四、诊疗经过

患者自急诊科转入我科病房过床后突发出现气促加重，深大呼吸，躁动，大汗淋漓，不能完成指令动作。唇部黏膜发绀，喉部可闻及喉鸣音，可见明显三凹征。双侧肺可闻及明显喉鸣音，双侧下肺可闻及湿性啰音。查呼吸：37次/分，血压升高至200/107 mmHg，皮氧90%左右波动，考虑患者诊断“Ⅳ度喉梗阻、闭合性喉外伤”明确。予紧急静注9%氯化钠注射液100 mL+地塞米松磷酸钠针10 mg，吸氧处理。患者气促仍不能改善，皮氧低至80%，予静推10 mL 9%氯化钠针+甲泼尼龙琥珀酸钠针80 mg，并行环甲膜穿刺术，开通两条静脉通道、急查血气分析，患者闭合性喉外伤，环状软骨骨折、甲状软骨骨折，存在急性Ⅳ度喉梗阻，结合颈部CT所见，不具备气管插管条件，具有紧急气管切开术指征。目前患者床边活动即可出现呼吸困难加重、皮氧迅速下降，不适宜转运至手术室手术，建议行床边紧急气管切开术。请麻醉科急会诊，医师到场评估患者喉部挫伤明显，麻醉插管成功率低，建议紧急气管切开，面罩辅助下加压吸氧，皮氧维持在88%～95%之间。后向家属交代病情后于2020-08-20 08：30于科内床旁行紧急气管切开术。术中注意加强生命体征监测，备吸氧、吸痰设备。气管切开术后联系手术室绿色通道行闭合性喉外伤喉功能重建术。做好术前准备。向患者家属交代病情，其表示理解，并同意该诊疗计划。患者长时间慢性缺氧存在，不排除脑缺氧，注意维持水电解质平衡。与患者家属沟通可能存在脑缺氧及气胸等风险。

患者颈部闭合性喉外伤明确，急性喉梗阻经气管切开后已缓解，闭合性喉外伤需尽快行喉功能重建术；颈部CT显示：甲状软骨、环状软骨呈粉碎性骨折，喉腔明显狭窄，需行喉功能重建、解除喉狭窄、尽量尽快恢复喉腔功能，告知患者家属：术后可能存在发音困难、喉部狭窄终生带管等的可能。(https://www.daowen.com)

后全麻下行“喉裂开探查术+喉功能重建术”。以舌骨、胸骨上窝寻找颈部正中位，切口区域肾上腺素生理盐水局部注射，皮肤切口从舌骨下缘始至气管切开口。切开皮肤、皮下组织，分离带状肌，术中发现颈前软组织结构解剖层次不清，易渗血，肌层粘连。喉解剖结构评估：甲状软骨线性骨折并错位，室带明显水肿，室带黏膜撕裂，左、右侧室带、声带肿胀高低错位，断端黏膜组织水肿。环状软骨粉碎性骨折、断裂。舌骨与甲状软骨间软组织、黏膜部分离断，组织增厚，坠入喉腔，尽量将离断黏膜与原断端进行黏膜吻合，为防止喉狭窄，放置指套扩张喉模。逐层关闭喉腔。缝合带状肌筋膜、皮肤切口，加压包扎，经鼻腔插入胃管、固定；术中生命体征稳定。

患者术后带气管套管送ICU进一步监测。术后带气管套管、胃管转ICU进一步监护、并予抗感染、化痰、制酸护胃、维持水电解质平衡等治疗，顺利脱机，病情稳定后于次日转回耳鼻咽喉科病房。查：血常规+CRP（明早）（2020-08-21）：白细胞17.81×109/ L，嗜酸细胞百分比0%，中性粒细胞百分比88.1%，单核细胞绝对值1.04×109/L，中性粒细胞绝对值15.68×109/L。血常规+CRP（明早）（2020-08-21）：CRP181.91 mg/L，超敏C反应蛋白＞5.0 mg/L。查：床边彩超，肝胆脾胰彩超，腹腔彩超，双肾输尿管膀胱彩超（2020-08-23）：①肝、脾、胰、双肾、膀胱未见明显异常。②所见腹腔目前未见明显包块及积液。电解质六项（急诊）；心功二项（急诊）（2020-08-23）：肌酸激酶322.6 U/ L，钾3.45 mmol/L。细菌培养+鉴定（2020-08-23）：细菌培养+鉴定WBC＞25/ LP，上皮C＜10/LP。转入我科后继续抗感染、护胃、补液支持等治疗。患者颈部伤口愈合良好，未见异常渗出，予拆除缝线，进软食顺利，已拔除胃管，复查喉镜提示：劈裂活动良好，咽喉黏膜无明显水肿，梨状窝未见异常分泌物积聚，喉腔见喉膜在位；双肺呼吸音清，复查胸片双肺渗出已吸收，血常规大致正常，电解质大致正常。生命体征平稳，患者要求出院，考虑其我科病情稳定，予办理出院手续。