输精管附睾吻合术
男性不育患者中有10%～15%的由梗阻性无精子症导致,梗阻部位可位于附睾、输精管或射精管口,其中附睾梗阻可高达3%～6%。按其原因可分为先天性和获得性两大类,后者又分为感染、损伤及输精管结扎三种。40%～50%的梗阻性无精子症的病因是感染,多为非特异性感染,其次为淋病和结核造成的感染。
输精管附睾显微吻合术与体外辅助生殖技术相比具有以下优势:①患者可以通过自然受孕获得后代,避免了可能存在的伦理道德问题,减小了多胎产风险;②体外受精联合胚胎移植技术/卵胞浆内单精子注射辅助技术对女性生理的干扰较大;③辅助生殖技术花费较昂贵,且成功率仍不高(30%～40%)。因此,该治疗在男性不育中具有十分重要的地位。
传统的输精管附睾吻合术是在肉眼下切除梗阻部位(附睾管)后,将附睾被膜与输精管进行吻合,由于附睾管纤细,直径200～400μm,管壁较薄,附睾管与输精管并非紧密吻合,容易在附睾管与输精管之间形成瘢痕性通道,吻合后精子检测阳性率和术后患者妻子怀孕率均不理想,分别约30%和12%,手术成功率低下。近几年来随着显微外科技术在泌尿外科的应用,输精管附睾精密吻合成为可能,从而大大提高手术成功率。
1978年Silber首次报道了应用显微外科技术行输精管附睾端端吻合术,将输精管黏膜与附睾管吻合、输精管浆肌层与附睾被膜吻合,大大提高了输精管与附睾吻合后的再通率,术后精子检测阳性率及患者妻子怀孕率均明显上升。随后该项技术在梗阻性无精子症治疗中得以广泛应用并不断完善成熟,近期报道术后精子检测阳性率升高到79%～87%,患者妻子妊娠率达38%～43%。1980年Wagenknecht首次报道了应用显微外科技术行输精管附睾端侧吻合术,近期报道术后通畅率是50%～85%。1998年Berger对该手术进行了创新,采用三针法套入式输精管附睾端侧吻合术,术后精子检测阳性率高达92%。随后2000年Marmar对三针法套入式进行了改良,采用了操作更为简化的二针法横切套入式输精管附睾端侧吻合术,在应用此种改良方法后3个月做精液检查,通畅率达77.7%～85%。2003年Chan又将二针法横切套入式改良为二针法纵切套入式,使吻合通道更为宽敞。
【适应证】
1.梗阻性无精子症
无精子症患者的睾丸活检证实,精曲小管生精功能良好,血清中LH、FSH和睾酮水平正常,输精管造影显示除附睾管段阻塞外,输精管远端通畅。对疑为附睾梗阻性无精子症患者,应详细询问病史,尤其应了解有无附睾炎病史及是否为附睾结核。Phadke等报告,患过天花的无精子症患者中,80%有精道阻塞。
2.输精管结扎术后
输精管结扎术后需要再通并且输精管阻断部位在附睾尾部或近附睾尾部、附睾尾部有梗阻或近睾端的输精管过短者。
【术前准备】
(1)注意病例的筛选,如需要排除睾丸造精不良或精囊、射精管病变。
(2)对于慢性前列腺炎的患者,先抗感染治疗。
(3)做血清抗精子抗体检查,若抗体滴度高,应先用免疫抑制剂治疗。
(4)术前使用抗生素。
(5)备皮后用肥皂水清洗会阴部。
(6)准备显微手术器械及物品。
【麻醉】
低位硬膜外麻醉或骶管麻醉。
【体位】
平卧位。
(一)输精管附睾端端吻合术(Silber法)
【手术步骤】
(1)在阴囊前正中线切口,先做一侧手术,将睾丸及附睾挤出切口外,切开睾丸鞘膜,观察并轻轻触诊输精管和附睾,如有先天性异常,有可能不能行吻合术。附睾管扩张时在输精管迂曲开始的部位切断;附睾正常时在靠近附睾处横断输精管。向输精管远端管腔内注入生理盐水5 ml,如注水顺利且注水时患者有尿意,则表示远侧精路无梗阻。为进一步证实远侧精路通畅,亦可于一侧输精管注入稀亚甲蓝溶液并将导尿管插入膀胱,若尿液呈蓝色,则可确定远侧精路无梗阻;于另一侧输精管注入酚红,若尿液显示红色,则表明另一侧精路也无梗阻。
(2)在放大15～25倍的手术显微镜下,切开附睾被膜,在显微镜下小心分离附睾管,然后从横断处向附睾端注入亚甲蓝,蓝色到达部位即梗阻所在部位。一般来说梗阻远端的附睾管变细,近端的附睾管膨胀,内有精液淤滞。如蓝色可到达附睾头部,说明附睾管是通畅的,可能是附睾管粘连分解后,管腔压迫解除所致,此时不需要行吻合术。
(3)于梗阻的近端切断附睾管,接取附睾管断面流出的精液并在显微镜下检查,如未发现精子,再于较高位切断附睾管,直至发现精子。
