脑动脉瘤手术中监测的具体实例
（一）右侧大脑中动脉破裂动脉瘤病例一
1.术前影像
术前DSA 显示前交通动脉瘤、右侧大脑中动脉颞前动脉分叉处动脉瘤，而根据CT 平扫出血主要在右侧外侧裂，判断责任动脉瘤为大脑中动脉颞前动脉分叉处动脉瘤。（图3-9）
图3-9 右侧大脑中动脉破裂动脉瘤病例一术前影像
由于动脉瘤小，形态不规则，而且均位于血管分叉处，介入栓塞风险高、费用高。可开颅夹闭，经右侧翼点入路一次性夹闭两个动脉瘤。
由于右侧大脑中动脉颞前动脉分叉处动脉瘤位置特殊，临时阻断及夹闭时可能造成穿支血管闭塞，或误夹穿支血管，造成术后功能障碍。术中行神经电生理监测（监测方案：6 导脑电图FT1-C3、C3-T3、FP1-T3、FT2-C4、C4-T4、FP2-T4 + 四肢体感诱发电位）。
2.术中监测过程
1）麻醉后手术前监测基线提示，双侧脑电图（实时脑电波形、频谱）、双侧SEP基本对称（图3-10）。
图3-10 手术前监测
2）临时阻断大脑中动脉起始段1 分22 秒，右侧EEG（原始波形、频谱）、数字脑电明显下降，左侧上肢SEP 波幅下降达50%，左下肢SEP 无变化。由于是阻断大脑中动脉，根据感觉在大脑倒“人”字形分布，大脑中供血区域只会影响对侧上肢SEP，而下肢SEP 由大脑前供血区支配（图3-11）。
图3-11 阻断大脑中动脉起始段1 分22 秒监测
3）临时阻断大脑中动脉起始段2 分4 秒，左上肢SEP 消失，右侧EEG（波幅、频谱）、数字脑电进一步下降，左下肢SEP 无变化（图3-12）。
图3-12 阻断大脑中动脉起始段2 分4 秒监测
4）夹闭动脉瘤，解除临时阻断后4 分26 秒，脑电图（波幅、频谱、数字脑电）、左上肢SEP 恢复至术前基线水平（图3-13）。
图3-13 夹闭动脉瘤、解除阻断后4 分26 秒监测
3.手术监测全过程
手术监测全过程见视频3-6。
视频3-6
4.术前、术后访视情况
术前：嗜睡，四肢肌力、肌张力正常，双侧浅深感觉对称存在。
术后：意识清楚，四肢肌力、肌张力正常，双侧浅深感觉对称存在。
5.术者、监测者述评
在大脑中动脉瘤夹闭术中，术者主要担心的问题有以下几点：①临时阻断大脑中动脉后多长时间会导致不可恢复的神经功能障碍；②对于伴有较严重的大脑中动脉粥样硬化时，临时夹闭阻断大脑中动脉，是否会导致斑块移位堵塞穿支血管造成术后功能障碍；③载瘤动脉伴有粥样硬化斑块时，夹闭时是否会造成载瘤动脉狭窄或闭塞造成术后功能障碍；④对于分叉处动脉瘤跨越两个及以上分支血管时，在行动脉瘤塑形夹闭时是否会造成相关载瘤动脉狭窄而导致术后功能障碍。以上问题在术中行电生理监测（脑电图EEG+体感诱发电位SEP）后可得到解答。本病例中，术中电生理监测及时地告知了术者如下信息：①患者阻断大脑中动脉后1min EEG 及SEP 即明显下降，2min SEP 消失，告知术者夹闭大脑中动脉后缺血耐受差，如果按照常规经验阻断10 min，则术后有可能造成永久的神经功能障碍；②在有效夹闭动脉瘤时，未造成载瘤动脉血流障碍。充分体现了大脑中动脉瘤夹闭行术中神经电生理监测的重要性。
（二）右侧大脑中动脉破裂动脉瘤病例二(https://www.daowen.com)
1.术前影像
右侧大脑中动脉破裂动脉瘤病例二术前影像见图3-14。
图3-14 右侧大脑中动脉破裂动脉瘤病例二术前影像
2.术中监测方案
术中行术中神经电生理监测（监测方案：2 导脑电图+四肢体感诱发电位+四肢运动诱发电位）。
3.术中监测过程
1）麻醉后手术前监测基线提示，四肢体感诱发电位SEP 对称、引出良好，四肢运动诱发电位MEP 引出良好、对称（图3-15）。
图3-15 手术前监测基线
2）临时阻断右侧MCA 5min，左侧上肢 SEP 波幅下降达60%，其中下肢SEP 波幅变平成直线，解除阻断3min 上、下肢SEP 均恢复至基线水平（图3-16）。
3）12：35 阻断MCA，分离动脉瘤；12：40 解除阻断；12：47 再次阻断MCA，夹闭动脉瘤（图3-17），左侧上、下肢SEP 均逐步下降直至变平；12：49 解除阻断；12：54 左侧上、下肢SEP 仍未恢复；12：54 调整动脉瘤夹（图3-18），12：57 上、下肢SEP 均恢复（图3-19）。
图3-16 临时阻断右侧MCA 5min 的监测图
图3-17 夹闭动脉瘤
图3-18 调整动脉瘤夹
4.术前、术后访视情况
术前：嗜睡，右侧肌力4 级。
术后即刻：意识清楚，右侧肌力4 级。
术后1 个月：意识清楚，右侧肌力4 级。
5.术者、监测者述评
由于动脉瘤位于右侧大脑中动脉分叉部位，而且瘤体跨越了大脑中末端及两大分支起始段，另外M1 段两大分支起始段与大脑中动脉主干成锐角（图3-20）。如行介入栓塞治疗，单纯弹簧圈栓塞可能导致分支闭塞，而行支架辅助弹簧圈栓塞。需放置两枚支架，而且支架成角过大，支架可能展开不好，且支架内血栓形成风险高，故行开颅动脉瘤夹闭术。术中主要注意有以下几点：①术中行动脉瘤颈塑形夹闭时，少夹，不会造成载瘤动脉狭窄，但可能造成瘤颈残留，复查率增高；②多夹，瘤颈残留降低，但可能造成载瘤动脉狭窄，造成不可逆的神经功能缺损；③右侧大脑中动脉颞前动脉分叉处动脉瘤位置特殊，临时阻断及夹闭时可能造成穿支血管闭塞，或误夹穿支血管，造成术后功能障碍。
图3-19 动脉瘤夹调整前后SEP
图3-20 监测示意图
（李 俊 汪志忠）