6.简易心肺复苏

十一　危急情况识别与处理

患者张老伯，76岁，因阵发性胸痛胸闷伴气急，不能平卧来医院看病，因病情重，收治于心内科病房。来时血压偏低，不能完全躺下，经过一段时间治疗后，胸痛胸闷气急较前好转，但是偶尔还有发生，血压恢复正常，也做了冠脉造影，冠脉前降支放了支架。

今天主治医师来查房，要求其进行心脏康复，给张老伯制订了运动处方，打算让他进行早期心脏运动康复，但是张老伯从鬼门关跑了一趟，认为自己的命是捡来的，现在运动风险太大，主观上不愿意做。主治医师反复劝说，张老伯就是不同意，只能搬来了科主任。科主任认真耐心地进行了解释，并告诉他疾病危重时早期运动康复的重要性，以及心脏康复时医师、护士、康复治疗师都在他身旁，在心电监护下给他做床边运动康复。这时候张老伯才展开笑容，愉快地接受了。

对于这样的一位患者，在运动康复的过程中，如何保证运动安全是非常重要的。所以冠心病运动康复的一个重要职责就是给患者提供一个安全的运动环境，保证运动安全。一旦出现问题应立即提供医疗救护，不论康复地点是医院、独立的康复中心、社区医疗场所，或是在家中，安全都至关重要。在特定的场所出现危急情况时，给予个体化的医疗救助解决方案和急诊处理是当务之急。

1.冠心病患者运动康复避免出现危急情况对策

冠心病患者在进行运动康复的时候，一般心内科医生都会给患者做一个系统的心脏评估，内容包括运动的时候有无胸痛，有没有高血压，借助心电图、心脏彩超、动态心电图、心肺运动联合试验及体适能检查等进行评估，以及平时的运动习惯怎么样，喜欢哪些运动项目等。必要的时候还可以做冠状动脉造影，了解一下冠状动脉是否狭窄及狭窄程度的情况，是否需要行冠状动脉支架植入术。如果冠状动脉狭窄程度不重，不需要放支架，那就可以通过心脏康复来实现冠心病患者康复。如果冠状动脉狭窄程度非常重，＞75%，就需要把狭窄的血管开通后再进行适当运动，以保证自身安全。

2..冠心病患者有哪些症状时需在医生指导下进行运动

（1） 若冠心病患者合并有下列一种甚至几种情况，需在医生专业指导下在医院内进行运动康复，同时运动时需配备心电监护。

1） 左室功能严重低下［左室射血分数（LVEF）］＜30%；

2） 安静时有不稳定的室性心律不齐；

3） 运动时出现室性心律不齐或恶化；

4） 伴随运动出现收缩压下降；

5） 有过突然休克经历的；

6） 合并心衰、室性心律不齐或心肌梗死；

7） 重症冠状动脉病变及运动诱发的严重缺血（0.2 mV以上ST段下移）；

8） 各种原因无法自测心率（包括存在语言交流障碍）。

（2） 伴随有以下情况的患者，需注意只有在主治医生评估确认情况好转后，才可以考虑在专业医生的指导下酌情进行床边运动康复。

1） 为了维持生命体征，接受主动脉球囊反搏器（IABP）、经皮心肺辅助法（PCPS）等器械治疗；

2） 处于心肌梗死急性期并未接受支架植入治疗的、心力衰竭急性期等；

3） 大剂量使用强心升血压药物（儿茶酚胺制剂）治疗中；

4） 拟心源性休克状态，患者表现为烦躁不安、恐惧、精神紧张，但意识清楚，皮肤或黏膜苍白或轻度发绀，肢端湿冷，大汗，心率增快，伴有恶心、呕吐，血压正常、略微增高或稍微降低，但脉压差变小，尿量稍微减少等。

（3） 冠心病患者在运动康复过程中出现下列情况时，可在医生指导下增加运动内容。

1） 运动中未出现胸痛、呼吸困难、心慌等自觉症状；

2） 运动中心率＜120次/分以及相比安静时增加＜40次/分；

3） 运动中未出现房颤等心律失常的症状；

4） 运动中未出现0.2 mV以上的ST段下移，或显著地ST段上升；

5） 运动中未出现收缩压30 mmHg以上的上升，或20 mmHg以上的下降。

3..冠心病患者运动康复中出现哪些危急情况需停止运动

心脏康复运动方案是很安全的，冠心病患者在运动康复中的死亡率和心肌梗死的发生率极低。然而，尽管患者在每天开始康复前都有全面评估，但训练前、中、后发生不可预测并发症的可能性还是存在的，尤其是高危患者。因此，在运动康复过程中冠心病患者出现或处于下列情况时需停止运动。

