继发性气管肿瘤
气管继发性肿瘤大多来自邻近器官，如喉、甲状腺、食管、支气管和肺等部位肿瘤的直接侵犯。纵隔肿瘤也可直接侵犯气管，最常见的是淋巴瘤。从远隔器官转移来的肿瘤不多见，可见于乳腺癌、黑色素瘤和类癌等。
近年来支气管肺癌的发病率不断上升，累及气管下段和隆突部者也较多，喉癌累及上段气管的情况也不少见。以往这些都被列为手术禁忌证，目前随着气管外科技术的不断发展，已属相对的手术适应证。气管隆突切除可以再造、可行气管袖式切除加全肺切除术等。因为气管膜部与食管壁紧邻，颈段及上胸段的食管癌常侵及气管，所以对来自后壁的气管肿瘤应考虑到原发性食管癌外侵的可能。两者的组织学类型相同时，如均为鳞状细胞癌时难以区分。在上段食管癌作纤维食管镜评估时需同时进行纤维支气管镜检查。这类病变的一个常见而且致命的并发症是气管食管瘘。甲状腺癌也可侵犯局部的气管壁。随着气管切除重建技术的引进和提高，这些继发性气管肿瘤的治疗跃上了一个新的台阶，治疗效果明显提高，患者的生命得到延长。现分三段予以介绍：①甲状腺癌侵犯气管。②肺癌侵犯气管或隆突。③其他继发性肿瘤侵犯气管。
（一）甲状腺癌侵犯气管
1．概述
高分化甲状腺癌病程一般较长，生存期也较长。晚期患者很多是死于气管侵犯。死亡原因多为气道大出血或窒息。
甲状腺癌侵犯气管的预后与侵及部位和程度有关。侵犯气管的乳头状甲状腺癌可分为以下几期。0期：肿瘤局限于甲状腺；Ⅰ期：肿瘤穿透甲状腺包膜，侵及软骨膜但未侵犯软骨或软骨间；Ⅱ期：肿瘤破坏气管软骨或侵入软骨间；Ⅲ期：侵入气管黏膜固有层；Ⅳ期：穿透气管黏膜。由于甲状腺所处的位置，声门下亦可受累，可以出现喉返神经麻痹，或者喉返神经被肿瘤包绕。邻近的食管或环咽部也可能受到侵犯。
2．诊断
甲状腺癌侵及气道可表现出气道受累的典型症状，主要为咯血，有时用力活动时呼吸困难或喘息。然而，临床上也常见到气道虽已受累但并没有明显症状，因为肿瘤还没有穿透黏膜或长入管腔，因此还没有气道刺激症状。但此时气道内应可触及不活动的坚硬肿块。因此，在行甲状腺切除时必要时应当探查气管，可以发现气道和喉是否受累。如果气管已受到侵犯，应当行根治性的切除和重建手术，而不应当因为不熟悉气道切除重建技术，而仅将肿瘤从气管壁上“削”下来。
每位患者都应行纤维支气管镜检查，这是甲状腺癌常用诊断方法（甲状腺功能检查，甲状腺扫描，针吸活检）的一种补充。CT扫描应包括胸部，以检查有无肺内转移。MRI对病变定位也有帮助。颈部薄层CT扫描对确定气管壁侵犯或腔内侵入程度最有帮助。气管线性摄影，包括使用滤线器及断层片对明确喉和气管侵犯程度以及未受侵气道的相对长度很有帮助，对医生设计手术切除和重建方案也非常重要。喉部X线可补充直接喉镜对声带功能的检查。钡餐造影可能会明确肿物的大小以及对食管的侵犯程度。
准备行颈部广泛切除的患者，主动脉弓血管造影可检查纵隔血管的受累情况。一旦患者预计需行纵隔气管造口术并需预防性切断一侧头臂动脉时，必须做血管造影以了解脑部供血情况。为明确有无骨转移，可做骨扫描检查。
3．治疗
甲状腺癌可侵犯局部气管壁，这类肿瘤通常为乳头状癌。可根据患者状况选择下列治疗方法。
（1）内镜切除术：一般说来，内镜切除只能缓解病情，达不到根治性目的。各种形式的上呼吸道阻塞，都可用硬式支气管镜改善气道通气，并使用活检钳、吸引器、电凝、冷冻或激光切除腔内肿物。
