存在的问题
虽然公众对HPV疫苗的知晓率有所提升,但是距离发达国家还有很大的差距。此外,还存在两个重要问题。第一个问题是首要目标人群接种率过低,另一个问题是公众对HPV疫苗认知不全面,盲目追求高价疫苗。
2017年WHO立场文件推荐的首要目标人群:9～14岁未发生性行为的女性;次要目标人群:≥15岁的女性或男性。《宫颈癌综合防控指南》建议将13～15岁未发生性行为的女孩作为HPV疫苗的重点接种对象。我们可以看到,不论是WHO指南,还是我国的《宫颈癌综合防控指南》,强调的首要目标人群都是小年龄段未发生性行为的女孩。但是HPV疫苗在我国上市后,实际接种的对象主要为25岁以上女性,真正最需要接种HPV疫苗并且效果也是最佳的未成年女性,接种率几乎可以忽略不计。主要的原因就是25岁以上女性往往比较注重自身健康,并且也有经济能力和自我接种决策权。青少年专注于自身学业,对HPV疫苗认知较低、相关知识匮乏,且接种决策权往往取决于家长的意愿。
有学者开展的一项全国青少年对HPV疫苗知晓率以及接种意愿的调查结果显示,1/3的调查对象(32.8%)表示他们听说过宫颈癌,68.2%的人认为自己没有患上宫颈癌或其他HPV相关癌症的风险。此外,只有12.9%和17.1%的学生在调查之前听说过HPV和HPV疫苗。尽管大多数学生没有听说过HPV疫苗,但是67.3%的调查对象仍然愿意接种疫苗。对接种意愿的影响因素进一步分析发现,既往有听说过宫颈癌和HPV疫苗者更愿意接受HPV疫苗接种。重视父母或者老师意见的学生更愿意接受HPV疫苗。调查显示,家长对HPV疫苗接种犹豫的原因主要有3点:怀疑HPV疫苗的安全性;对HPV疫苗缺乏正确认知,认为HPV疫苗是成年女性需要接种的,小女生不需要接种;价格太高。
综上所述,为了促进青少年HPV疫苗的接种率,一方面可以通过学校开展健康教育干预,同时加强对学生家长的宣教,提高学生及家长对HPV疫苗的认知,进而提高HPV疫苗接种意愿。有学者开展了一项针对初中生的健康教育干预,发现经过一年的干预,学生对HPV疫苗相关的知识以及HPV疫苗的接种意愿都明显提高。
另一方面,针对目标人群,将HPV疫苗纳入国家免疫规划,政府承担接种费用。2020年的全国两会上,有多位代表委员提交建议和提案,呼吁尽快实现我国适龄女孩HPV疫苗国家计划免疫接种(免费接种)。2021年2月,国家卫生健康委员会公开了对相关建议提案的答复。国家卫健委称,将针对HPV疫苗接种相关情况继续加强监测,在科学论证的基础上,对疫苗接种纳入国家免疫规划进行统筹研究。同时,国家卫健委在答复中透露,将推动试点先行,鼓励有条件的地区积极采用多种筹资模式,逐步开展HPV疫苗免费接种,为推广HPV疫苗接种探索适宜经验。
HPV疫苗认知的另一个问题就是公众对HPV疫苗了解不全面,盲目追求高价疫苗。公众普遍认为价数越高、价格越贵越好,九价＞四价＞二价。我国九价和四价疫苗自上市后一直处于供应短缺状态,一苗难求,为了打上预期的疫苗,“翻山越岭打四价、漂洋过海打九价”的情况屡见不鲜。
事实上,3种疫苗对于预防宫颈癌都有很好的效果。从适用年龄来看,九价仅适用于16～26岁,而二价和四价适用于9～45岁。不论国产还是进口,二价和四价疫苗在预防HPV 16和HPV 18导致的宫颈癌的效果上几乎是一样的,也就是说都可以预防大部分宫颈癌的发生。四价比二价多涵盖的两个低危型,是预防尖锐湿疣的。九价比二价覆盖了更多的亚型,适用的年龄范围是16～26岁,且目前在我国一直处于一针难求的状态。
根据2017年WHO立场文件,从公众卫生角度而言,二价、四价和九价HPV疫苗在预防HPV 16、HPV 18导致的宫颈癌方面可以提供相同的免疫原性和保护效力。盲目的追求昂贵的疫苗,盲目的排斥某些疫苗都是不可取的。虽然HPV传染以性传播为主,但是被间接感染的可能依然存在。
因此,在后续的健康教育中,要继续提高接种疫苗的目标人群知晓率以及推进早接种、早受益的理念。
附 HPV常见问题解答
1.目前我国共有几种HPV疫苗?
