附睾炎与男性不育
一、非特异性感染
附睾炎是男性生殖系统非特异性感染中的常见疾病,是临床上急性阴囊区疼痛最常见的原因。多见于中青年,由于附睾大部分血液循环与睾丸同源,因而附睾炎常与睾丸炎同时存在,附睾炎的发病率显著高于附睾-睾丸炎和睾丸炎,而且所有的睾丸炎几乎都同时伴有附睾炎。
(一)急性附睾炎
【感染途径和病因】
1.常见感染途径
(1)精路逆行感染:是主要的感染途径,致病菌经输精管逆行进入附睾,导致感染。
(2)淋巴蔓延:由于输精管具有完善的抗细菌逆流机制,可常见泌尿生殖系统其他部位的感染经淋巴途径引起附睾炎。
(3)血行感染:局部感染,例如扁桃体炎、牙周炎等疾病的致病菌可经血流进入附睾,引起附睾炎,此途径较少见。
2.常见病因
(1)继发于尿道炎、膀胱炎、前列腺炎、精囊炎等泌尿生殖系统炎症。
(2)因长期尿道留置导尿管、尿道内器械检查和经尿道前列腺切除术等,尿液反流入射精管,随即发生急性附睾炎。
(3)无菌尿液反流进入输精管可导致化学性附睾炎。
【病理】
早期为输精管炎,蔓延至附睾尾部,呈蜂窝织炎表现,随着感染自尾部扩散到附睾头部,整个附睾肿大,切开附睾见小脓肿,有时发生脓性鞘膜积液,精索可增厚。镜下观察附睾管,见上皮水肿、脱屑,脓性分泌物充塞管腔。继之炎症经间质蔓延至附睾体部、头部,有的发展成小脓肿,晚期形成瘢痕组织,可闭塞附睾管腔。
【临床表现】
发病多较急。起初阴囊局限性疼痛,沿输精管可放射至腹股沟区、腰部或下腹部,继之疼痛加剧,患侧附睾急骤肿大,可在3～4 h成倍肿大。全身症状也较明显,多有体温升高,可达40℃,伴有恶寒、全身关节酸痛、头昏、头痛等不适。可合并膀胱尿道炎、前列腺炎等,并出现相关症状。
【诊断和鉴别诊断】
附睾炎多发生于一侧,双侧少见。患侧附睾明显增大、发硬,有明显触痛,早期与睾丸界限清楚,后期界限不清,精索水肿、增粗。炎症严重时可累及阴囊,出现阴囊红肿。附睾脓肿形成时可触及波动感,脓肿可自行破溃,形成瘘管。腹股沟区或下腹部可有压痛。实验室检查血常规,发现白细胞计数升高,可达(20～30)×109/L,胞核左移。尿常规有脓球,尿培养或尿道分泌物培养有细菌生长。阴囊B超检查有诊断价值。
急性附睾炎需要与下列疾病相鉴别。
(1)精索、睾丸扭转:多发生于青春期前的儿童,常在剧烈运动后出现。扭转早期可在睾丸前侧扪及附睾,睾丸上提;后期患侧睾丸和附睾均肿大,上抬睾丸时疼痛加剧。而急性附睾炎常见于成年男性,上抬睾丸时疼痛减轻。如不能鉴别,可考虑手术探查。
(2)睾丸损伤:往往有阴囊部的外伤史,超声检查可区分。
(3)附睾结核:病程进展缓慢,疼痛不明显,体温不升高。触诊时附睾与睾丸界限清晰,输精管可有典型串珠状结节,前列腺和同侧精索变硬。尿液中可查到抗酸杆菌,结核杆菌基因扩增检测呈阳性反应。
(4)睾丸肿瘤:常无疼痛,睾丸肿瘤与正常附睾易于区别。尿常规、前列腺液涂片正常。超声检查有诊断价值。必要时应尽早手术探查。
【治疗】
(1)一般处理:适当休息,通常卧床3～4 d渡过急性期。绝对禁止性生活或体力劳动。采用阴囊托抬高阴囊,以消除疼痛等不适症状,如果疼痛难忍可使用镇痛药。早期冰敷,晚期热敷或热水坐浴。急性睾丸炎若在24 h内被发现,采用1%利多卡因20 ml做精索封闭,可完全有效地阻止疼痛症状的发展,如果一次注射疗效不明显,可隔日反复注射。同时应去除留置的导尿管,利于炎症吸收。
(2)抗菌药物的应用:选择对细菌敏感的药物,一般采用静脉给药,1～2周后改用口服,维持2～4周,预防转为慢性炎症。常用青霉素、头孢菌素族、喹诺酮类、红霉素和四环素类等药物。
(3)手术治疗:若以上治疗无效,并疑有睾丸缺血时,应行附睾切开减压术。如附睾形成脓肿应及时切开引流。
多数患者经及时有效治疗后,一般症状在1～2周消失,附睾大小、硬度在4～6周逐渐恢复正常。尚有少数患者迁延不愈转为慢性附睾炎。双侧附睾炎可引起不育。
(二)慢性附睾炎