（2）内支架：手术及其他保守方法无法治疗的肿瘤，可用各种类型的内支架维持气道通畅。显然这种治疗只能起缓解症状的作用。可供选择的支架有：T型硅胶管，记忆合金网支架。较好的选择是硅胶管，因其无组织反应，可被人体很好耐受，而且取出方便。尽管记忆合金网支架的某些特点（无外突的短刺，内径较宽）有一定优势，但这种支架一旦置入气道便难以取出。并且因肿瘤可长入网眼，会继发梗阻，而且支架两端可以侵蚀周围脏器引起严重并发症。因此，良性狭窄应当慎用或禁用。
（3）手术治疗：其适应证为X线、支气管镜及活检证明甲状腺癌已侵及气管壁，但病变相对局限，可以行气管部分切除；预计手术切除能达到根治，或能缓解气道梗阻；气管切除后能够重建，或可以造口保持气道通畅。常用的手术方法有如下两种。
①肿瘤切除和气道重建：术前应使用带有Storz-Hopkins放大镜的硬式支气管镜进行气管镜检查。绝大多数手术几乎都是通过低位颈部领状切口完成的，必要时可游离皮瓣向上至喉，向下至胸骨切迹。如果肿瘤是复发性或浸润性者，应整块切除肿瘤表面的肌束和受侵组织。在切除之前应解剖清楚并确定肿瘤边界，包括肿瘤延伸的上下缘，向外侧解剖清楚颈动脉和颈内静脉。如果需要，解剖出受侵的上段食管和环咽部。
高分化甲状腺癌侵犯气管有3种手术方式。第一种为气管袖状切除，亦称为节段性切除，适用于仅有气管受侵时。上方的切口通常位于环状软骨下缘。第二种手术方法适用于肿瘤已侵犯环状软骨一侧者，近端切口从受侵环状软骨上方斜向对侧，横断喉部，包括同侧的部分环状软骨。这种患者同侧喉返神经几乎无例外地已被侵犯，即使精心分离并保护喉返神经入喉处，也不能恢复神经功能。较复杂的是第三种情况，此时肿瘤在一侧喉部延伸得更高，已不适宜用直的斜行切口。我们倾向于先在未受侵一侧的环状软骨下方作切口。在肿瘤的肉眼边界之外转变角度使之向前上方，然后在麻痹声带的下方以弧形切线切断喉。之所以弧形切断，是为了能保留一窄条未受侵犯的边缘。最后在喉后壁垂直或斜行向下。切除方式应根据每个患者的具体情况而定。冰冻病理应取自离肿瘤最近的部位，并且最好是取自患者留下来的组织而不是取手术切除的标本。这样的冰冻结果对外科和病理医生都很明确，可消除对癌细胞部位的任何疑问。如果肿瘤有残留，术者可适当扩大切除范围。但须牢记，重建气道才是最终目的。气管远端应修剪成与喉相嵌合的形状。
有时为了保留喉功能而不得不接受残端阳性的现实。临床上高分化癌常常进展缓慢，这个特点对喉切除术很有利。如果既往未做过大剂量放疗，伤口愈合后即可行外照射。如果喉部后来出现局部复发，理论上仍可作喉切除术。气道重建应当使用可吸收缝线。全部吻合线都缝好后，再顺序打结，线结应当打在气管腔外。吻合前先缝针牵引线可减轻吻合过程中的张力。麻醉和通气可经手术野气管远端插管，保证手术从容不迫地进行。广泛切除时，可能要做舌骨上喉松解术，但这种情况极少见。即使淋巴结已有镜下转移，也要慎重决定是否切除对侧甲状腺。临床上对侧甲状腺发生癌瘤的机会极为罕见，不切除对侧甲状腺有利于保证不损伤对侧喉返神经。当然，必要时仍应行双侧甲状腺切除术。(https://www.daowen.com)
如果吻合部位太高或喉部气道可能因水肿而影响愈合，应行保护性气管切开。吻合口要用邻近组织（肌肉等）覆盖。把一条肌束或其他可利用的组织缝到头臂动脉与气管之间，将它们隔开，可以保护头臂动脉免受低位气管切开插管（插在已缩短的气管里）或线结的腐蚀，避免发生致命性气管无名动脉瘘。