（1） 安静时心率＞120次/分（包括瞬间上升）；

（2） 血压不稳定，收缩压过度上升（160 ～ 200 mmHg或以上），有眩晕、出冷汗、呕吐感等低血压症状；

（3） 心律失常不规律；

（4） 安静时有胸痛、心悸、全身疲劳、下肢关节疼痛等自觉症状；

（5） 安静时呼吸急促；

（6） 肝功能和肾功能指标异常；

（7） 心脏与胸廓比例值连续增大；

（8） 少尿或体重增加（72小时1.8 kg以上）；

（9） 全身的疲倦感无法消除；

（10） 下肢、眼睑水肿加重；

（11） 运动场所中安全设备无法正常使用（如心电图、AED）；

（12） Borg指数≥17（对自我感知疲劳程度评分：很用力）；

（13） 患者自觉呼吸困难。

4.出现危急情况如何救治

冠心病患者的病情如果发生变化，比如出现胸痛、心律失常、呼吸困难、低血压和高血压等情况，必须提醒患者或家属早期识别这些症状和体征并进行紧急干预和治疗。(https://www.daowen.com)

（1） 胸痛：如果患者运动时发生胸痛，应立即停止运动，坐下或躺下。心脏康复医务人员会遵循以下操作过程：

1） 检查脉搏、血压、心率、血氧饱和度，如没有监护，应立即连接自动监护仪；

2） 评估心绞痛程度分级；

3） 患者休息1 ～ 3分钟，若症状无缓解，无禁忌下可予硝酸甘油舌下含服；

4） 行12导联心电图检查，并通知专科医生。

如果疼痛缓解，且患者心绞痛为初发，应由专科医师评估并提供治疗建议；若患者既往有稳定型心绞痛，应停止运动直到心绞痛缓解，并根据心绞痛发作的频率和严重程度酌情调整运动负荷。如果疼痛无缓解，继续密切监测生命体征，可予阿司匹林100 ～ 300 mg嚼服、硝酸甘油舌下含服，同时联系心内科医生确定治疗方案或将患者转诊至急诊室、导管室或CCU（冠心病监护病房）进行评级和治疗。

（2） 心律失常：心律失常患者进行运动训练通常是安全的，根据当前的指南，快速性心律失常、缓慢性心律失常和高度房室传导阻滞被列为运动的相对禁忌证，而症状未得到控制或血流动力学不稳定的心律失常是绝对禁忌证。

任何心律失常的频率、持续时间和类型，包括伴随的体征和症状均需注意（如心电图的缺血表现、头晕、几乎晕厥的事件等）。如出现运动相关的室性早搏、房室传导阻滞、症状性心动过缓、房性或室性心动过速及室内传导延迟，须终止运动并送急诊处理。

如果患者出现了新发复杂性心动过速，应停止运动，监测心率和心律、血压和血氧饱和度。必要时完善12导联心电图检查来确定心动过速的类型。若患者出现血流动力学不稳定或精神状态改变、缺血性胸部不适、心力衰竭等症状时，要通知心内科医师，并准备做同步电复律。如果情况稳定，可以利用刺激迷走神经或抗心律失常药物治疗，应遵循高级心脏生命支持心动过速治疗原则，转运至急诊室或监护室。

（3） 呼吸困难：患者运动时如果突然出现气急，应立即停止运动并坐下，监测心率和心律、血压、呼吸频率、血氧饱和度和肺部啰音，同时吸氧。对于慢性心力衰竭而言，尽管有较高的总发生率和病死率，但运动相关事件发生率一直很低。最常见的事件是运动后低血压、房性和室性心律失常、心力衰竭症状恶化。患者应当注意自身的症状和体征情况，如休息或日常活动时呼吸短促、体重增加、水肿或运动耐量降低等，都可能表明心力衰竭加重。失代偿性心力衰竭患者不应进行运动。

