一、前列腺解剖
前列腺为男性生殖器附属腺中最大的实质性器官，仅有一个，由腺体组织和肌性组织组成。尿道的前列腺部穿行于前列腺的实质内。前列腺的分泌物是精液的一种主要成分，有营养和增加精子活动的作用。
（一）前列腺的形态和毗邻
前列腺的外形似栗子，质韧，色淡红且稍带灰白色。前列腺的近端宽大，称前列腺底，又名前列腺膀胱面。此面为前列腺最为宽大的部分，向上邻底的前部接膀胱颈，并有尿道在其中穿过；后部有左右射精管贯穿其中。前列腺的下端称前列腺的尖部，朝向前下方。尖部与底部之间为前列腺体部。前列腺体部前面隆凸，后面平坦，朝向后下方。沿前列腺后部正中线有一浅沟，称前列腺沟或中央沟，此沟上端与前列腺底相交叉，并稍凹陷，此处称前列腺切迹。前列腺底部宽3.5cm，前后径和上下径约为2.5cm。前列腺的前侧近邻耻骨后间隙，并有耻骨前列腺韧带与耻骨下方相连。前列腺的外下侧被肛提肌托起，后侧近邻直肠下段的前壁并隔有直肠膀胱筋膜。射精管从前列腺的后方邻近膀胱处穿入其中，并斜行通过腺体约2cm，最后开口于精阜中央的前列腺小囊两侧（图2-24）。前列腺的底部与膀胱颈、精囊腺及输精管壶腹相接，前列腺尖部向前下方与尿生殖膈上筋膜相接，前列腺前面距耻骨联合下缘2cm处有阴部静脉丛、脂肪和疏松结缔组织。前列腺的尖部与尿道相移行，后面借疏松结缔组织和直肠膀胱筋膜与直肠接触。前列腺的下外面与肛提肌前部接触，并有前列腺静脉丛包绕。
前列腺的表面包有由结缔组织和平滑肌构成的被膜，为前列腺的固有囊。在前列腺固有囊的外面还包着由盆内筋膜脏层，称前列腺囊或通常所指的前列腺包膜。前列腺囊和固有囊之间有前列腺静脉丛。前列腺囊向前借耻骨前列腺韧带与耻骨联合相连接，前列腺囊的下方与尿生殖膈上筋膜相交织，前列腺囊的后壁即为直肠膀胱筋膜，囊的两侧与膀胱后韧带相连续。肛提肌的前部肌束由耻骨向后附于前列腺囊的两侧，称前列腺提肌。以上这些结构对前列腺的固定均起着很重要的作用（图2-25）。分支分别供应精囊的下后方，膀胱底部和前列腺。供应前列腺的动脉分别形成前列腺的两大血管组，即前列腺尿道组和前列腺包膜组。尿道组血管于膀胱前列腺结合部后外侧进入前列腺，主要供应膀胱颈和前列腺的尿道周围腺体。包膜组血管于盆侧筋膜内沿盆壁下行，经过前列腺的后侧壁并发出分支至前列腺的腹侧和背侧，主要供应前列腺的外周部分。从组织学上看前列腺包膜组血管被神经网广泛包裹，因此包膜组的动、静脉血管可作为识别由盆腔神经丛发出的至阴茎海绵体分支的标志。许多学者称为血管神经束（图2-26）。
前列腺的静脉汇入前列腺静脉丛。位于两阴茎海绵体之间和白膜下的阴茎背深静脉穿过尿生殖膈后分成3个主要分支：浅表支和左右侧静脉丛。浅表支走行于耻骨前列腺韧带之间，并分布于前列腺和膀胱颈的中部。两侧静脉丛分布于前列腺的后外侧，并与阴部静脉、闭孔静脉和膀胱静脉丛有广泛的交通。由于前列腺的静脉丛与盆腔内其他静脉有广泛的交通，故任何分支静脉的破裂均可造成严重的出血（图2-27）。
图2-24 前列腺的大体结构
A—额状面；B—矢状面
图2-25 前列腺的毗邻与周围支持韧带
图2-26 前列腺的动脉供应
图2-27 前列腺静脉丛示意图
