一、概述
经典眉弓入路也有人称之为眶上入路，是一个伟大和通用的入路，理由不胜枚举。首先，它简单、快捷（一旦你有一些经验）。实现额叶暴露，经典眉弓入路的颞肌损伤最小，面神经额支（位于该入路的外下方）损伤风险最低。最重要的是，它提供了许多重要结构的入路，如视神经、颈动脉、前交通动脉复合体、下丘脑等。它还提供了非常理想的从前到后的通道，如果有必要，可以解剖近端外侧裂获得操作空间，它比额外侧入路完全解剖外侧裂更快、更容易。在内镜辅助下，这种入路就可以到达脚间池，它既不需要打开海绵窦、牵开颞叶内侧，也不需要其他用于抵达此深部区域的复杂操作。如果涉及区域范围不大，还可以使用内镜进入嗅沟、两半球间裂、第三脑室和中颅窝。经典眉弓入路也可以用于额叶底部病变，可提供沿额下病变长轴往下看的锁孔。总之，只要操作正确，这种入路的美容效果和功能预后都很好。经典眉弓入路虽然并不适合所有患者，但很多情况下是我们的首选之一。
（一）入路相关局部解剖
如表1-1 所示。
表1-1 眉弓入路所能暴露的解剖结构名词表
续表
1.解剖要点1—面神经颞支的保护
与眉弓入路开颅手术相关的皮肤解剖层次中，最重要的就是两方面知识，第一个是3 层脂肪垫的概念，第二个是面神经颞支的走行与方向。
脂肪垫的第一层为帽状腱膜下脂肪垫（subgaleal fat pad），面神经颞支即行于其中；第二层为筋膜间脂肪垫（interfascial fat pad），很多文献又称为浅层脂肪垫（superficial fat pad）（其实不是最浅层了），位于颞深筋膜浅层和深层之间，是我们额颞开颅时行筋膜间入路保护面神经的操作间隙；第三层为深层脂肪垫（deep fat pad），本质是面部颊脂肪垫（buccal fat pad）从颧弓后向上“挤”到颞肌表面的一部分，作用可能是减少咀嚼肌运动时的磨损，另外还挤入颞下窝、翼腭窝的多个间隙内，这一层脂肪垫在暴露上颌动脉中有重要意义。
第二个重要的手术相关解剖知识是面神经颞支的走行。大部分面神经颞支在颧弓上方区域（包括颞部和额部），始终走行在浅表肌肉筋膜系统（superficial musculoaponeurotic system，SMAS）的深面、疏松蜂窝组织层内。因此，在颞部就是位于颞浅筋膜深面，这里还有第一层脂肪垫；在额部就是位于额肌-眼轮匝肌-帽状腱膜层深面，由此进入额肌、眼轮匝肌上外部。另外一个问题是其走行的方向，在颞上线几乎是垂直颞上线横跨其上，在额部则几乎是水平进入肌肉。这些都是术中重要的解剖学依据。
2.解剖要点2—眶上神经
眶上神经是眼神经的一个分支，而眼神经是三叉神经的分支，所以眶上神经是三叉神经第一支眼神经的末梢支。眶上神经可以通过眶上切迹穿出（图1-1），内侧支进入额肌，外侧支则进入骨膜，分布于鼻梁和眼裂以上的额顶部皮肤。在眶上切迹外侧5mm 形成切口，可显著降低眶上神经根损伤的概率。一般眶上神经距离中线2.5cm左右。
图1-1 眶上神经可以通过眶上切迹穿出
A.眶上切迹；B.眶上神经
3.解剖要点3—额窦
额窦左右各一，似三棱锥体形，有时形状不规则，且左右不对称，大小一般为高30mm、宽25mm、深20mm，两窦之间常有中膈分开。其形态大小个体差异较大，需经术前CT 仔细评估额窦大小和位置，以确定是否适合眉弓入路，或者术中如何避免开放额窦。（图1-2）
图1-2 额窦
4.解剖要点4—视神经和视交叉