（4） 低血压和高血压：患者发生低血压时，如果可能，马上离开运动区，保持仰卧位，可以抬高双下肢或置于头低脚高位，监测血压、脉搏、心率和血氧饱和度。如果体位改变患者没有反应（收缩压＜90 mmHg和/或患者仍有症状），或情况持续恶化，和/或血压持续下降，开始以100 ml/h的速度静脉滴注生理盐水，并送至急诊室或监护室行进一步的诊治。患者如果对仰卧体位有反应则保持仰卧直到收缩压高于100 mmHg，然后逐渐帮助其转为坐位。鼓励饮水，继续监测。

高血压患者运动前，先检查血压并与之前的记录比较。如果收缩压高于170 mmHg或舒张压高于100 mmHg，患者坐下休息5分钟后重新测量。如果血压持续较高，则停止运动，转诊至专科医生处治疗。患者注意核查是否规律服药、合理膳食、钠盐限制等。

（5） 抑郁：建议患者在参加心脏康复前进行抑郁筛查，因为患有抑郁症的心脏病患者通常与不良事件、高病死率和预后差相关。抑郁症在心脏病住院患者中相当普遍，15% ～ 20%的住院患者会出现抑郁症的症状，尤其女性和心力衰竭患者中出现的比例更高。持久抑郁或是情感状态发生变化时应做进一步评价，以确定治疗的必要性，并排除自杀的风险。

（6） 心跳或呼吸骤停：这是最严重的危急情况。需立即给予基础生命支持——马上给患者做心肺复苏，条件允许时送入医院急诊科给予高级生命支持。

5.高危胸痛如何识别

运动中能引起胸痛的原因有很多，包括心脏、呼吸、消化、骨骼、肌肉等方面病因，但是冠心病、主动脉夹层等引起的胸痛是高危胸痛，延误诊治会危及生命。

（1） 心绞痛不一定都是痛：典型的心绞痛是阵发性的前胸压榨性疼痛，常常发生在劳动或情绪激动时，通常持续数分钟，在休息或用硝酸甘油后消失。但是，心绞痛也可以仅表现为胸闷、窒息感、烧灼痛、重物压胸感，并且症状逐渐加重，几分钟内可放射至左肩、颈部、腹部，这就是心绞痛发生的严重警告信号了。

（2） 胸痛不一定都发生在胸骨后：典型的心绞痛主要疼痛部位是胸骨后，可放射至心前区和左上肢，所以很多人描述疼痛部位为心前区一个手掌大的区域疼痛。但是，部分人表现为咽喉痛、左肩或双肩痛、颈部痛和中上腹痛。也可能没有痛，仅感到胸闷、气短、疲倦，而老年糖尿病患者也很少感到胸痛。所以，心绞痛时的疼痛很难定位，若能准确地指出疼痛点，或者胸壁有按压痛，就不太像心绞痛了。

（3） 情绪或活动诱发胸痛：劳累、兴奋、发怒、激动、受寒等都可能诱发心绞痛，特别是饭后、气候寒冷或在冬天刮北风的天气仍在外面活动，更容易使胸痛发作，这也是心绞痛的重要特征之一。需要注意的是，如果在活动的过程中出现胸痛，更有可能是心绞痛，如果是活动、劳累了一天以后，回到家里感觉胸闷，心绞痛的可能性下降。

（4） 胸痛持续时间：一般典型的心绞痛发作，常常为3 ～ 5分钟，通过休息或含服硝酸甘油可以缓解。如果剧烈胸痛持续时间在半个小时以上不能缓解，可能是发生了心肌梗死或主动脉夹层，这两种疾病都是致命性的，需要立即抢救。如果胸痛时间只有数秒，往往提示肋间神经痛。胸痛数天或数月而没有其他表现，也不太可能是心绞痛。

（5） 胸痛持续时间：胸痛发作时，在舌下含服硝酸甘油（0.5毫克/片），对冠心病心绞痛患者来说，有明显的治疗效果，一般在含服2 ～ 3分钟内胸痛即可缓解，这一点在诊断心绞痛时非常重要。如果服药后无效，则需警惕心肌梗死了。

