颈部淋巴结转移癌
经淋巴途径转移是恶性肿瘤最重要的转移途径之一。不言而喻，正确、及时的诊断和处理恶性肿瘤的淋巴结转移对提高患者生存率及生存质量有重要意义。有关恶性肿瘤淋巴结转移的基础、临床研究一直是肿瘤学研究中的热点。颈部淋巴结转移癌中，大多数源自头颈部癌，少数来自锁骨以下器官的癌。颈部淋巴结转移癌为影响预后的重要因素。有研究表明：淋巴结转移灶≤2 cm时，4年生存率为36%～54%，淋巴结转移灶＞2 cm时，生存率降为7%～29%；如转移癌灶活动性较好，其5年生存率为36%，如已固定则降为13%。
（一）颈部淋巴结分布与恶性肿瘤转移的机制
颈部淋巴结十分丰富，颈部约有200～300个淋巴结（全身大约有800个淋巴结），分布于不同的部位，有浅层和深层之分。颈浅淋巴结（superficial lymph nodes）位于颈深筋膜浅面，主要分布于颈外静脉上部及颈前静脉周围。其淋巴引流穿过颈深筋膜注入颈深淋巴结，仅少数颈部皮肤癌及晚期肿瘤转移至颈浅淋巴结。颈深淋巴结（deep cervical lymph nodes）全部位于颈深筋膜第3层即椎前筋膜表面。可将颈部淋巴分为以下10组：①枕淋巴结；②耳后淋巴结；③腮腺淋巴结；④下颌下淋巴结；⑤颏下淋巴结；⑥咽后淋巴结；⑦颈内静脉淋巴结；⑧喉、气管、食管淋巴结；⑨副神经淋巴结或枕后三角淋巴结；⑩锁骨上淋巴结。
癌细胞脱离癌肿后，侵犯并穿过基底膜，浸润生长，与毛细淋巴管内皮细胞附着粘连，穿过内皮细胞的间隙进入淋巴管，部分癌细胞在淋巴管内存活，并随淋巴液到达淋巴结，先在边缘窦停留、增殖，之后穿过窦内皮细胞和基底膜，进入淋巴结实质内增殖，成为转移癌。淋巴结早期对癌细胞有过滤和屏障作用，随着新的淋巴结癌灶的形成，就成了再转移癌的来源，这样由近及远地转移。因此，相邻淋巴结的直接播散及瘤栓向邻近淋巴结的扩散是颈淋巴结转移的主要方式。由于癌细胞对淋巴系统的侵犯，部分淋巴液的流向可发生改变，部分淋巴管阻塞，又引起“逆行性”转移。
“跳跃”转移现象：淋巴系统肿瘤转移有一定规律。原发肿瘤脱落的瘤栓，进入淋巴管后转移至第1站淋巴结，继而至第2站、第3站淋巴结，最终在颈内静脉及锁骨下静脉夹角间进入血循环。例如喉声门上型癌，首先转移至颈内静脉淋巴结上区，第2站为颈内静脉淋巴结中区。第3、4站为颈内静脉淋巴结下区及锁骨上淋巴结。但是，在临床工作中，常可观察到不遵循这一转移规则的病例，即近处淋巴结没有转移，而远处淋巴结已有肿大，这就是所谓“跳跃”转移。这一现象有多种原因：①解剖学上的原因；由于淋巴结解剖变异，有的淋巴结的输入管直通输出管，瘤栓不在这一淋巴结内停留；有的淋巴结位于肿瘤附近，但不接受输入管。如舌前三分之二淋巴引流的解剖特点是这一部位淋巴管可以进入颈内静脉淋巴结上区，但也可直接进入颈内静脉淋巴结中区；②淋巴管引流动力流向变化：有时某一站淋巴结已为转移癌堵塞，淋巴引流不可能流向下一站；③肿瘤分化程度低，恶性度较高，转移活跃。如有的鼻咽癌，有时上颈部没有转移，锁骨上淋巴结已有转移。
根据转移癌的来源不同，头颈部转移癌可分为三大类：来自头颈部癌的转移癌，来自锁骨下器官癌的转移癌和原发灶不明的转移癌。在头颈部转移癌中约有70%～80%来自头颈部癌，其次是来自锁骨下器官癌的转移癌，约有2.6%～9.0%的转移癌查不出其原发灶，属原发灶不明的转移癌。
（二）颈部淋巴结转移癌的临床表现
