手术方法及注意事项与技巧
（一）手术方法
1.体位和头位
患者取仰卧位，同侧肩下垫一垫利于头偏向一侧。三钉的May field 头架固定头部，其中一钉位于额部，便于术中操作。首先，将头抬起高于胸部，便于静脉回流，并减轻颈部和气道的压力；然后将头旋转60°～100°至对侧。旋转的角度依病变位置而定。对位于上脑桥前方区域的血肿，颧弓应该处于几乎水平的位置，旋转约90°；位于上脑桥小脑角的血肿，头应旋转约75°。之后头部应侧屈15°～20°，这个步骤能够补偿中颅窝的内侧部陡峭的上升角度从而为术者提供高效的工作位置。此外，侧屈可使颞叶在重力作用下回缩，这可避免在机械作用下回缩颞叶而造成颞底挫伤。最后，头应向后弯曲约10°，以避免压迫气道、喉及主要的颈部血管。（图1-26）
图1-26 体位和头位
2.切口
常规切口为线性略弧形切口，切口下缘位于颧弓根部或者位于颧弓上方，切口弧形向上，上缘位于顶结节前方。此外也可采用马蹄形切口或小问号切口（用得少）。（图1-27）
图1-27 切口模式图及实际切口
3.分离皮下组织和肌肉
全层切开头皮，行锁孔手术入路时可不上头皮夹。颞肌筋膜“Y”字形切开，用骨膜剥离器从乳突上嵴和颞上线剥离颞肌，翻向外耳道方向，并用拉钩固定（图1-28）。
图1-28 分离皮下组织和肌肉
4.骨窗
骨窗大小约为3cm×4cm，前方暴露颧弓根部，后方可见顶乳缝、乳突上嵴，后缘刚好位于顶乳缝和鳞状缝交点，即横窦和乙状窦移行处的前方，上缘是颞鳞缝。钻孔3 枚，一枚位于颧弓根部上方，一枚位于外耳道上嵴，另一枚位于颞鳞缝（图1-29）。磨除骨窗内侧缘，使中颅底变得平坦，便于抬起颞叶。
图1-29 磨除骨窗的内侧缘
5.打开硬脑膜
骨窗四周悬吊硬脑膜。按半月形打开硬脑膜，将打开的硬脑膜翻向颧弓一侧并用两条缝线将硬脑膜固定。（图1-30）
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图1-30 打开硬脑膜
6.镜下操作
显微镜下使用0.5cm 颅内压板缓慢抬起颞叶底部，边释放脑脊液边不断深入，逐步暴露岩上窦，沿岩上窦后方找到小脑幕缘。可电凝并剪断细小的桥静脉以扩大间隙，但必须保护Labbe 静脉。继续牵开颞底即可暴露部分大脑后动脉，此时注意保护滑车神经及脑干。沿大脑后动脉探查动脉瘤，可轻推小脑幕或电灼剪开部分小脑幕缘，从而扩大大脑后动脉暴露范围，直至发现动脉瘤。分离动脉瘤应分离动脉瘤蒂，尽量避免分离动脉瘤顶。充分分离动脉瘤蒂两侧后根据动脉瘤蒂的直径选择适当的动脉瘤夹夹闭动脉瘤蒂部。根据手术中情况，必要时临时阻断载瘤动脉。建议多普勒超声监测载瘤动脉的血流指数，了解载瘤动脉有无狭窄。罂粟碱溶液浸泡术野，预防手术操作造成的血管痉挛。（图1-31）
图1-31 镜下操作
7.缝合硬脑膜
完成颅内操作后，使用温盐水填充硬脑膜下空间。硬脑膜切口不透水缝合。如果硬脑膜平面张力高，可能需要植入小片颞肌或人工材料。
8.关颅
于硬脑膜外置入吸收性明胶海绵，使用钛片固定颅骨。最终止血后，间断缝合肌层和皮下组织，皮下放置引流。
（二）手术技巧
1.开颅阶段
（1）切开时应特别注意耳前颞区的浅表神经血管，如颞浅动脉、耳颞神经、面神经颞支。
（2）切忌创伤性分离和拉开颞肌造成术后咀嚼问题和颞肌萎缩。
（3）铣刀游离骨瓣，注意避免损伤骨窗后缘的乙状窦和横窦。骨瓣成型后，注意用骨蜡密封颞骨岩部气房。
（4）乳突移除骨瓣后打磨骨缘内侧对于硬脑膜内的观察和操作非常重要，打磨时助手应用颅内压板垫在硬脑膜上方，防止磨钻打滑造成脑组织损伤。
（5）使用骨蜡完全封闭颞骨和乳突气房，以免发生脑脊液漏。
2.颅内操作阶段
（1）硬脑膜外止血彻底，以免渗血流入颅内。
（2）充分引流脑脊液后，缓慢用颅内压板逐步抬起颞叶，这可避免造成颞叶的挫伤；此外，适当的体位、最小的硬脑膜切口和仔细的手术分离也是避免颞叶挫伤的重要因素。
（3）切开小脑幕时注意保护滑车神经。