二、手术入路步骤
1.体位及切口
患者取“公园长凳”体位，头部屈曲至下巴距离胸骨1cm，向病变对侧旋转，向对侧肩膀外侧屈曲30°以增大寰椎和枕骨大孔的角度。皮肤切口划线必须确认3 个重要的解剖标志：枕外隆凸、乳突和C1 的横突，在下颌后角和乳突尖之间可触及。
采用反转的马蹄形切口。由枕外隆凸下5cm 开始沿中线上升至上项线上方，然后沿胸锁乳突肌后缘下降，最后止于C1 外侧块下方5cm 处。（图1-32）
术者位于患者后方，这样，视角可以从后正中入路正俯卧位的从正后下方转变为从后下外进入。曲棍球杆样切口的偏长一段位于中线，大部分切口可以留于发髻和衣领内不影响美观，将肌皮瓣翻向下外侧，也可以避免在术者怀侧的堆积而加大操作的深度。而肌皮瓣虽然堆积在外侧，但由于远外侧入路的目标区域大部分仍然在枕骨大孔腹侧中线附近，并不需要从非常外侧的视角向中线观察，因此并不会遮挡从外向内的视角。另外，实际手术切口向下延伸的长度视具体病变的下界而定。横向切口位于枕外隆凸稍上方。
图1-32 体位及切口
2.肌肉分离
第一步：切开切口上方头皮，骨膜下剥离，到达上项线水平。在上项线下方，横向切断所有附着于上项线的枕后肌肉（包括浅层——胸锁乳突肌、斜方肌；中层——头夹肌、头最长肌、头半棘肌）直至骨膜下，关颅时可与遗留在上项线的肌筋膜缝合复位。中线切口在枕外隆凸（inion）下方沿中线项白线切开，直至C1 后结节（C1PT）和C2 棘突（C2SP），注意，由于头位的旋转，中线平面与地面呈30°，切勿垂直地面切入而切至对侧。外侧切口深度与横向切口一致，因此可保留深面的二腹肌后腹（PBDG）。分离的层面，在下项线上方的枕骨鳞部，用骨膜剥离子做骨膜下剥离，直至无法继续剥离时，即提示到了下项线（遇到肌肉附着，单纯钝性剥离无效，必须锐性切开方可继续剥离）。
第二步：在下项线位置将肌肉群分为两部分。前3 层肌肉作为一个整体，与皮肤、皮下组织一起向下分离，这是第一部分。最深面的第4 层肌肉则作为第二部分。此时需小心贴着已剥离的肌皮瓣的深面，进入中层肌肉和深层肌肉（枕下三角肌群）之间的疏松结缔组织层内，即将深层肌肉留在颅底，继续将之前的浅-中层肌皮瓣向下翻开。保留肌瓣深面的筋膜，可以保留枕动脉（OA），后者从PBDG 深面穿出。这种部分分层的肌皮瓣方法，关键标志是下项线，很大程度地减少了对于枕后肌肉的“骚扰”，保留了大部分血供，需电凝离断一些连接枕下三角静脉丛（枕下海绵窦，SCS）和浅中层肌肉内静脉丛（枕下静脉丛，SVP）的桥静脉（BV），这样，就可以完全显露第4 层肌肉，它们附着于枕骨、颈椎骨。同时可见枕下三角的构成及深部的椎动脉V3水平段、C1 神经，为保护或定位椎动脉提供参照。（图1-33）
3.椎动脉三角的显露
在枕下三角内扪及C1 后弓（C1PA），小心钝性分离其表面的筋膜、脂肪和静脉组织，对C1PA 行骨膜下暴露。沿下项线和中线（C1PT、C2SP）做骨膜下剥离，将深层肌肉连同枕下三角内的所有内容物（脂肪、静脉丛、VA）及寰枕后筋膜，一同向外下方剥离牵开，仅需显露枕骨大孔后缘、髁窝、枕髁后内侧部、C1（或C2）后弓内侧半（中线旁开1.5cm 以内）的骨质及寰枕间硬脑膜即可，VA 无须或仅需极少显露。（图1-34）
4.椎旁静脉丛的处理
