一、恶性淋巴瘤
恶性淋巴瘤（Malignant Lymphoma，mL）是淋巴结和（或）结外淋巴组织的免疫细胞肿瘤，来源于淋巴细胞或组织细胞的恶变，可发生于全身多种组织或器官，但绝大多数原发于淋巴结或淋巴组织，其中60%～80%发生于颈部淋巴结，20%～25%的结外淋巴瘤发生于头颈部，所以，恶性淋巴瘤在头颈部肿瘤诊断治疗中占有重要地位。恶性淋巴瘤可分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkin's Lymphoma，HL；霍奇金病Hodgkin's disease，HD）和非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin's Lymphoma，NHL）两大类。
（一）发病情况
近年来，恶性淋巴瘤在世界各地发病率都有增加，如美国的发病率1973年和1987年相比，从8.7/10万上升到13.1/10万。据天津市1983—1987年流行病学统计资料，恶性淋巴瘤的年发病率男性为4.10/10万（非霍奇金淋巴瘤3.7/10万；霍奇金病0.4/10万）；女性为3.10/10万（非霍奇金淋巴瘤2.8/10万，霍奇金病0.3/10万）。在全部恶性肿瘤中，男性占2.3%（非霍奇金淋巴瘤1%，霍奇金病0.2%），女性占2.1%（非霍奇金淋巴瘤占1.9%，霍奇金病占0.2%）。
与欧美国家相比恶性淋巴瘤在我国具有以下特点：①沿海地区和中部的发病率和死亡率高于内地。②发病年龄曲线高峰在40岁左右，为单峰曲线，欧美国家为双峰曲线。③在NHL中滤泡型所占的比例很低，弥漫型占绝大多数。④霍奇金病所占的比例低于欧美国家。⑤近十年的资料表明，我国的T细胞淋巴瘤占34%，与日本相近，远多于欧美国家。在典型的T细胞淋巴瘤中，蕈样真菌病和Sezary综合征很少，而淋巴母细胞型淋巴瘤和原发于咽淋巴环伴有消化道受侵的病例较多。
（二）致病因素
恶性淋巴瘤的发病与多种因素有关。目前趋向于认为：免疫功能紊乱与长期抗原刺激，使淋巴细胞异常增殖有关。原发性免疫异常或缺陷为本病的发病因素之一。病毒感染与本病亦有密切关系，最早证实的是Burkitt淋巴瘤与EB病毒感染有关。近年来从人类T细胞淋巴瘤分离出一种新的逆转录酶RNA病毒-人T细胞白血病/淋巴瘤病毒-1（HTLV-Ⅰ），并认为，HTLV-Ⅰ对于成人T细胞白血病/淋巴瘤的发生具有致病作用。恶性淋巴瘤的一些患者也有家族聚集性，有研究证实部分恶性淋巴瘤患者第14号染色体发育异常。有人认为在遗传因素内因的作用下，再经病毒感染，可能为体内淋巴系统异常增殖提供条件。长期使用抗癌药物，接受X线照射、电离辐射等，均有可能成为本病的致病因素。
（三）病理组织学及分类
霍奇金病的病理组织学：霍奇金病由肿瘤细胞与反应性炎性细胞及间质相互混合组成。肿瘤细胞亦称R-S细胞（Reed-Sternberg cell），典型或诊断性R-S细胞是直径15～45μm的大细胞，胞界尚清楚，胞浆丰富，嗜双色或浅嗜酸性；含双核或双叶核，核圆形，核膜厚而清晰，染色质稀少，核仁巨大、圆形或卵圆形，边缘光滑，嗜酸性，位于核中央，周围有空晕，状似包涵体。也有单核或核仁较小者，属于非诊断性R-S细胞，包括单核R-S、陷窝型R-S细胞、多倍体型R-S细胞和多形性R-S细胞。这些细胞对于诊断霍奇金病有参考价值。反应性炎性细胞包括淋巴细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、浆细胞及成纤维细胞，并可见胶原纤维增生。随着病程的进展，间质内可出现纤维性间质（纤维化，胶原化）及嗜酸性无定形物质。间质内可见较多的小血管及内皮细胞。