图2-28 前列腺的淋巴回流(https://www.daowen.com)
（二）前列腺的血管、淋巴管和神经前列腺的动脉来自膀胱下动脉
前列腺的淋巴管起自前列腺实质和囊内的毛细淋巴管网。由腺实质内毛细淋巴管网发出的淋巴管，在小叶间结缔组织内与血管伴行，至前列腺囊，在囊内和囊下相互吻合成淋巴管丛。前列腺前部的集合淋巴管沿膀胱上动脉的分支至膀胱的前面，经膀胱前淋巴结和膀胱外侧淋巴结注入髂内淋巴结，有时也直接汇入髂内淋巴结或髂外淋巴结。前列腺的前外侧部的集合淋巴管，向后上方回流，经直肠的外侧注入骶岬淋巴结或骶淋巴结。前列腺的后部集合淋巴管，与精囊腺的淋巴管汇合，沿输精管并越过脐动脉注入髂内淋巴结，或沿膀胱下血管汇入骶淋巴结。髂外淋巴结有3个淋巴链：外侧链由3～4个淋巴结组成，位于髂外动脉的外侧；中链有2～3个淋巴结，位于髂外静脉的前面；内侧链由3～4个淋巴结组成，位于髂外静脉的下方。内侧链有一附属淋巴链，位于闭孔神经周围，即所谓的闭孔神经淋巴结，一般认为此组淋巴结为前列腺癌淋巴转移的第一站，而解剖学家所描述的“真正”闭孔淋巴结则位于闭孔水平，只有7%的人有此淋巴结，被认为无任何临床意义（图2-28）。
前列腺的神经主要来自盆腔神经丛，该神经丛位于腹膜后直肠两侧，距肛门5～11cm。从矢状面看盆腔神经丛位于精囊顶部水平。此神经丛来自S2～S4副交感神经节前输出神经纤维和来自T11～L2的交感神经纤维组成，供应膀胱及前列腺的膀胱下动脉分支穿过盆腔神经，故结扎所谓的膀胱侧蒂时，如结扎部位靠近膀胱侧韧带的中部则可损伤由盆腔神经丛至前列腺、尿道及阴茎海绵体的神经（图2-29）。
图2-29 前列腺的神经分布和血管神经束
来自盆腔神经丛的分支在前列腺周围组成前列腺神经丛，此神经丛含有副交感神经纤维和交感神经纤维。多数神经纤维于前列腺底部之上离开血管神经束，并于脂肪组织内向内侧成扇形进入前列腺囊。部分神经纤维继续内行越过前列腺底部支配前列腺的中央区。而其他神经纤维继续远行成一斜角进入前列腺包膜。有少部分神经纤维下行至前列腺尖部，并直接穿入前列腺包膜。在前列腺实质内，一些小的神经分支位于腺导管及腺泡附近，而其他神经纤维则在基质内平滑肌束之间形成神经丛。支配前列腺平滑肌的神经既有胆碱能神经又有去甲肾上腺素能神经；胆碱能神经也支配前列腺包膜的平滑肌。一般认为前列腺内的副交感神经刺激腺泡的分泌，而交感神经则促使精液排入尿道内。目前已发现交感神经对前列腺平滑肌的控制具有重要的作用，α-受体阻滞剂治疗前列腺增生即基于此原理。前列腺内还有许多含神经多肽的神经纤维，如血管活性多肽（VIP）、神经多肽Y（NPY）、P物质（SP）、降钙素基因相关肽（CGRP）、生长激素释放抑制因子（SOM）和m-ENK/1-ENK等。这些神经多肽起着神经调节因子或神经介质的作用。
（三）前列腺的组织学
前列腺由纤维肌肉及腺体组成，其重量的30%为纤维肌肉组织，其他部分则为腺上皮成分。腺体的导管及腺泡由柱状上皮覆盖。腺体成分主要位于前列腺的后方外侧，而其前方主要为纤维肌肉组织。