继续暴露VA，借由已暴露的位于枕下三角内的C1PA，即可定位贴行于其上方的椎动脉V3 段水平部。在标本上，此步骤可通过钝性松解、剔除此处的脂肪、筋膜以显露V3 及包绕其周围的枕下海绵窦（SCS）静脉丛。实际手术中，可使用双极分离镊松解并皱缩静脉丛。此时，包绕SCS 静脉丛的筋膜（骨膜层）应该是完整的，仅有一处开放，即位于与枕下静脉丛相沟通的桥静脉处（之前已离断）。
锐性离断下项线处的肌肉附着，将头上斜肌、头后大直肌、头后小直肌向下翻开。此步骤剥离的层面为肌筋膜与包绕SCS 的筋膜（骨膜层）之间的脂肪垫内，即“筋膜间（interfascial）”或“骨膜外（extraperiosteal）”分离（图1-35），避免使用单极电刀，防止广泛开放SCS 静脉丛（该标本在上一步骤时已通过桥静脉所在的筋膜开口处，扩大并打开了SCS 包绕V3 的部分）。
5.髁窝、枕骨大孔缘的显露
接下来，即开始“骨膜下（subperiosteal）”分离（图1-36）。首先向下剥离枕骨下端髁窝的骨膜，直至枕骨大孔后缘、寰枕后筋膜上缘。骨膜下分离的第三个方向，即在中线处，锐性切开寰枕后筋膜，切开的深度需刚好切开寰枕后筋膜全层，而不切开寰枕间硬脑膜的骨膜层（寰枕间硬脑膜为“一层半”结构，一层脑膜层+半侧骨膜层）。硬脑膜在镜下明显光整，标本和活体中均可找到这一潜在间隙。此时，在中线处，因为切开了寰枕后筋膜，因此已经打开了SCS 所在的“硬脑膜间”间隙内，但此处静脉丛往往缺如而无出血。
从中线开始，贴着C1 后弓上缘和枕骨大孔后缘，提着寰枕后筋膜，将SCS 剥向外侧，此过程中，SCS 的静脉丛逐渐显现，提示与V3 内侧端逐渐接近。并可显露髁后导静脉，提示枕髁的位置。该步骤的膜性关系，对于SCS 来说，是“硬脑膜间”（打开了其背侧骨膜层，即寰枕后筋膜）；对于寰枕间硬脑膜来说，是“硬脑膜外”（尚未切开其背侧的“半层”骨膜层）。实际术中可用止血材料填塞压迫控制静脉丛出血，对髁后导静脉可行电凝后切断。
6.骨质的去除(https://www.daowen.com)
基础型远外侧入路必须去除的骨质为髁窝（condylar fossa，CF），其界限如下（图1-37）：枕乳缝-乙状窦后缘交点与枕骨大孔后缘中点连线（绿）、枕骨大孔一侧后缘（紫）、乙状窦垂直部后缘（蓝）、枕髁后表面上缘（红），上述四条线围成的梯形结构。正因为去除的是髁窝，且位于枕髁后方，故基础型远外侧入路的确切解剖学定义应为“髁后经髁窝（retrocondylar transCF）入路”。图1-37 中黄线为枕骨颈静脉突（JP）后缘，为“髁旁经颈静脉突入路”的关键区域。C1 后弓可根据病变具体位置选择性切除。
图1-33 肌肉分离
图1-34 椎动脉三角
图1-35 骨膜外分离
图1-36 骨膜下分离
图1-37 去除骨质
7.硬脑膜切开及颅内显露
围绕枕髁切开硬脑膜，打开枕大池，逐步吸出血和脑脊液，降低颅内压。逐渐抬起小脑，显露后组颅神经、椎动脉和小脑后下动脉等。在后组颅神经之间的小间隙清除凝血块，逐步探查动脉瘤起始部，用合适的动脉瘤夹夹闭后，务必反复探查或者用吲哚菁绿造影，确保载瘤动脉通畅。（图1-38）
图1-38 硬脑膜切开及颅内显露
8.关颅
反复冲洗蛛网膜下腔，“不透水”缝合硬脑膜，如果硬脑膜张力过高，无法缝合，取自体筋膜修补。骨瓣复位，皮下放置引流，逐层缝合肌肉和皮肤。
（张洪钿）