视神经是抬起额叶后额叶底部首先应该见到的结构，是诸多颅底手术的“航标灯”。在额叶底部操作的第一步应该是打开视神经上方的蛛网膜，释放脑脊液，暴露同侧视神经。第二步是打开视交叉池和颈动脉池，充分显露视交叉和对侧视神经，注意不同头位旋转角度下采用同一入路视交叉角度的变化，也应特别注意前置视交叉可能对手术带来的影响。（图1-3）
图1-3 视神经和视交叉
5.解剖要点5—颈内动脉及颈动脉分叉
视神经和视交叉显露清楚以后，下一步就应暴露颈内动脉了，这是实施血管手术的标准操作步骤，当然肿瘤包裹颈内动脉的情况应另当别论。打开颈动脉池后，显露颈内动脉后交通以后的部分，然后沿颈内动脉的远端逐渐暴露颈动脉分叉部。眉弓额底入路对颈动脉分叉部和第二间隙的显露是最佳的，颈内动脉床突上段向远端走行的方向决定了在第二间隙操作的空间。颈内动脉如果紧贴前床突走行，第二间隙就会显得宽敞，而相反第三间隙的显露就较为困难，特别是对于后交通动脉、动眼神经的显露，手术视野就会受限，在手术前应该仔细评估。颈内动脉床突上段到颈动脉分叉部发出3 个分支，分别为眼动脉、后交通动脉和脉络膜前动脉。眉弓入路对于颈动脉外侧的视野有部分受限，对于一些向下指向的后交通动脉瘤处理上有一定困难，如果不具备锁孔手术的器械，则可能完成手术较为困难。此外，继续向对侧分离，可观察到对侧视神经和颈内动脉的眼动脉段。需要注意视神经和颈内动脉起源的眼动脉之间的特殊关系。位于眼动脉内侧的动脉瘤可以通过对侧额下开颅手术获得良好的暴露。
6.解剖要点6—大脑中动脉和大脑前动脉
向中线分离，可以显露整个大脑前动脉的A1 段，可在视交叉的后方显露终板，终板的后上方为前交通动脉（ACoA）复合体。因此，越过视交叉寻找对侧的大脑前动脉A1 段是安全的，绝大部分前交通动脉复合体位于视交叉的后方。可在手术一开始就打开终板造瘘释放血性脑脊液降低颅内压。朝前和朝下的前交通动脉瘤可通过眉弓开颅显露，并且不用去除直回，注意右侧的Heubner 回返动脉。眉弓入路暴露的范围可以清楚地看到大脑中动脉及M1 分叉部，而无须牵拉颞叶。注意保护那些起始于A1 段和M1 段的豆纹动脉的分支。（图1-4）
7.解剖要点7——各个操作间隙及其深部结构的显露
图1-4 大脑中动脉和大脑前动脉
使用更高的放大倍率，再次显示同侧鞍上结构。可通过第二间隙显露垂体柄，注意CNⅡ、ICA、CNⅢ和前岩床突韧带（anterior petroclinoid ligament）结构之间的解剖间隙。通过打开这些间隙，可以到达深部桥前和脚间池的相关结构。可从CNⅡ间隙或者CN Ⅲ间隙的深部打开Liliequest 膜，后交通动脉和动眼神经通过Liliequest 膜进入脚间池与大脑后动脉汇合，基底动脉及发出的大脑后动脉及小脑上动脉均可在这一过程中得以显露（图1-5）。基底动脉顶端与后床突之间的位置关系决定了采用这一入路的可行性。
图1-5 操作间隙及其深部结构
8.解剖要点8——对侧结构的显露
通过锁孔通道，显露对侧颈动脉分叉部，对侧M1 段和A1 段均可被清晰地显露，对侧侧裂的近端可被打开，对侧颞叶也得以显露。用内镜辅助可以获得更大的观察视野。（图1-6）
图1-6 对侧结构
（二）手术入路详细步骤
1.术前影像学评估
如图1-7 所示。
图1-7 术前影像（颅骨和血管）
