六、讨论

喉咽部恶性肿瘤好发年龄为50～70岁，男性多于女性，重度吸烟、饮酒者患病的危险性明显增高，主要症状包括喉咽部异物感、吞咽疼痛或困难、声嘶、呼吸困难等，可有颈部淋巴结转移，此病例符合下咽癌的临床表现。原发于喉咽部的恶性肿瘤较少见，原发性肿瘤中超过90%为鳞状细胞癌，多发生在梨状窝，而原发肿瘤中超过50%有颈淋巴结转移。鉴别诊断：①咽炎及咽神经症：下咽癌早期表现常为咽异物感及咽喉疼痛，因原发灶隐蔽较难发现，因而易被误诊为咽炎及咽神经症，必要时应行纤维喉镜、食管镜等检查以明确诊断。②喉咽部良性肿瘤：甚为少见，如血管瘤、脂肪瘤、神经纤维瘤及食管平滑肌瘤等，病理检查可鉴别。③颈淋巴结核：喉咽部肿瘤以颈部肿块为主诉就诊时易被误诊为颈淋巴结核，因喉咽部肿瘤易向颈部淋巴结转移，颈部肿块患者应仔细检查鼻咽、口咽、喉咽等处。

下咽癌大体以外突型为主，随肿瘤生长常易侵犯甲状软骨板，甚至可穿破甲状软骨板而累及喉外组织、甲状腺、颈部血管、皮肤等。此病例颈部CT示杓状软骨局部骨质破坏，左侧颈部淋巴结肿大，其TNM分期应为T4aN2bMx，Ⅳa期，应行喉全切除术+颈淋巴结清扫术，治疗方案为手术治疗加术后放化疗。术前备血，以预防患者颈部大血管因肿瘤侵犯破裂出血，或其他原因引起的术中术后大出血。术中存在麻醉意外、感染、出血、神经损伤等意外，严重时甚至可能危及患者生命，要详细向患者家属沟通解释，使其了解手术风险。

咽瘘为喉全切术后较常见的并发症，多发生于术后5～10天，少数病例10天以后出现咽瘘。往往因病变广泛切口切除范围过大，缝合时黏膜张力过大；或缝合过紧引起黏膜贫血坏死；缝合不当留有无效腔；引流不当或堵塞，继发感染；自身基础疾病致愈合不良；术后饮食不当等因素都可增加咽瘘的发生率。术中注意精细操作，术后加强护理、预防感染，可以避免咽瘘的发生。一旦发生咽瘘，应将伤口充分打开，保持创面清洁，清除坏死组织，加强抗感染及营养支持。若超过1月咽瘘未愈合，则需进行手术修补。术后及时吸痰、清除气道内分泌物，注意口腔及伤口周围的清洁，取半坐位，鼓励早期下床活动，可减少肺部并发症的发生。术后患者将丧失发声和经鼻呼吸功能，要充分告知患者及其家属，安抚其焦虑紧张情绪。(https://www.daowen.com)

患者既往无基础疾病，体质尚可，但手术创伤较大、手术时间长、术后恢复慢，术前可考虑留置胃管、尿管，术后给予一级护理，行心电监护及吸氧，注意气道湿化，间隔三小时吸痰、拍背，预防术后出血、感染、肺部并发症等，加强护理及沟通，及时发现患者病情变化。

患者术前诊断为下咽癌，行全麻下喉全切除术+颈淋巴结清扫术治疗，术后切除组织送病理检查进一步明确诊断。术前充分沟通解释，告知患者手术风险及术后可能的并发症，缓解患者的焦虑情绪，术中精细操作，避免血管、神经损伤，术后加强管理，避免出血、感染、咽瘘、肺部并发症的发生。积极完善术前准备，注意观察患者病情变化。

（杨喜科）