（四）恶性淋巴瘤的生长与扩展
本病大多数原发于淋巴组织。霍奇金病就诊时，87.67%局限在表浅淋巴结，仅有12.33%累及结外组织，扩展方式主要通过淋巴管道向邻近淋巴结扩散，较少侵及骨髓。非霍奇金淋巴瘤较多累及结外组织，通过淋巴管道或血循环向邻近及远处淋巴结和结外组织扩散，常见跳跃式的转移，亦可侵犯骨髓、中枢神经系统以及其他脏器。临床表现多样化，缺乏特异的征象。有的由腹部开始，有的由咽淋巴环开始，有时可起源于肺、中枢神经、骨和皮肤。病变生长因部位而异，发生在结外组织时，一般多形成较大的肿块，早期较少浸润，晚期开始破溃。非霍奇金淋巴瘤常发生血行扩散，尤其是广泛浸润骨髓，抑制骨髓功能。有些低分化淋巴细胞型非霍奇金淋巴瘤晚期可发展成为白血病。
（五）颈部淋巴瘤的临床表现
1.淋巴结受累
结内淋巴瘤绝大多数以表浅淋巴结肿大为首发症状，初期淋巴结肿大可局限于一区，亦可多区同时出现。最常受累的部位为颈部淋巴结（60%～80%）。在颈部淋巴结中，多为颈内静脉区淋巴结受累，一般出现在胸锁乳突肌周围。初始可为单发或多个，蚕豆大或黄豆大，无压痛。
霍奇金病累及淋巴结时，一般初期发展缓慢，有时仅为1至2个淋巴结肿大，经数月后，始累及周围淋巴结，少数在发展过程中可自行缩小。初起质韧而稍软，以后，可因纤维组织增生而变硬。若陆续发展，则多个软硬相间的肿大淋巴结为其特点。局部无痛或轻度压痛，一般不发生粘连，少见融合成较大的团块。
非霍奇金淋巴瘤累及颈部淋巴结时，一般发展较快，初期多无粘连、活动，继续发展则互相融合，形成较大的团块，直径可达10～20 cm以上，压迫口咽、喉咽侧壁，可引起吞咽和呼吸困难，需与咽旁间隙肿瘤鉴别，但很少溃破。
2.淋巴结外组织受累
结外淋巴瘤约1/5～1/4发生于头颈部，其中半数以上累及咽淋巴环，其次为鼻腔、涎腺、甲状腺、鼻窦、口腔及喉等处。
咽淋巴环的恶性淋巴瘤约占咽部恶性肿瘤的1/3，以腭扁桃体受累最多，其次依次为鼻咽、舌根、软腭及咽后壁等，其中绝大多数为非霍奇金淋巴瘤。原发于咽淋巴环的霍奇金病，显著少于非霍奇金淋巴瘤，不到1%。初发病状可为颈部淋巴结肿大、鼻阻、听力下降或局部肿块。局部病变一般发展迅速，短期形成较大的半球形、或结节状肿块，并产生邻近组织压迫症状。除非晚期，肿瘤一般表面很少破溃，约40%伴腹膜后淋巴结受累，本病在治病过程中，约1/5～1/3并发胃肠病损，主要表现为胃非霍奇金淋巴瘤；约1/3伴腹膜后淋巴结受累。
甲状腺淋巴瘤少见。大多为恶性淋巴瘤全身播散的局部表现，多见于老年人。少数为原发性，可在慢性淋巴性甲状腺炎的基础上发病，表现为长期存在的甲状腺肿，近期生长迅速。可累及喉部，出现声嘶及吸入性呼吸困难症状。
3.全身症状