如果无法确定术后是否会有气道水肿或防止气管造口离吻合口太近，可在以后可能行气管切开部位的气管壁上留置标志线（Grillo，1982年）。然后使患者清醒，用纤维支气管镜检查气道。如果有声门水肿迹象，则经鼻插入一根不带气囊的小口径气管插管。5天后，在手术室中拔除插管并再次检查气道。如气道仍不够通畅，即可经标志线处傲气管切开，而不会影响已愈合的吻合口。声门水肿消退后即可拔除气管插管。多数情况下术中或术后可给予地塞米松或消旋肾上腺素。
如果食管外层被侵犯，可以切除全部肌层，只留下完整的黏膜层。有时亦可切除食管全层，按Sweet（1950年）方法以4-0丝线纵向双层缝合关闭缺损。这样缝合后，狭窄的食管最初只能吃流食。以后，食管通常可以自行扩张，但偶尔仍需行机械扩张。食管缝合线与气管吻合口之间应置入带蒂肌束或其他组织以防止形成瘘。
手术精细而复杂，但是手术效果及功能令人非常满意。如果牺牲了一侧喉返神经，患者起初可能有声音嘶哑，但多数可在6～12个月自动恢复。如果到时候仍不能自行恢复，可用某些方法如注射聚四氟乙烯固定声带。鉴于许多患者均自动恢复，这种治疗可推迟到1年以后。气道功能通常是令人满意的。
②颈部多脏器切除术（颈部扩大切除术）：甲状腺癌侵犯气管的患者很少需行颈部扩大切除术。但是，如果肿瘤（通常为复发性肿瘤）可能造成窒息时，或者在更少见情况下，局部生长非常迅速的原发性肿瘤仍有切除可能时，颈部多脏器切除是一种明显有效的缓解措施。极少数情况下，手术切除可能达到治愈的目的。
如果咽和食管都已受累，切除的范围包括舌骨以上的整块组织，包括下咽部以及由一侧的颈动脉鞘到另一侧的颈动脉鞘之间，下方至上纵隔，后方一直切到脊柱。手术采用锁骨上方水平长切口。如果肿瘤沿气管向下延伸，已无法行颈部气管造口术，则应行纵隔气管造口术。此时需要同时切除两侧锁骨头和第1、2肋软骨，并于第2肋骨水平横断胸骨，再垂直劈开胸骨柄，即可探查是否能切除。如果能够切除，即可切除整块骨板。
将气管在肿瘤下方切断，但先不完全游离，仅游离气管的前方，仔细保护侧方血液供应。再做一个乳房下方的水平切口，即可将两侧带蒂皮瓣折入纵隔，使气管造口与皮肤无张力地吻合。如果纵隔气管造口位置过低（距隆突约2～3 cm），可首先夹闭头臂动脉，观察脑电图的变化，然后选择性地切断头臂动脉。但这种情况很少见于甲状腺癌，即使是复发者。食管缺损可用胃或左半结肠代替。
通过胸骨下将大网膜拉至手术区，特别是对于接受过大剂量放疗者，网膜可覆盖主要的纵隔血管，加强食管吻合口，并在气管皮肤吻合口下方包绕血管。大网膜可将吻合口与邻近的无名动脉分隔，防止术后发生致命性的血管瘘。颈纵隔多脏器切除术是一种十分费时而复杂的手术，要严格掌握适应证而且需要有相当丰富的临床经验。当然，如果切除肿瘤后下端气管无法颈部造口，还可以用人工气管或异体气管移植接到颈部，或可用带蒂皮管接至颈部，临床上已有成功报告。但异体气管移植或皮管成形，其腔内需永久性放置金属或硅胶管作为支撑。
（二）肺癌侵及隆突
1．概述