颈部淋巴结转移癌大多发生于中年以上的成人。表现为一侧或双侧颈部进行性增大的无痛性肿块。发病初期多为单发，肿块较小，质较硬，活动度较差，随着病情的发展，肿块数目增多且互相融合。肿块与皮肤粘连、固定。肿块较大压迫器官、食管、神经时引起相应的症状和体征。部分鳞状细胞癌、甲状腺癌可因转移肿块中的组织坏死、液化而呈囊性变。部分病例可因肿块侵犯皮肤而出现皮肤破溃、出血、继发感染等表现。
（三）颈部淋巴结转移癌的诊断
颈部包块主要分为三类：①炎性包块；②良性包块；③恶性包块。据统计，成年人的颈部包块（甲状腺肿瘤除外）中70%～85%为肿瘤，炎性病变约3%～6%；先天性病变占12%～24%。因以下原因可导致颈部包块的误诊、误治：①部分头颈部癌的原发灶较隐蔽及缺乏特征性的表现；②非头颈外科医师及非肿瘤专业医师对颈部转移癌缺乏警惕性；③患者对医院和疾病有恐惧心理，以及经济等原因，未及时到医院就诊。为了及时、正确地诊断、治疗颈部包块，应从以下几方面进行认真分析研究。
（1）病史特点。①患者年龄和性别：性别和年龄不同，包块的性质差别较大。中国医学科学院肿瘤医院统计1081例颈部包块中，男性占72%，女性占28%，40岁以上的患者，颈部恶性肿瘤的比例占77%。②病程长短：如颈部包块短期（2周）内迅速长大，且有明显的疼痛等症状，大多为炎性包块，但不能完全排除恶性病变。如果颈部包块已有数年以上病史，一般为良性或先天性病变。绝大多数颈部转移癌病史较短，短期内进行性增大，无明显疼痛症状。③颈部包块的触诊：规范的颈部触诊是头颈外科医师及肿瘤科医师的基本技能，对颈部包块的诊断有重要意义，对颈部转移癌的检出率可达70%以上。有些医师习惯于面对患者进行颈部检查，由于手指和患者颈部有一定角度，不易触扪清楚。颈部触诊时医师应站在患者背后，患者正坐。医师左右手同时检查双侧颈部。按各分区淋巴结依次逐一检查，如：枕淋巴结→耳后淋巴结→腮腺淋巴结→颏下、下颌下淋巴结→颈内静脉淋巴结上组→颈内静脉淋巴结中组→颈内静脉淋巴结下组→颈前淋巴结→枕区后三角淋巴结→锁骨上淋巴结。触诊时应注意肿块的大小、数目、硬度、移动度、有无搏动感、有无压痛等。恶性肿瘤一般较硬（淋巴瘤除外），晚期活动度小，与皮肤粘连。转移癌可以出现多个肿块，压痛不十分明显。囊性肿物多为良性肿瘤，如腮裂囊肿、囊性水瘤、表皮样囊肿等。但甲状腺转移癌亦可表现为囊性。
（2）细针穿刺抽吸细胞学检查：细针穿刺抽吸肿块做细胞学检查具有操作简单安全、对患者创伤小、出报告快的优点。最重要的是其创伤不会给以后的治疗带来不良影响，所以其应用不断增多。诊断正确率约80%左右。如细胞学报告为良性，而临床怀疑为恶性时应采取进一步的检查。如为颈部搏动性包块，应慎用或禁用此项检查。
（3）影像学诊断：CT扫描有助于查出临床隐匿的转移灶，不仅能显示淋巴结的位置、大小和形态，还有助于辨别是增生或是转移。其主要根据是淋巴结的大小，有无中央坏死和包膜外播散，肿大淋巴结周围的脂肪间隙是否消失等，其检出率达87%左右。MRI对软组织的分辨力优于CT，对转移淋巴结的诊断标准是：淋巴结中心坏死；二腹肌下淋巴结的最小直径超过1.1 cm，或颈部其他部位出现直径超过1.0 cm的淋巴结，或肿瘤周围淋巴引流区有3个以上的淋巴结互相融合；磁共振血管造影（MRA）可以清晰地分辨颈部肿块与颈部大血管的关系，肿块是包绕还是推压颈部大血管，可为制订手术方案提供重要的参考；MRI对颈部转移淋巴结的敏感性和特异性都在80%以上。回波彩色多普勒（ECD）检查对颈部转移癌的敏感性和特异性均高于上述各项检查，其阳性预测率可达95%以上。Laubenbacher和Adams报告18FDG-PET检查对头颈部癌淋巴结转移诊断价值优于MRI和CT。对头颈部癌的临床分期有较大的参考价值，但PET检查价格昂贵，不能广泛应用于临床。(https://www.daowen.com)
