手术入路详细步骤
1.体位
患者取仰卧位，上半身抬高15°～20°，头和肩高于心脏水平以上，以降低静脉压，减少出血。头部下垂15°～20°，并根据病变位置，头部向对侧旋转15°～30°；一般前颅窝病变头部旋转角度大于鞍区病变。头部以头架（Sugita 四钉头架，它的弹力钩可以提供很好的牵引力）固定。最佳头位应该根据病灶位置进行个体化设计。术者需要在三维空间想象病灶位置和方向，然后再设计头位。通常，头向对侧旋转较传统翼点入路要少。如果旋转过多，颞叶将会遮盖外侧裂。（图1-17）
2.切口
切口位于发际内。起自中线，向外下方弧形至耳前1cm，颧弓上方2 ～3cm，做一个8 ～10cm 的弧形额颞皮肤切口。应避免涉及颞浅动脉主干及其主要分支，防止面神经颞支损伤、减少颞肌剥离。对于发际较高的患者，内侧切口可沿额纹走行。（图1-18）
图1-17 患者体位（头位）
图1-18 切口位置
3.局部浸润麻醉
切口局麻药配方：20ml 2%利多卡因+10ml 75mg 罗哌卡因+ 0.5mg 肾上腺素+30 ～40ml 生理盐水。进行皮内和帽状腱膜下浸润麻醉。
4.皮下组织分离
无颞肌部分切口，皮刀直接切至颅骨；有颞肌部分的切口，切至颞浅筋膜，部分游离颞浅筋膜，暴露额骨及颞肌表面的颞筋膜，然后以头皮拉钩勾起皮瓣（图1-19），双极电凝处理刀口下缘出血点。
图1-19 皮下组织分离
5.颞肌处理
剪开颞筋膜，单极将颞肌沿刀口颞侧缘切至刀口下极，然后电极游离颞肌颞线附着缘（图1-20），以骨膜剥离器配合单极电凝游离其余颞肌，头皮拉钩牵开使肌皮瓣游离至眶上缘及额颧突。注意颞肌可向侧方翻起，如果为了增加颞侧显露，也可向前外侧翻起。
图1-20 颞肌处理
6.骨瓣成形
颞线后下方切削磨钻钻孔一个，椎板咬骨钳咬除骨孔内板，铣刀成形一5cm 左右的骨瓣。
切削磨钻磨除蝶骨嵴外侧及蝶骨嵴前方的额底骨质（图1-21），使蝶骨嵴前方的前颅窝底尽可能平坦，以减少对脑组织的牵拉。(https://www.daowen.com)
图1-21 骨瓣成形
蝶骨嵴处的出血可以使用骨蜡配合金刚砂磨钻钻头的热效应来止血。额部及颞部骨缘以最小的金刚砂钻头钻孔3 ～4 个，以悬吊硬脑膜。
7.硬脑膜切开
弧形剪开硬脑膜，并用3-0 可吸收线将硬脑膜牵开（图1-22）。对于处理前颅窝及鞍区病变，理想的暴露是骨窗颞侧缘为外侧裂额侧，所有操作均在外侧裂额侧进行。
8.镜下操作
镜下操作详见后续章节论述。值得注意的是该入路可以很好地暴露外侧裂前部，通过向后部和颞部扩大骨窗，还可以暴露外侧裂的远端。另外，通过调整骨窗位置，术者可以使暴露范围更偏向于额部或颞部。有时候打开硬脑膜张力过高时，可通过Paine 点穿刺脑室或者术前放置腰大池引流来降低脑组织张力。此外，可以通过打开终板以释放更多脑脊液。图1-23 显示经典额外侧入路镜下显露的范围和入路的角度。
图1-22 硬脑膜切开
图1-23 额外侧入路镜下显露范围和入路角度
9.硬脑膜缝合
病变处理完毕后，在显微镜下以“不透水”方式严密缝合硬脑膜（图1-24）。
图1-24 “不透水”方式缝合硬脑膜
10.骨瓣复位及缝合皮肤
2-0 可吸收线缝合颞肌及颞筋膜，3-0 可吸收线缝合皮下，缝合皮肤（图1-25）。
图1-25 缝合皮肤
（张洪钿）