本病常有全身症状。在恶性淋巴瘤的病程中，约1/3患者有全身症状。包括发热、盗汗、体重减轻等。少数隐匿型霍奇金病仅表现为较长期的周期性发热，合并一些皮肤病变，如皮肤瘙痒、感染、带状疱疹及荨麻疹等。晚期可发生贫血，少数于就诊时可出现血象异常，特别是有些低分化淋巴细胞型非霍奇金淋巴瘤，晚期可出现白血病。还可发生中枢神经系统侵犯，最常见者为脑膜浸润，出现脑神经症状。因此，非霍奇金淋巴瘤患者若病程中出现复视、斜视、眼睑下垂、肢体无力或瘫痪等情况，应高度警惕脑膜浸润，需做腰穿，脑脊液中可以检出淋巴瘤细胞。
（六）诊断
恶性淋巴瘤的诊断主要依靠临床表现和病理学检查，对于恶性淋巴瘤的确诊和分型，病理学检查具有重要的诊断价值。
1.详询病史
包括首发症状，淋巴结肿大的首发部位，出现时间及生长速度，有无消瘦、周期性发热及盗汗等症状。
2.全面体检
特别要注意咽淋巴环区和全身各部位表浅淋巴结是否肿大，肝脾是否肿大，皮肤有无损害等。(https://www.daowen.com)
3.病理学检查
①当有不明原因的表浅淋巴结进行性肿大时；②“淋巴结结核”或“慢性淋巴结炎”经正规治疗无效时；③淋巴结肿大伴发热，虽可为间歇性，但总的趋势为进行性加重；④不明原因的长期低热或周期性发热，特别伴有皮痒、多汗、消瘦及发现表浅淋巴结肿大时，皆应考虑恶性淋巴瘤的可能性。并及早取淋巴结作病理检查。
取淋巴结活检时应注意：①若为数个淋巴结肿大，应切取其中较大者，必须完整切除之；②操作时尽量避免挤压；③取出后尽快固定；④必要时可在不同部位分别采取样本；⑤倘因肿大淋巴结融合，难以完整切取时，要作包括被膜在内的较大标本送检。对纵隔淋巴结可于B超引导下穿刺取活检或用纵隔镜取活检，必要时开胸活检。
病理标本的免疫组化检查，可以协助诊断淋巴瘤的种类。
4.实验室检查
包括血、尿常规，血沉，肝肾功能等。
5.影像学检查
常规的X线检查包括胸部拍片，观察肺门、纵隔、气管隆突下等部位有无淋巴结受侵。
（七）鉴别诊断
恶性淋巴瘤常易被误诊，应注意与以下疾病鉴别。
1.慢性淋巴结炎
多有明显的感染灶，常为局灶性淋巴结肿大，有疼痛及压痛，一般不超过2～3 cm，抗炎后可缩小，当无明显原因的双颈、锁骨上和滑车上淋巴结肿大，则应重视，需进一步检查确定性质。
2.窦组织细胞增生性淋巴结病
好发于儿童期，少数于青少年期。临床表现为无痛性颈部淋巴结肿大，常累及双侧，可发展到直径3～5 cm，病程较长，伴有发热、白细胞增多、血沉加快及血浆丙种球蛋白升高。
3.结核性淋巴结炎
以青年为多，病期较长，多数淋巴结融合，软硬不一，较大之淋巴结常与皮肤粘连，发红、中心软或可触及波动。有时伴有全身症状，如发热、盗汗等，常有肺结核并存，血沉较快，抗结核治疗有效。
4.淋巴结转移癌
一般肿大淋巴结为单个或多个，很少全身淋巴结肿大、硬，多与周围组织粘连，常可发现原发灶。
（八）治疗
1.放疗和化疗
恶性淋巴瘤的治疗，主要采用放疗或化疗，或两者联合治疗。首次治疗前应根据患者全身状况、病理类型、原发部位、临床分期、肿瘤发展趋向、有无巨大肿块及免疫功能等，制定一个局部与全身、肿瘤细胞杀伤与骨髓免疫功能重建有机配合的综合治疗。近年来由于采用有计划的综合治疗，疗效有了显著提高，早期霍奇金病放射治疗后5年生存率已达90%，非霍奇金淋巴瘤50%以上可以长期缓解。