(4)用9-0无损伤尼龙线将输精管后壁肌层与附睾被膜间断缝合3～4针,然后以10-0尼龙线将附睾管与输精管黏膜后壁缝合3～4针。
(5)用10-0尼龙线小心将附睾管与输精管的黏膜前壁缝合3～4针,最后以9-0无损伤尼龙线缝合输精管前壁肌层与附睾被膜前壁3～4针。
(6)如果输精管管腔较宽,而与附睾管管腔不匹配,则可先将两根附睾管做裤形吻合,然后再与输精管吻合。
(7)创面置橡皮片引流,缝合阴囊皮肤。
(8)同法行另一侧输精管附睾吻合术。
(二)输精管附睾端侧吻合术(Wagenknecht法)
【手术步骤】(https://www.daowen.com)
(1)手术切口选择及输精管、附睾的显露均同Silber法。
(2)在显微镜下如果可见到小管扩张,环形切开覆盖附睾的被膜,直径大约5 mm,如果未发现扩张的小管,首先应切开附睾尾部的被膜。在游离和纵向切开一单个小管襻后,检查挤出的液体中有无精子,如果未发现完好的精子,照此过程逐步朝附睾头端重复切开,直至发现正常的精子。
(3)将输精管于近附睾处横断,先用9-0无损伤尼龙线将输精管后壁肌层与附睾被膜吻合,然后将附睾管与输精管黏膜吻合,最后将输精管前壁肌层与附睾管被膜吻合。
(三)三针法套入式输精管附睾端侧吻合术
【手术步骤】
(1)手术切口选择及输精管、附睾的显露和附睾被膜的切开同Wagenknecht法。
(2)用9-0无损伤尼龙线将输精管后壁肌层与附睾被膜吻合。
(3)用10-0尼龙线以三角构型缝入附睾管,暂不要将针拔出,因为10-0缝线比缝针直径更小,将针拔出后针孔漏液将使附睾管塌陷,导致随后缝针及开孔困难,在三角区内切开附睾管。
(4)检查流出液中有无精子(同Wagenknecht法)。
(5)拔出三针,从内膜面向输精管横断面穿出,六点位置分别为1、3、5、7、9、11点处,穿出点不超过输精管肌层内1/3厚度。将缝线收紧,使附睾管内陷或套叠入输精管腔,然后将输精管前壁肌层与附睾管被膜吻合。
套入法不仅操作简单、手术时间明显缩短,而且精确度高,防漏性好,术后再狭窄、精子肉芽肿等并发症少。传统的端端及端侧吻合时附睾管塌陷,导致吻合的精确度降低。
(四)二针法横切套入式输精管附睾端侧吻合术
与三针法的不同点在于,以两针按垂直方向缝入附睾管且针不拔出,在两针间横行切开附睾管,深至管径的一半,证实精子存在后缝针从内膜面向输精管横断面穿出,将缝线收紧,使附睾管内陷或套叠入输精管腔。二针法比三针法操作更简单而手术效果相似,吻合口越临近附睾管上端,三针法将越困难。
(五)二针法纵切套入式输精管附睾端侧吻合术
与二针法横切套入式的区别是两针纵向缝入附睾管,在两针间做一纵向切口,然后套叠入输精管腔。纵向切口的优点是附睾管开口可以更长,吻合口更为通畅,而前者开口受到附睾管直径的限制,横向开口若超过一半,则后壁薄弱,导致漏液,缝合不安全。有研究证实横切套入式和纵切套入式术后有相似的机械再通率,而在功能再通率方面纵切套入式明显优于横切套入式,可能是因为横切套入式吻合口不足够宽,黏稠的附睾液不能通过。
【手术要点和注意事项】
(1)切开附睾时应尽可能靠近附睾尾部,因为行输精管附睾吻合术时,应尽可能保存附睾的功能,使附睾管有足够的长度促进精子成熟。据统计,吻合位置越低,术后怀孕率越高。
(2)缝合时要耐心、轻柔,防止撕裂。黏膜对合要十分整齐。
【术后处理】
(1)酌情使用广谱抗生素,使用阴囊托7～14 d。
(2)口服己烯雌酚3 mg,每晚1次,以抑制性冲动。
(3)术后24 h拔除切口引流物,卧床休息2～4 d。
(4)术后4周内避免性生活、体力劳动或剧烈运动。
(5)梗阻性无精子症手术治疗成功的标志为术后精液中发现精子。术后6周和12周开始做精液常规检查,然后每3周1次直至第一个精子被发现,这种情况可能将持续9～18个月。
(6)定期随访,了解术后生育情况。
【并发症及处理】
(1)术后再狭窄。Peter对107例输精管附睾吻合术患者分析发现,端侧吻合术后1年再狭窄发生率为40%,而端端吻合术后1年再狭窄率仅为10%。建议在术后精液检查中发现精子后,收集精液冷冻保存,如果患者妻子未能受精则可做人工授精。
(2)术后感染和血肿。部分由于长时间暴露。
(3)精子肉芽肿。数周或数月后可出现,很少引起疼痛,但可干扰输精管的通畅性。
(4)睾丸萎缩。少见,多由于术中意外损伤睾丸动脉。
(5)阴囊疼痛。少数情况下有,原因不明。
(李 路 刘继红)