在实施锁孔手术之前，对于所在医院的医疗水平、仪器设备、手术器械、患者的情状、家属的意愿、手术潜在的风险及自身技术的优势和劣势，综合分析和判断后再决定是否实施。术前通过三维重建软件融合颅骨和血管CTA 或者DSA 的数据，仔细评估经眉弓入路手术的可行性，尤其在多个病变存在时，要通过手术入路的角度重建图像数据评估一个入路是否能处理多个病变。此外，在锁孔状态下，操作的空间相对狭小，大部分器械在颅内可运用的空间范围有限，手术技术只能发挥常规开颅手术状态下的70%～80%，术前评估是手术成功的根本保障，对各种风险要提前做好应急预案。锁孔手术是基于对病变深刻理解基础上实施的一种精准微创外科技术，绝对不能单纯去对比锁孔手术和常规开颅的优缺点而得出错误的结论。
2.手术室布局(https://www.daowen.com)
患者取仰卧位，以右侧眉弓入路为例，术者站立于患者头侧，助手则在患者右侧，洗手护士站或坐于二者之间，以便准确辅助工作。麻醉师和麻醉设备位于患者左侧。这种组织布局有利于手术医师改变位置完成锁孔暴露的操作。
显微镜放置在术者左侧，视频监视器应该放置在护士和麻醉师能够看到的位置，以便于能够随时跟进手术进程。如果需要的话内镜视频监视器可以直接放置在术者面前。锁孔手术经常还会用到其他设备。一些肿瘤手术需使用术中CT 或MRI、导航及超声设备，神经血管手术需使用C 臂荧光镜。神经外科手术医生和患者二者之间的位置关系是最为重要的（图1-8）。
手术室布局和患者体位应该为手术医生在狭小手术入路完成手术提供有效保障。然而，术者经过眉弓入路的狭长空间观察深部扇形扩大的术野时，往往需要不断变换位置。根据我们的经验，手术医生保持站立更能轻松应对这种“围绕病灶为中心的舞蹈”，尽管有时手术操作时间长或存在需要长时间完成的操作。因此我们更愿意站着完成整个手术过程，而不需要复杂的、专门设计的、昂贵的专门手术椅。
手术台的高度应该适当调整，避免手术医生身体和颈部过度屈曲。合适的手术台高度通常与术者肘部水平，然而也会根据显微镜焦距和具体手术有所变化。
图1-8 手术室布局
3.体位
患者取仰卧位，如果使用三钉头架，则两钉在对侧、一钉在同侧，以使手术侧可自由操作。头钉应避免钉在颞肌区域，因为这将削弱头架固定的稳定性，并可能导致术后颞部皮下和肌肉产生肿胀。
摆放体位的方法（图1-9）如下：首先，将头部升高约15°，并将手术床头抬高于胸部，以利于静脉回流。然后，向对侧旋转头部，旋转的角度取决于手术的目标区域。病变位于同侧颞叶中部、外侧裂和MCA，旋转0°～15°是足够的。病变位于鞍旁和鞍后区，此区域内包括CNⅡ、ICA 和BA，需要旋转30°。病变位于鞍上、终板和前交通动脉部位，看需要旋转45°，而位于嗅沟则需要旋转45°～60°。通过在30°和60°之间选择正确的旋转角度，也可以使病灶对侧可见。如果实施动脉瘤夹闭手术，夹闭方向呈前后向，因此旋转角度需控制在最低程度（此处与翼点入路旋转角度有差别）：大脑中动脉（MCA）动脉瘤为0°，颈内动脉（ICA）动脉瘤为15°，前交通动脉（ACoA）动脉瘤为30°。注意右利手的外科医生使用左侧开颅需要旋转更大角度，以提供高效的操作姿势。再次后仰头部，其可以依靠重力牵拉额叶；此外，后仰的角度也取决于手术的目标区域、精确的解剖和病变状况。靠近前颅窝底的病变需要后仰10°～15°。病变更位于颅内，如第三脑室前的病变，可以采用更大的头部后仰角（30°）。最后，将头向对侧侧屈约10°，这样在手术过程中，可以获得符合人体工程学的工作位置，减少气道受压，便于气道管理。