放射治疗一般采用60Co或4～6 meV直线加速器。照射病变区及其区域淋巴结。病变在咽淋巴环时，不论局限于其中的任何一处，射野均应包括全部咽淋巴环区。如原发灶在鼻咽，则应包括颅底，一般采用较大射野，经过一段照射，瘤体缩小后，适当缩小射野。颈部射野一般包括双颈全部淋巴结分布区，如已累及颈下部淋巴结，宜外加同侧腋下淋巴结照射。放射量40～50 Gy/4～5周。
（1）霍奇金病的治疗：霍奇金病一般根据不同临床分期采用放射治疗和化疗。Ⅰa和Ⅱa期：首选放射治疗（次全淋巴结照射）。Ⅰb、Ⅱb和Ⅲa期，首选全淋巴结照射。Ⅲb和各期的淋巴细胞消减型，首选化疗，以后可酌情进行放射治疗。Ⅳ期：以化疗为主。对儿童霍奇金病的治疗，因儿童正常组织器官对放射较敏感，放射可使儿童正常发育受到抑制，因此多主张化疗加放疗，而放疗剂量适当减少（随年龄渐增最高不超过30 Gy），放射野也要适当限制。
（2）非霍奇金淋巴瘤的治疗：非霍奇金淋巴瘤是一种很不均一的肿瘤，病理分类复杂，病理严重程度与治疗计划及预后密切相关。低度、中度、高度恶性非霍奇金淋巴瘤的治疗原则、治疗方案、疗效、预后完全不同。①低度恶性非霍奇金淋巴瘤：化学药物治疗主要依据低度恶性非霍奇金淋巴瘤在一定时间内可转化为恶性程度较高的类型。故在病情进展时应给予适当化疗。②中度恶性非霍奇金淋巴瘤：治疗方案：Ⅰ、Ⅱ期：根治性放射治疗50～55 Gy/5～6周+预防照射45 Gy/4～5周±4～6周期化疗。Ⅲ、Ⅳ期：化疗4～6周，肿块≥5 cm，加淋巴结区照射40 Gy/4周。③高度恶性非霍奇金淋巴瘤：化疗4～6周，肿块≥5 cm者加淋巴区照射40 Gy/4周。
2.恶性淋巴瘤的手术治疗
手术作为治疗大多数恶性肿瘤的一种主要手段多年来一直发挥着主导作用。然而，恶性淋巴瘤有其特殊性。因为它是一种介于实体肿瘤和血液系统疾病的中间体，它的某些亚型（如结外病变）具有实体肿瘤的特性，而另一些亚型则具有恶性血液病的特性。就整体而言，它是一种典型的全身性疾病的局部表现。因此，通常外科手术所采用的根治术对淋巴瘤来说并不适用，因其虽然表现为某些区域的淋巴结肿大，但实际上，恶性淋巴细胞在不断地循淋巴管播散于全身。非霍奇金淋巴瘤的某些亚型有较高的骨髓和中枢神经系统侵犯率也证明了这点。临床上一些外科医师将手术作为治疗淋巴瘤的主要手段而进行“根治术”或“清扫术”，这反映了对淋巴瘤的实质及治疗原则的认识不足。这种“清扫术”后仍然还会有很多“微小残留病变”存在，势必会导致术后“复发”。因此，外科手术治疗恶性淋巴瘤是一种辅助治疗方法。其适应证如下：①活体组织切除病理检查以明确诊断：应完整切除淋巴结，忌切碎，忌挤压，以便病理科医师能够观察到淋巴结的完整结构，迅速准确地做出诊断报告。②纵隔恶性淋巴瘤：无表浅淋巴结肿大，穿刺不能明确诊断时，应行纵隔镜检查或手术切除以诊断和治疗，术后作化疗或放疗。有些纵隔淋巴瘤的化疗及放疗疗效不好，应及时转换为手术治疗，术后病理检查以进一步明确或验证诊断。③化疗后淋巴结残留：放疗后淋巴结大部分消退，而某些部位仍有残留，可将残留的肿大淋巴结切除。④大多数早期结外淋巴瘤应先手术，后化疗和（或）放疗。⑤咽部、喉部恶性淋巴瘤影响呼吸、吞咽功能者，可考虑手术治疗，既减轻肿瘤负荷，又改善呼吸、吞咽功能。