留置导尿管相关的尿路感染

将近25%的住院患者都曾在医院内行过导尿，留置导尿管常用于急诊患者。泌尿外科及术后患者中40%的医院内感染发生在泌尿系统，而其中的80%与留置导尿管有关。现认为导尿管是导致院内感染及革兰阴性杆菌菌血症最常见的原因。细菌尿与留置尿管的时间有直接相关，引起导尿管感染的最大危险因素为留置尿管的时间。一般1次导尿的感染机会为1%～2%，若留置导尿管3～4日并行开放引流尿液，则50%～70%的患者将有感染，若采用闭合系统引流，10d内约有半数感染，长期留置导尿管者（＞30日），则细菌尿的发生为100%。

导尿虽可引起尿路感染，甚至严重的合并症，但导尿常是诊治疾病不可缺少的重要手段，故应严格掌握导尿的适应证，并应根据病情尽可能地缩短留置导尿管的时间。留置导尿管的感染率每日增加3%～10%，可能时最好在4日内拔除。早期拔除导尿管，细菌尿常可自行消退。导尿时应严格遵守无菌操作，术者应戴手套和铺巾消毒，置入导尿管后，连接储尿袋，进行闭式引流。整个引流系统应置于膀胱水平之下，这样有利于尿液的排出，冲刷也可减少细菌的逆流感染。

短期内导尿引起的细菌尿多为单种细菌引起，常见的细菌为UPEC、变形杆菌、绿脓杆菌及克雷白杆菌等。大多数细菌为内源性细菌，但也可来自体外导尿管的污染、其他患者、医院工作人员、未消毒的器械与周围环境等。常分离出来的外源性的细菌有葡萄球菌、黏质沙雷菌，洋葱假单胞菌等。

长期留置导尿管的患者，细菌尿中常有多种细菌，常见的有E. Coli、绿脓杆菌、变形杆菌，较少见的为斯氏普罗威登斯菌、摩氏摩根菌及不动杆菌等。一旦这类多菌种感染发生，这些细菌可与导尿管紧密黏合，而且这些细菌对多种抗生素耐药，只要导尿管存在，细菌很难排除，导尿管反而成为细菌的储存器。(https://www.daowen.com)

在尿路感染中，存在两类细菌，一类细菌在尿内浮游生长；另一类细菌则在生物膜内繁殖。

最近的研究工作重点放在导尿管表面的菌落与导尿管感染的关系。电子显微镜观察证实在感染的导尿管表面有生物膜形成，细菌黏附于导尿管表面，生长繁殖并分泌糖蛋白质，尿内的蛋白与壁类复合物与糖蛋白质组成的硬壳可在导尿管内引起管腔阻塞。一些能产生尿素分解酶的细菌可使尿素转化为铵，使尿pH值增高，尿中的结晶沉淀，与糖蛋白聚积也有利于感染石的形成。导尿管上形成的硬壳于拔除导尿管时可对膀胱及尿道造成损害。生物膜中的细菌不易为抗生素消灭，如何阻止生物膜的形成将成为防治尿路感染的重大课题之一。

导尿管所致的细菌尿多为无症状细菌尿。短期留置导尿管者，拔除导尿管后细菌很快被清除，发热则多见于长期留置导尿管患者，最常见的发热原因为肾盂肾炎。在男性应注意局部反应，如尿道炎、前列腺炎和睾丸附睾炎等，严重者可形成脓肿。局部炎症严重者应考虑拔除导尿管，改为耻骨上引流。实际上腹壁的细菌比尿道周围少，感染的危险性小，对患者更舒适。

发热患者，尤其是老人与全身状况不良的患者，应注意有无菌血症。一组留置导尿管发热的患者，血培养44%阳性，革兰阴性杆菌尿的患者，菌血症颇为常见，但常被忽略，应引起临床医师的重视。老年患者尿路感染症状常不明显，而主要表现在消化道，甚至亦无发热和白细胞增高。老年肾盂肾炎患者约60%有菌血尿，26%发生脓毒性休克，死亡率很高，故处理应积极和慎重。