分类变化及解读
《WHO分类(2014)》对宫颈腺上皮病变进行了修改,并做了详尽的描述,具体如下。
1.前驱病变 前驱病变仅为原位腺癌,删除腺体非典型增生,并将原位腺癌定义为一种具有恶性表现的腺上皮内病变,如果不治疗,具有明显进展为浸润性腺癌的风险,与之同义的名称是高级别宫颈腺上皮内瘤变(HG-CGIN)。病理形态学标准:①宫颈腺体结构仍保持正常,但黏膜或腺腔被覆的上皮呈不同程度的复层化。②细胞呈现明确恶性细胞特征,核增大、深染,胞质黏液稀少,可见核仁。③细胞核分裂活性增加。④可见细胞凋亡(图11-1)。免疫组化AIS呈现p16弥漫阳性。
图11-1 原位腺癌病理形态学
A.宫颈管型原位腺癌;B.原位腺癌;C.原位腺癌伴轻微假复层;D.产生黏液的复层上皮内病变(SMILE)
我们在临床病理诊断中会看到一些腺性病变,黏膜或腺体上皮细胞具有一定的异型性,但又达不到原位腺癌的标准,此时应该如何诊断及处理呢?《WHO分类(2014)》中指出,如果在病理活检中见到这类病变,可以加做p16、Ki-67、ER和PR免疫组化染色,当病变显示明确的p16弥漫阳性,Ki-67增殖指数高,且缺乏雌激素、孕激素受体的表达时,支持判读为取材欠佳或形态学不完整的AIS/HGCGIN。
此外,第4版《WHO分类(2014)》提出了一个AIS的变异型病变:产生黏液的复层上皮内病变(stratified mucin-producing intraepithelial lesion,SMILE)常出现在HSIL或AIS/HG-CGIN病变中,有时也可见于浸润性鳞状细胞癌或腺癌周围。病变由复层上皮组成,全层细胞内含有黏液,表现为细胞的散在空泡或透明胞质,核异型、深染,核分裂和凋亡小体常见。病理诊断中要与不成熟鳞状化生鉴别,免疫组化染色对于鉴别该病变有帮助,SMILE呈现p16阳性、Ki-67增殖指数高。有学者认为,这一病变可能是一种储备细胞高度异型增生的表现,也有人认为是原位型的腺鳞癌。因此,SMILE单独出现或伴有SIL病变时,不应被忽视,临床处理上应该按照AIS处理。
2.删除早期浸润性腺癌,只保留原位腺癌和浸润性腺癌 《WHO分类(2014)》中微浸润性腺癌不再单独列出,主要的考虑是理论上,腺上皮病变可能存在与鳞状上皮病变一样的微小浸润性阶段,但实际上,这种微小浸润性腺癌的诊断标准比较模糊、缺乏统一性、腺癌细胞突破基底膜不易识别、无法测量浸润深度、只能测量肿瘤厚度及各诊断室之间及之内重复性差等,推行的意义不大。
在我们日常工作中,不只是湖北省妇幼保健院病理科一家,全省各三甲医院(及全国绝大多数)都不曾有过这样的病理诊断。
3.修改与调整组织学类型 将腺癌分为普通型宫颈腺癌、黏液性癌、绒毛管状腺癌、子宫内膜样癌、透明细胞癌、浆液性癌、中肾管癌、混合性腺癌-神经内分泌癌八种类型,而黏液性腺癌分为胃型、肠型、印戒细胞型及非特殊型(NOS)四个亚型,无宫颈管型、微小偏离型。其中,微偏腺癌大多显示胃型分化,归入胃型黏液性腺癌,属于分化极好的亚型;宫颈管型黏液性腺癌组织学形态归属普通型宫颈腺癌,不再单列;绒毛管状腺癌因其好发于年轻妇女,高分化、预后较好,故从黏液性腺癌中分出,单列。
4.增加良性腺上皮肿瘤及瘤样病变 良性腺上皮肿瘤及瘤样病变包括宫颈息肉、苗勒上皮乳头状瘤、纳氏囊肿等13种病变。(https://www.daowen.com)
全书的编写顺序及具体内容:每一种病变按照定义、ICD-O编码、同义词、临床特征、大体检查、组织病理学、组织起源、预后和预测因素的顺序进行编写。相比第3版内容,大部分病变及肿瘤追溯了组织起源及病因,增加了大体检查的描述,部分疾病增加了分子遗传学特征改变。
5.与HPV相关的分类法 第3版及第4版分类明确提出,宫颈腺上皮病变与HPV感染有关。宫颈腺癌患者高危型HPV感染阳性率达90%以上,以HPV 18、HPV 16和HPV 45为主,而HPV 18的检出率最高。与《WHO分类(2003)》相比,《WHO分类(2014)》首次在宫颈腺癌各个组织学亚型中,将HPV感染纳入宫颈腺癌的病因和发病机制。
根据宫颈腺癌是否与HPV有关,将腺癌重新分类如下。
1)与HPV关系密切的亚型:包括普通型宫颈内膜腺癌、非特指型黏液腺癌、肠型黏液腺癌、绒毛状腺癌及混合性腺癌-神经内分泌癌。
2)部分与HPV感染相关的亚型:包括子宫内膜样腺癌、透明细胞癌、浆液性癌、印戒细胞癌。
3)较少或无相关性的亚型:胃型黏液性癌和中肾管癌。
2017年国际宫颈腺癌分类标准(international endocervical adenocarcinoma criteria and classification,IECC)提出了新的宫颈腺癌分类方案,按照病因学分类,将宫颈腺癌分为HPV相关性腺癌(human papillomavirus-associated adenocarcinoma,HPVA)和非HPV相关性腺癌(nonhuman papillomavirus associated adenocarcinoma,NHPVA)两大类(表11-2)。
表11-2 WHO宫颈腺癌分类和国际宫颈腺癌分类标准
高霞 胡俊波