图1-9 摆放体位的方法
4.切口
以1%利多卡因-肾上腺素浸润皮肤。切口位于眉弓上，主体位于眉毛上缘，自眶上切迹延伸至眉毛外侧界，为了达到最佳的美容效果，切口必须沿眶缘（图1-10）。注意皮肤切口不能向内侧延伸，以免损伤眶上神经导致额部麻木，眶上神经位于眉间外侧2.5cm。面神经额支和颞浅动脉不会横跨此切口；但是，由于皮肤牵拉，面神经额支可能会在术后受到短暂的影响。皮肤准备时要保护角膜和预防术中意外干燥，要做同侧眼睑的临时缝合。
图1-10 切口
5.分离皮下组织和颞肌
切口深及颅骨，然后沿颞上线纵行切开颞肌，并以头皮拉钩将其牵开。为避免术后肿胀，颞肌的分离及处置应控制在最低限度。皮瓣向眼眶方向轻轻向上牵拉，以避免眶周血肿；同时，应向额侧有力牵拉皮瓣，以获得最大限度的显露。
通常不需要向眶上切迹或眶上孔内侧分离去游离神经和减少它的张力。此外，一般不需要进行眶上孔切开松解神经，因为切口根本不需要这么往内。然后，向眶侧抬起骨膜直到暴露眶缘的边缘。覆盖关键孔的一小部分颞肌作为骨膜瓣的一部分一并翻起，最小化颞肌分离是眉弓入路的好处之一。仔细解剖和最小力量牵拉颞肌是非常必要的，可以避免术后眶周血肿。快速和精确地进行局部止血。
另外，为了保护面神经，Perneczky 等人的文献中显示，皮肤切口的深度仅仅到皮下，随后沿皮下间隙向额颞部分离，保留了SMAS 的完整，这就暂时保护了位于其深面的面神经，这与翼点入路的起始分离层次是不同的，后者切口深至SMAS，沿帽状腱膜下疏松蜂窝组织间隙分离，理由是这一层最易分离，且该处尚远离面神经而可放心进入。然而，在额部对SMAS+骨膜进行全层切开，其中额部横向切断额肌，此时位于额肌深面的面神经走行也几乎为横向，因此没问题；但在颞上线处，切口转折而平行颞上线，这一切口就极有可能将此处横跨颞上线的面神经颞支的最上部分切断了。
6.开颅
使用高速磨钻在关键孔处（额颧缝下方）钻孔1 枚，钻孔的最佳位置是经其向下推动硬脑膜可以暴露前颅窝，而无须穿透眼眶。特别注意术前通过影像或术中无框架立体定向定位额窦，所有这些努力就是为了避免进入额窦，除非别无选择。如果术前发现额窦特别发达，应评估眉弓入路的可行性。使用高速铣刀自钻孔开始在额骨“C”形切至额底切开线的内侧缘，所得骨瓣宽15 ～20mm，向额部长10 ～15mm。开颅手术过程中，可以使用双极电凝和骨蜡止血。骨瓣要做到最大范围的暴露，尽可能与眶顶平齐走行。使用金刚石粗磨头大范围磨除眶缘、眶顶和颅骨内板。根据经验，在获取足够在各个方向自由操作枪式显微剪刀的空间之前，不要启动硬脑膜下操作。否则在进行硬脑膜下操作时一旦出现潜在的灾难性局面，操作可能会受限。（图1-11）
7.硬脑膜切开
硬脑膜应该以眶上缘为基底曲线形剪开，游离的硬脑膜瓣在其上方使用两根缝线固定。（图1-12）
8.显微镜下操作（以一例后交通动脉瘤为例说明）
卷棉片法：额下覆以棉片，辨识嗅束，进而显露其后的同侧视神经。打开视交叉池和颈动脉池释放脑脊液（CSF），直至获得充分的脑回缩。切开终板，尚可进一步提供脑回缩。在动脉瘤过早破裂的病例，应尽快于ICA 近端实施阻断。由内而外地剪开侧裂池侧外方蛛网膜，直至蝶骨嵴外侧界。这些操作步骤适用于任何部位的动脉瘤，而且可使额叶自颞叶分离，从而形成宽阔的深部工作空间。正因为此，无牵拉手术能够在绝大多数病例中实现。如果切除鞍结节脑膜瘤等病变，一开始无法释放脑脊液，预计脑组织张力较高，应手术前先行腰大池引流待颅内压降低后再牵开额叶。因为空间狭小，切除肿瘤性病变应离断血供和囊内切除相结合实施，逐渐缩小肿瘤体积，同时扩大手术操作空间。（图1-13）