1912年Lowsley根据前列腺的组织胚胎学的研究将前列腺分为5叶，即前叶、后叶、中叶和两侧叶，并认为前列腺的五叶胚胎期的来源不同，但出生后逐渐溶为一个前列腺。1968年McNeal通过比较来自尸解的成人及婴幼儿前列腺和前列腺逐步切片发现前列腺可分为4个不同的带，根据各带在前列腺分布的部位不同，分别称为前列腺前纤维肌肉基质带、外周带、中央带和移行带。①前列腺前纤维肌肉基质带：为前列腺最大的组成部分，主要位于前列腺的腹侧、约占前列腺的1/3。②外周带：占前列腺腺体成分的70%，此带组成了前列腺的外侧、后侧和背侧，形态类似一漏斗，其尖端组成前列腺的尖部而与楔状的中央带远端相接，外周带腺导管开口于尿道前列腺部的远端，该带是前列腺癌的好发部位。③中央带：该带腺体占前列腺腺体的25%。此带类似楔形并包绕射精管，而其楔形的尖部位于精阜处，楔形的底部位于膀胱颈之下，因此中央带的远端被外周带包裹。该带腺体导管开口于近精阜的尿道前列腺部。与外周带类似，中央带也似漏斗状环绕尿道前列腺部的近端，但两者均未延及被纤维基质占据的前列腺腹侧。④移行带：该带为前列腺分带中最小的一个带，仅占前列腺腺体的5%～10%。此带由两个独立的小叶组成，两侧小叶的腺体导管起自尿道壁后外侧邻近尿道前弯部位和前列腺前括约肌下缘的隐窝处。移行带主要导管向两侧环绕此括约肌的远端，并成树枝状分布于前列腺前括约肌外的膀胱颈。良性前列腺增生主要发生在移行带（图2-30）。
图2-30 前列腺的神经分布和血管神经束
前列腺各带内除近尿道的大导管外，整个导管腺泡系统衬有柱状分泌细胞，无论在导管和腺泡内，柱状分泌上皮细胞的形态均相同。这些细胞与前列腺基质之间相隔一层基底膜，基底膜细胞一般不明显，有些导管和腺泡甚至无基底膜细胞，一般认为基底膜细胞可分化为成熟的分泌细胞。
前列腺的分泌细胞可分泌许多物质到精浆内，其中包括柠檬酸、酸性磷酸酶和参与精液液化的纤维蛋白溶酶。前列腺该带的导管和腺泡细胞均分泌前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，简称PSA）和前列腺酸性磷酸酶，而中央带导管和腺泡的分泌细胞还分泌胃蛋白酶原及组织纤维蛋白溶酶原激活因子等物质。采用细胞膜植物血凝素染色，可明显区分外周带和中央带的腺细胞。与其他带的腺细胞比较，中央带的腺细胞染色更深，颗粒状胞浆更明显，而且细胞核相对较大。腺泡内的每个细胞均突入腺泡腔内，故腺泡内缘起伏不平。前列腺外周带、移行带和尿道周围的腺细胞核较小，在基底膜上排列整齐，胞质染色苍白，而且腺泡腔内缘排列较疏松。
在前列腺各带内，上皮细胞中有一小群散在分布的旁分泌细胞，这些细胞有许多含有5-羟色胺颗粒，还含有神经元特异烯醇酶。部分细胞还含有各种肽类激素，如生长激素释放抑制因子和降钙素等。这些含肽类的细胞通常位于基底细胞层并呈树突状伸展，一般并不伸入腺泡腔内。这些细胞的功能尚未了解，可能是在神经的刺激下，调节成熟腺体的分泌，在前列腺生长和分化中可能起着重要的作用。
包绕尿道前列腺部的移行上皮可不同程度地伸入前列腺大导管内，但前列腺大导管内的移行上皮与膀胱内和女性尿道内的移行上皮有所不同，这些细胞胞质稀少，不会变成导管腔成熟伞状细胞，而这些前列腺大导管内所衬的单层柱状分泌细胞外形上与外周带的分泌上皮完全相同。