（4）头颈部癌的颈部淋巴结转移有一定的规律性，了解这些规律，对寻找其原发灶、诊断、治疗颈部转移癌是大有裨益的。①鼻咽癌：鼻咽癌是头颈部癌中最早、最常发生颈部淋巴结转移的，约有65%～75%的鼻咽癌发生颈深淋巴结转移，乳突下方和二腹肌后腹之间的淋巴结是鼻咽癌转移的好发部位，1/3以上的患者以颈部肿块为首诊症状。②鼻腔及鼻窦癌：鼻腔及鼻窦癌较少发生颈部淋巴结转移，多转移到同侧下颌下和颈深上部的淋巴结。③口咽癌：口咽癌的颈淋巴结转移发生得较早，转移率较高，就诊时即有3/4以上的病例已有颈淋巴结转移，开始转移到颈深上、咽后淋巴结，以后可扩展到全颈甚至颈浅淋巴结。④口腔癌：不同口腔癌发生颈淋巴结转移的早晚和多少不同。舌癌的颈淋巴结转移发生最早最多，初诊时即有近一半的病例已有颈淋巴结转移，多转移到颈深上二腹肌下淋巴结、下颌下淋巴结，晚期可转移到对侧颈部和锁骨上淋巴结。舌癌可有淋巴结的跳跃转移现象，即癌的转移部位不按常规途径转移，而是绕过下颌下、颏下、颈内静脉上组淋巴结直接转移到颈内静脉下组或锁骨上、副神经链淋巴结，此种转移与年龄、性别、分期、发病部位、神经血管受累、病理分化程度和肿瘤大小无关，而取决于癌肿本身。唇癌的颈淋巴结转移发生较晚、较少，多转移到颏下和同侧下颌下淋巴结，口底癌多转移到下颌下和颈深上淋巴结，偶有双侧颈部淋巴结转移。口腔癌中以龈癌的颈淋巴结转移的发生最晚、最少。⑤喉癌：声门上型和声门下型癌较早、较常发生颈淋巴结转移。声门型的转移最少、最晚。喉癌的颈淋巴结转移好发于颈深上的二腹肌下淋巴结，气管前和气管旁淋巴结，也可转移到颈深下淋巴结，少数喉声门上型癌可转移到双侧颈部淋巴结。⑥涎腺癌：涎腺癌的颈淋巴结转移发生较晚、较少，但不同的涎腺癌亦有差别。影响涎腺癌淋巴结转移的因素有涎腺癌发生的部位和组织学类型。发生于下颌下腺的涎腺癌较易和较多发生颈淋巴结转移，而小涎腺腺癌较少发生颈淋巴结转移；不同组织学类型的涎腺癌中，腺样囊性癌较少发生颈淋巴结转移，而高度恶性的涎腺鳞状细胞癌、未分化癌、低分化黏液表皮样癌等较早、较多发生颈淋巴结转移。⑦甲状腺癌：不同类型甲状腺癌发生颈淋巴结转移的多少有较大差别。甲状腺癌常转移到颈深中、下淋巴结，也可转移到颈深上淋巴结。约10%的甲状腺癌有双侧颈部淋巴结转移。
（5）原发灶不明的颈部转移癌是指经组织病理学检查或细针穿刺抽吸细胞学检查诊断为淋巴结转移癌，但是治疗前和治疗中经各种检查（体检、X线检查、CT、MRI、内镜检查、PET显像及可疑为原发病灶部位活检等）均未能找到原发灶，且无恶性肿瘤病史者，其发生率为2.6%～9.0%。
原发灶不明的颈部淋巴结转移癌多为分化不良的腺癌和鳞状细胞癌，据天津医科大学附属肿瘤医院报道：低分化鳞状细胞癌占63.5%，低分化腺癌占26.9%。73.1%发生于颈内静脉中组、下组和锁骨上窝淋巴结。无原发癌的表现，针吸活检或切取活检是常用的诊断方法。通过活检标本的组织病理学检查，特别是免疫组化技术有助于原发灶不明转移癌的诊断。一般说来，颈上、中部转移性鳞状细胞癌多来自鼻咽、舌根、梨状窝、喉咽或扁桃体，颈下部和锁骨上窝转移性鳞状细胞癌常来自肺和食管。转移性腺癌位于颈上部者多来自涎腺，位于颈中部和下部者多来自甲状腺，位于颈下部和锁骨上窝者常来自甲状腺，少数来自肺、胃、胰、乳腺、肾和女性盆腔脏器。