总之，胸痛是冠心病、主动脉夹层等疾病的危险信号之一，患者对此不能掉以轻心。一旦出现胸痛，需立即就医排查，否则可能会导致心肌梗死的发生或延误主动脉夹层的诊断和抢救时机。

6.简易心肺复苏

（1） 先要判断患者意识：大声地呼叫他，或者摇摇他，看是否有反应。凑近他的鼻子、嘴边，感受是否有呼吸。摸摸他的颈动脉搏动处（喉结下方两侧旁开2厘米处），看是否有搏动，切记不可同时触摸两侧颈动脉搏动处，容易发生危险。见图11-1。

图11-1　判断患者意识

（2） 开放气道：将患者置于平躺的仰卧位，让患者头偏向一侧，清理患者口腔中的呕吐物等，以防吸入气管窒息。同时昏迷的人常常会因舌后坠而造成起到气道堵塞，这时施救人员要跪在患者身体的一侧，一手按住其额头向下压，另一手托起其下颏向上抬，标准是下颏与耳垂的连线垂直于地平线，这样就说明气道已经被打开。见图11—2。

图11-2　开放气道

（3） 人工呼吸：如患者脉搏存在而无呼吸，先清理其口腔内的呕吐物等进行开放气道，再立即进行口对口人工呼吸两次。方法：最好能找一块干净的纱布或手巾，覆盖在患者的口鼻，施救者一手捏住患者鼻子，大口吸气，屏住，迅速俯身，用嘴包住患者的嘴，快速将气体吹入。与此同时，施救者的眼睛需观察患者的胸廓是否因气体的灌入而扩张，气吹完后，松开捏着患者鼻子的手，让气体呼出，这样就完成了一次人工呼吸过程。见图11—3。

图11-3　人工呼吸

（4） 胸外心脏按压：如果患者一开始就已经没有脉搏，则首先需立即进行胸外心脏按压并结合人工呼吸。方法是：施救者先要找到按压的部位。沿着患者两侧肋骨的最下缘往身体中间摸到交接点，叫剑突，以剑突为点向上在胸骨上定出两横指的位置，也就是胸骨的中下1/3交界线处（快速简单定位：两乳头连线中点处），这里就是按压实施点。施救者以一手叠放于另一手手背，十指交叉，将掌根部置于刚才找到的位置，依靠上半身的力量垂直向下压，胸骨的下陷5 ～ 6厘米为宜，双手臂必须伸直，不能弯曲，压下后迅速抬起，频率控制在每分钟100 ～ 120次。见图11—4。

注意事项：必须控制力道，不可太过用劲，因为力道太大容易引起肋骨骨折，从而造成肋骨刺破心肺肝脾等重要脏器。老年患者的骨质本来就疏松，更要加倍注意。现场如有体外除颤器（AED），则启用AED。每30次胸外按压进行2次人工呼吸，直至出现呼吸及动脉搏动。

图11-4　胸外心脏按压

（5） 停止心肺复苏的指征：在施救的同时也要时刻观察患者的生命体征。

1） 心肺复苏有效：触摸患者的手足，若温度有所回升，则进一步触摸颈动脉，发现有搏动且呼吸恢复，即可停止心肺复苏，等待“120”急救人员和车辆到来，尽快把患者送往医院进行进一步的治疗。

2） 心肺复苏无效：现场心肺复苏应持续进行，在现场抢救中不可武断地做出心肺复苏无效的判断。如有条件确定下列指征时，可考虑终止心肺复苏。

a.脑死亡：深度昏迷，对任何刺激无反应；自主呼吸持续停止；脑干反射全部或大部分消失，包括：瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、睫脊反射（脊髓反射除外）。

b.无心跳及脉搏。

有以上两个条件，再加上已做心肺复苏30分钟以上，现场有医生确认，可以考虑患者死亡，心肺复苏无效，可终止心肺复苏。

最后，无论心脏康复服务在什么地方，医务工作者有责任、有义务为患者提供急诊救护，患者尽可放心。为了改善患者的预后，医务人员和患者必须定期检查康复计划并适当修改。在心脏康复中，急诊治疗的基础是持续评价患者，识别患者可能会发生急诊事件的征象。及时发现、早期干预，尽最大可能减少运动相关不良事件的发生，可以更好地开展并推广心脏康复。

（钱承嗣）