈部用环行绷带紧包扎止血会影响脑部供血;结扎血管止血需具备一定的条件。填塞压迫是简单有效的止血方法,待患者情况好转或在有条件的地方再行血管结扎手术。在无条件行进一步抢救时,切勿取填塞物,以免引起大出血。

出血剧烈,填塞物无效时,应用于压迫止血及防止气栓形成,同时行颈部血管探查术。将皮肤伤口向下扩大,在近心端将受伤之颈内静脉结扎。动脉裂口可用细丝线缝合,或行血管吻合术。而结扎颈总动脉、颈内动脉只在最后为挽救患者生命时才采用。

(三)喉损伤的处理

根据受伤部位及范围,采取不同的处理方法。

1.舌骨上损伤

伤口切断舌骨上肌群,直到咽腔,或切断会厌游离缘。手术时应将伤口拉开,间断缝合修复咽腔黏膜,再逐层缝合舌骨上肌群。注意舌下神经及舌动脉有否受伤。缝合后不需要放置喉模。

2.甲状舌骨膜

受伤机会较多。切口经过会厌前间隙,可横断会厌,如小块会厌游离可切除。如会厌根部断离,应将会厌根部拉向前缝合,以免引起呼吸困难。缝合原则是分层对位缝合,以恢复原有功能,不需留置喉模。注意保护未断离的喉上神经。

3.甲状软骨中上部

常损伤喉内的声带、杓会厌襞和室带。缝合时应尽量保留喉腔黏膜,并复位缝合。将会厌拉向前缝合,留置喉模3个月左右。(https://www.daowen.com)

4.甲状软骨中下部

在该处除损伤声带外,易损伤喉内肌、杓状软骨和环状软骨,可导致环杓关节脱位,严重影响声带活动。严重外伤者,可伤及下咽,甚至咽后壁。缝合时应注意声带黏膜复位及将两侧声带尽量恢复到同一平面。尽量保留软骨,如为小块已游离无软骨膜附着的软骨,估计难以成活者,应及时取出。对位缝合甲状软骨板,喉腔内放置喉模3~6个月。

5.环甲膜

如损伤仅及环甲膜,气管切开后单纯缝合即可。如伤口深可伤及环杓关节、环状软骨,甚至喉咽、气管入口及椎前筋膜等。应行低位气管切开后,分层缝合,留置喉模3~6个月。

6.气管

由于伤及颈部气管时,常累及甲状腺、食管及喉返神经。如伤及气管旁的大血管,患者常来不及就诊已死亡。手术时可用丝线将气管对位缝合,食管伤口分层缝合。如能找到离断喉返神经断端可即行吻合或后期处理。缝合后可放置T形管或镍钛记忆合金支架支撑3~6个月,以防狭窄。食管损伤者术后应停留胃饲管。

7.喉大范围缺损

应尽量按其解剖结构修复,以恢复其呼吸及发声功能。临床常用于修复的材料和方法有以下几点。

(1)会厌组织:将会厌自前间隙处分离后,向下牵拉,修复喉腔前面或左右前外侧面,留置喉模2周左右。该方法取材容易,方法简便,会厌的支架作用好,修复效果好。患者呼吸功能良好,大多数均能拔管。但患者在短期内有呛咳,特别是进食流质时,一般在3个月左右好转。

(2)颈前带状肌:可用单侧单蒂或双蒂、双侧单蒂或双蒂胸骨舌骨肌瓣翻转缝合,修复喉前外侧壁。此法除取材容易、简便外,可同时修复喉的侧壁及前壁,但支架作用稍差,术后发声较差,需留置喉模1~3个月,如仍有狭窄,需再次置入喉模。

(3)舌骨肌瓣:取适当长度的舌骨,保留骨膜及附着的胸骨舌骨肌,将舌骨缝于缺损的喉前壁或外侧壁,并放置喉模3~6个月。此法的支架作用好,适用于损伤范围小的病例。术中应注意保留舌骨膜,同时舌骨及附着肌肉不能短于1.5 cm,否则舌骨易缺血坏死,令修复失败。

(4)全喉重建术:严重喉外伤、尽管喉体碎裂也要灵活运用各种重建技巧,重建呼吸通道。以期达到患者伤愈后能经口呼吸和保持语言能力。不能因为伤后喉解剖结构紊乱,自己能力所不能及,而草率地将残余喉组织剪除。如因爆炸全喉缺失,应急处理可形成颈前气管造口,日后才行Ⅱ期发音重建术。

(5)联合修复:常用于并有喉外器官严重损伤,如颈前皮肤大范围缺损、下咽部或颈段食管损伤等。常用的有胸大肌皮瓣、颈阔肌皮瓣及胸锁乳突肌皮瓣,吻合血管的肱桡肌皮瓣、股外侧肌皮瓣等游离皮瓣和肌皮瓣联合修复。