目前我国共有4种HPV疫苗,分别是国产二价,进口二价、四价和九价疫苗,“价”代表疫苗覆盖的病毒型别,价越高,覆盖的HPV亚型种类越多。
二价疫苗主要是预防HPV 16和HPV 18两个高危型,全世界超过70%的宫颈癌都与持续感染这两型有关,中国约84.5%的宫颈鳞癌由HPV 16、HPV 18引起。
进口四价疫苗是在上面两个型别的基础上,增加了HPV 6和HPV 11两种低危型,后两种亚型与生殖器疣有关。
进口九价疫苗可预防高危型HPV 16、HPV 18、HPV 31、HPV 33、HPV 45、HPV 52和HPV 58以及低危型HPV 6和HPV 11。
2.如何按年龄选择疫苗?
所有疫苗接种都具有明确的年龄,具体如下。
国产二价、进口二价:9～45岁女性。
进口四价:9～45岁女性。
进口九价:16～26岁女性。
超过45岁女性请定期参加宫颈癌筛查。
国内还未批准男性接种。
3.4种HPV疫苗的免疫程序有哪些?
国产二价:第一针打完后,1个月后接种第二针,6个月后接种第三针(其中9～14岁女生可选择在第一针打完后,6个月后接种第二针)。(https://www.daowen.com)
进口二价:第一针打完后,1个月后接种第二针,6个月后接种第三针。
进口四价、进口九价:第一针打完后,2个月后接种第二针,6个月后接种第三针。
4.接种疫苗的禁忌证有哪些?
对疫苗的活性成分或任何辅料成分有严重过敏反应者。
5.孕期能否接种疫苗?
虽然未观察到妊娠期HPV疫苗接种对母亲和子代有不良反应,但由于安全性数据有限,所以妊娠期间应避免接种本品。若女性已经妊娠,建议中断接种程序,妊娠期结束后再补接剩余针次。
目前尚无完全采用对照设计的孕妇人群接种HPV疫苗的研究数据。临床试验中意外怀孕女性的数据和上市后监测也均不能证明HPV疫苗接种与不良妊娠结局(自发流产、死胎、出生缺陷等)有关。动物实验中没有发现接种本品对生殖、妊娠、胚胎/胎儿发育、分娩或出生后发育造成直接或间接的不良影响。
6.哺乳期能否接种疫苗?
在临床试验中,尚未观察到疫苗诱导的抗体经母乳分泌的情况。由于许多药物可经母乳分泌,因此,哺乳期女性应慎用。
7.接种后有什么不良反应?
临床研究发现HPV疫苗组与对照组各项不良反应发生率类似,大部分受试者没有或仅有轻微的不良反应,一般短期内会自行缓解,不会影响受试者后续针次的依从性;严重的全身或局部不良反应很少发生。
8.感染了HPV还有必要再接种吗?
有必要,接种宫颈癌疫苗可以预防其他相关HPV型别的感染。
9.接种疫苗后需要做宫颈癌筛查吗?
接种疫苗后,也是需要定期做宫颈癌筛查,不论接种哪种疫苗,均不能预防全部的宫颈癌。
10.三针疫苗打完后多长时间能怀孕?
2014年美国免疫规划咨询委员会(ACIP)在宫颈癌疫苗推荐意见中建议,在完成最后一针HPV疫苗接种后至少间隔2个月以上可以怀孕,我国尚无这方面的资料,中国专家推荐HPV疫苗三剂接种后3个月可以怀孕。
11.如何知道接种HPV疫苗后有没有产生保护效果,是否需要检测抗体水平?
目前并没有权威机构发布对接种后抗体检测的推荐建议。对于宫颈癌预防而言,也尚未确定各HPV型别的最低保护性抗体水平,国内外也暂无检测HPV抗体的标准试剂和标准方法。所以接种后难以进行HPV抗体检测。
12.接种完HPV疫苗后能保护多久?需要补种吗?
目前二价、四价和九价疫苗的最长随访报道分别是11年、10年和5.6年,在以上随访时间点仍具有免疫原性和有效性,并再继续观察。二价疫苗采用数学统计模型预测HPV疫苗的保护作用可达50年。HPV疫苗在全球的使用至今仅有14年,对于最终HPV疫苗接种后可以保护多少年,有待继续观察总结,由时间得出更有意义的结论。
不建议补种。
郭玉琳 汪莹 彭秋子