支气管肺癌从肺实质直接侵犯气管时，病变范围常常很广，多半已无法做气管节段性切除。另一方面，肺癌累及近端主支气管或侵及隆突，还是可以考虑手术切除的。肿瘤必须比较局限，以便切除受累的隆突后，重建气道时不会有张力。一般来说，远端气管距左主支气管不超过4 cm即可行右侧隆突全肺切除。如果仅行隆突切除而保留右肺，切除范围可以更广泛些，因为右肺没有主动脉弓阻碍，游离度更大些。上述原则也适用于罕见的左侧隆突全肺切除。
淋巴结侵犯的处理原则与其他肺癌手术一样。N3期病变不是手术适应证，N2期手术也只能作为综合治疗的一个组成部分。鉴于手术复杂死亡率较高，术前仔细检查有无远处转移是十分重要的。累及右上叶支气管管口的肿瘤很容易沿较短的右主支气管延伸并侵及隆突。左侧支气管相对长得多，左上叶肺癌也比右上叶肺癌少见，因此不容易侵犯隆突。文献报告中，右侧隆突全肺切除远比左侧多得多。37例支气管肺癌行隆突切除术中，有26例鳞状细胞癌，9例腺癌，1例大细胞癌，1例腺鳞癌。
2．诊断和治疗原则
肺癌侵犯隆突，首先必须仔细用常规影像学方法进行诊断及评估，包括胸部及上腹部CT扫描。清晰的隆突断层对确定病变在气管腔内及腔外的浸润情况非常重要。同样，它也可清楚显示未受侵犯的气道的相对长度。支气管镜检查可从腔内确认上述情况。硬式支气管镜有助于确定肿瘤浸润范围，可在手术麻醉后进行，尤其要注意对侧主支气管是否受侵。任何程度的对侧主支气管侵犯，特别是右侧肿瘤侵犯左侧主支气管，都将严重影响气道无张力对拢，甚至使之完全不可能。纵隔镜是评估淋巴结转移的重要手段，可以作为CT扫描的补充。需要隆突切除者，术前都应做肺功能检查和肺通气／灌注扫描，由此可估计术后肺功能情况。少数不能耐受全肺切除术而肿瘤比较局限的患者，可考虑切除隆突和右肺上叶，同时将右肺中下叶或右肺下叶再植上去。应先仔细探查后再最后决定做何种方式的切除。
有些侵犯气管和（或）隆突者，手术前气道高度狭窄，患者常常有严重的呼吸困难，甚至并发呼吸衰竭。对此类患者，不应彻底放弃手术治疗。其麻醉和手术的风险极大，但只要周密计划，还是有可能挽救患者生命的。对于麻醉插管极其困难者，可以体外循环下手术。亦可先行局麻气管切开。虽然气管切开并不能解除下段气管梗阻，但可减少无效腔，有利排痰。而且通过气管切开插管，安全性更大一些。
（三）其他继发性肿瘤侵犯气道
喉切除术后气管造口处鳞状细胞癌复发进行扩大切除者已有报告。通常已做过术后放疗或复发后放疗失败的情况下，才采取这种手术方法治疗。这种手术通常切除范围很大，包括邻近的颈部组织和食管。气管和食管重建方法与浸润性甲状腺癌的颈部多脏器切除大致相同。因为皮肤受到肿瘤侵犯或放疗影响，所以常需旋转未受照射区域的肌皮瓣覆盖下颈部和上纵隔缺损，并行低位纵隔造口术。但是这种手术创伤很大，肿瘤仍可复发，因此应当慎用。对其他侵犯气管的继发性肿瘤（如食管癌等）亦可行颈纵隔多脏器切除术。气管腺样囊性癌也可侵犯喉和气管上部，少见情况下侵犯食管壁。上述肿瘤的手术通常无法保留喉部。
一般情况下，除环状软骨后方以外，其他部位食管癌如果直接侵犯气管，手术切除并不可取，因为侵犯的范围太大而不能根治切除。气管癌引起的气管食管瘘是一种极端情况，经严格选择的病例可以尝试手术切除。但处理这种病例应格外谨慎，因为切除食管时的解剖可能会严重损伤气管的血液供应。大部分气管都是由阶段性分布的食管动脉前支提供血供，后支供应食管。因此，假如联合切除气管和食管，建议将大网膜与胃一起由腹腔提上来，用以包裹气管吻合口，促进血供的重建。