（四）颈部淋巴结转移癌的治疗
颈部淋巴结转移癌的治疗方式有：放射治疗、手术治疗、手术加放疗及放疗加化疗等治疗方案。具体需要何种治疗方案应根据病理类型及分化程度、淋巴结大小、数目、有无淋巴结包膜外侵犯、原发肿瘤的位置及原发灶的治疗措施、患者的全身状况等综合考虑。
（1）放射治疗：头颈部原发灶鳞癌对放射治疗中度敏感，但颈部淋巴结转移性鳞癌对放射治疗并不敏感，这和鼻咽癌颈部转移灶不同。鼻咽部低分化癌，不论原发灶还是转移灶均对放射线敏感。由于放射肿瘤学的进展及放疗设备的不断改进，目前颈部转移癌的放射治疗效果有明显提高。
根治性放疗的优点是相对安全，避免了手术创伤及可能导致的手术并发症。但放射线在杀伤肿瘤的同时也会损伤放疗野内正常组织，造成放疗并发症甚至终身后遗症，如口腔及咽喉干燥，颈部软组织纤维化致颈部僵硬，咽鼓管功能障碍致分泌性中耳炎等。大剂量的放疗（大于65 Gy）有时给患者带来较严重的并发症，如骨或软骨坏死，黏膜或皮肤溃烂，甚至颈总动脉破裂出血等。总的来说，根治性放疗对N1～N3颈部转移癌的控制率不如颈淋巴结清扫或颈清扫加放疗的综合治疗。转移淋巴结越大，根治性放疗效果越差。但对转移性低分化鳞癌或未分化癌放疗效果较好。目前颈部N1～N3转移癌的根治性放疗用于原发灶来自鼻咽、口咽、喉咽的分化较差的癌（与原发灶同时放疗）。对全身情况差不能耐受手术的病例，可对原发灶和颈部同时行根治性放疗。
（2）手术治疗：颈部淋巴结清扫术。
（3）手术+放射的综合治疗：颈部淋巴结清扫术是公认的治疗颈部淋巴结转移癌的有效方法，但是仍有10%～40%的肿瘤复发，且颈部复发率随着转移淋巴结的增大、数目的增多及淋巴结包膜外的侵犯而升高。N0、N1、N2、N3的患者颈部淋巴结清扫术后的颈部肿瘤复发率分别为5%～10%、10%～20%、20%～30%和35%～70%左右。但如果术前给予40～50 Gy或术后给予60～70 Gy的放射治疗，可有效地降低颈部肿瘤的复发率。以下情况可选用手术加放射治疗：①颈部转移淋巴结直径大于3.0 cm。②颈部转移淋巴结数目在3个或3个以上，或颈部转移淋巴结累及两个以上分区淋巴结。③颈部转移淋巴结有包膜外侵犯或淋巴结与周围组织有粘连。
放射治疗在手术后6周以内进行为佳。
（4）原发灶不明的颈部转移癌的治疗：对于原发灶不明的颈部转移癌，在积极寻找原发癌灶的同时，应积极治疗颈部转移癌，如病理检查考虑来自甲状腺隐性癌时，可行手术切除。术中检查甲状腺，如发现甲状腺隐性癌则行联合根治切除术；对颈上部特别是位于胸锁乳突肌深部的转移癌，而且病理检查为分化较差的鳞状细胞癌，应考虑原发于鼻咽癌的转移癌，可施行包括鼻咽部的放射治疗；对原发癌部位不明线索者，如患者全身情况和局部情况允许，可施行转移癌局部切除术，转移癌灶不适于手术者，可试行放疗。
原发灶不明的局部转移癌约有40%在治疗和随访的一年内发现其原发癌灶，经适当治疗后，有些仍可获得较好的效果。原发灶不明的颈部转移癌的预后在很大程度上取决于转移癌的组织病理类型和发生部位。有报道127例原发癌灶不明的颈部转移癌中，治疗后的甲状腺癌多存活3年以上，约1/4的鳞状细胞癌存活达3年，而位于锁骨上窝之转移性腺癌、未分化癌无一例生存达3年者。颈上部转移癌的预后好于颈下部尤其是锁骨上窝转移癌，其3年存活率大约在25%～34%。
（黄纪逸）