【病因】(https://www.daowen.com)
慢性附睾炎临床上较多见,多数是由急性炎症治疗不彻底转变而来,少数患者有反复急性发作史,多数患者缓慢起病,无急性发作症状。部分患者有慢性前列腺炎病史。
【病理】
病变多局限在附睾尾部,纤维组织形成使附睾变硬。显微镜下可见附睾组织内瘢痕组织形成,附睾小管闭塞,淋巴细胞和浆细胞浸润。
【临床表现】
慢性附睾炎多无明显症状,临床表现及程度颇不一致。可有附睾隐痛不适、坠胀感,阴囊疼痛。急性发作时,疼痛可放射至下腹部及同侧大腿内侧。
体检时见患侧附睾肿大、呈硬块感,无压痛或有轻度压痛与不适感,附睾与睾丸界限清楚。精索和输精管有增粗现象,前列腺变硬。
【诊断和鉴别诊断】
根据既往急性发作时体征可做出诊断,但确诊取决于病理学诊断。双侧慢性附睾炎可造成附睾管腔狭窄,对生育有一定影响,可造成男性不育。
慢性附睾炎主要应与附睾结核鉴别,两者有时极难鉴别,应详细询问有无泌尿系统结核病史,附睾结核早期局限在附睾尾部,最后可累及整个附睾,输精管呈串珠样改变,同侧精囊肿大、变硬,阴囊皮肤可与附睾相粘连或有慢性窦道。
【治疗】
(1)一般处理:急性发作时,可托起阴囊,局部热敷。
(2)应用抗菌药物治疗:单纯运用抗菌药物效果不一定理想,附睾局部可用小檗碱或新霉素等离子透入。若有慢性前列腺炎存在,必须同时进行治疗。
(3)手术治疗:多次反复发作者可做患侧附睾切除术,或利用显微技术行输精管附睾吻合术。
二、特异性感染
【病因】
附睾结核是结核杆菌引起的特异性感染,多是泌尿系结核的并发症。细菌多通过逆行感染,由前列腺、精囊病变部位经输精管蔓延至附睾而致病,少数通过血行途径感染。当结核杆菌侵犯附睾后,会引起一系列结核性病理变化,形成结核结节、干酪样坏死或冷脓肿。
【病理】
附睾结核最初病变多位于附睾尾部。局部质硬,有局限性不规则的结节,继续发展可蔓延至附睾体部和头部。在病变发展过程中,如免疫力强,则形成纤维化;如敏感性较高则干酪样变和溃疡较为明显。干酪样变很快蔓延至附睾周围组织,与阴囊发生粘连,破溃后形成窦道。此外,附睾结核常伴有输精管结核,此时输精管变硬增粗,呈串珠状。一旦窦道形成,多长期不愈或多次破溃。
【临床表现】
由于发病缓慢,病变附睾逐渐增大,因此临床表现为慢性过程,大部分患者无意中发现阴囊内有结节、阴囊部不适和坠胀感,无疼痛或隐痛。小部分患者发病突然,局部疼痛明显,阴囊皮肤红肿,常合并鞘膜积液或尾部脓疡,急性症状消退后转为慢性。触诊可发现附睾尾部或整个附睾呈硬结状,表面凸凹不平,合并感染时有触痛。约20%患者的病变可累及睾丸,此时睾丸肿胀,与附睾无明显界限。晚期附睾干酪性病变及脓肿可累及周围组织,与阴囊皮肤粘连,破溃后形成经久不愈的窦道,发病初期大约2/3为一侧病变,病情迁延后可3/4为双侧病变。同时应做静脉尿路造影、尿结核菌检查以了解是否患有肾结核。
【诊断和鉴别诊断】
附睾结核的诊断比前列腺结核及精囊结核容易,早期病变多位于附睾尾部,逐渐波及整个附睾。触诊发现附睾尾部增大、质硬、不规则,或有局限性附睾结节。结核病变累及输精管时可触及串珠样改变,颇具特点。直肠指检发现约50%附睾结核患者同时有前列腺结核。前列腺肿大变硬、表面不光滑,有结节。附睾结核常为双侧病变,可发生鞘膜积液。
附睾结核需要与慢性附睾炎相鉴别,主要区别点见表7-1。
表7-1 附睾结核与慢性附睾炎的区别
【治疗】
附睾结核的治疗如下。
(1)全身治疗:包括休息、适当营养、摄入丰富的维生素以及日光疗法等。
(2)药物治疗:严格遵守早期、规律、足量、全程的用药原则,使用抗结核药物联合治疗,一般采用二联或三联用药法,不间断连续用药3～6个月,再根据临床症状与体征决定是否继续治疗。
(3)手术治疗:当附睾结核局部病变较重,结核结节直径大于0.5 cm,并向四周浸润,局部干酪性坏死或有脓疡窦道时,可做附睾切除术。术中同时切除窦道等受累组织。术前2周应用抗结核药物。术后继续用药6个月至1年。