图1-11 开颅过程
图1-12 硬膜切开
图1-13 显微镜下操作
打开硬脑膜后，应打开视交叉和颈动脉池（chiasmatic and carotid cisterns）充分引流脑脊液。在高颅内压（intracranial pressure，ICP）的情况下，如大量蛛网膜下腔出血，应该使用脑穿针进行侧脑室穿刺以降低颅内压。在充分引流蛛网膜下腔或脑室的CSF 后，额叶自发回缩，无须牵拉额叶。一般来说，图1-14 中的保留牵开器起的是“脑保护”的作用，而不是用以牵拉脑组织。Perneczky 认为通过额下入路可以立刻到达鞍上区，无须耗费时间和创伤性打开外侧裂，但是笔者认为打开近端侧裂可以使额叶彻底塌陷，便于显露颈动脉分叉部和减少对额叶的牵拉，此外可减少牵拉额叶时附带撕裂蝶顶窦的概率。
图1-14 打开近端侧裂
当额叶达到一定程度的松弛后，开始显露动脉瘤。小心分离瘤颈周围的蛛网膜和出血，发现动脉瘤指向下方，瘤顶与动眼神经无明显粘连，从眉弓入路的视野上方前床突异常凸起的部分可能会遮挡动脉瘤夹的置入。用磨钻去除突出部分，使其变得平坦。此时，注意区分后交通动脉和脉络膜前动脉从颈内动脉发出的位置，脉络膜前动脉要彻底和动脉瘤的瘤颈分离，以免在夹闭过程中被误夹。（图1-15）
磨除少部分前床突后，有了充足的施夹空间，选取一枚弯曲弧度较大的内撑型动脉瘤夹（可大大节省空间），沿着瘤颈周围将两个叶片缓慢滑入，在施夹过程（图1-16）中，不断调试角度和方向，避免有瘤颈残留和误夹穿支血管，尽量一次成功，如果夹闭不满意，需要调试动脉瘤夹，最好在临时阻断的情况下进行，或者采用双夹技术，更替动脉瘤夹。临时阻断时，请麻醉医师升高血压，交替进行不超过3min 的临时夹闭与5min 的再灌注，有助于动脉瘤的分离和夹闭。在多发动脉瘤病例，首先夹闭深部动脉瘤，以避免器械冲突。使用不同弯曲度的动脉瘤夹和可调方向的动脉瘤夹钳是成功实施锁孔夹闭绝大部分常规前循环动脉瘤的基本保障。
图1-15 分离动脉瘤
图1-16 夹闭动脉瘤
9.关颅
手术完成后，充分止血，反复用温盐水冲洗创面，必要时使用少量止血材料。硬脑膜下充满生理盐水或人工脑脊液，水密缝合硬脑膜，如果硬脑膜回缩或者修复不严密，可以利用一块肌肉缝到硬脑膜上，以修补硬脑膜。如果眶骨膜被损伤，应修复，避免术后眶内脂肪自裂口突出。硬脑膜悬吊在骨窗前缘，一块吸收性明胶海绵置于硬脑膜外，骨瓣复位，骨缝用骨水泥或生物材料填充，仔细止血后，间断缝合肌肉和皮下组织层，利用缝线皮内连续缝合，或无菌皮肤胶带封闭皮肤。由于有限的皮肤切口和非创伤性的手术技术，术后引流是非必要的。
10.手术结束后的处理
如果术前患者意识清楚，那么在手术室内即将患者唤醒，并进行查体。任何神经功能缺损均提示需行CT 血管造影。术前昏迷患者术后送往ICU 观察1 ～2 d，然后携带气管插管返回神经重症监测病房平缓地复苏，随后转入普通病房。脱机期间需在手术伤口处施加一定压力避免皮下积液。伤口简单包扎24 h。术后第1 天和第2 天分别进行CT 扫描和血管造影。术后第4 天或第5 天患者出院，术后第7 天来医院拆线。