勃起功能障碍的治疗
对于勃起功能障碍导致的男性不育,治疗重点在于ED的治疗。对于不愿治疗或难以获得满意治疗效果的ED患者,可采用以生育为目的的对症治疗方法,如通过手淫取精、阴茎振动刺激取精、电刺激取精、睾丸或附睾穿刺取精等方式取得精子后行宫腔内人工授精(intrauterus insemination,IUI)、体外受精(invitro fertilization,IVF)、卵细胞质内单精子注射(ICSI)等辅助生殖技术,具体内容参照相关章节。
目前ED的治疗方法较多,图10-1为欧洲泌尿外科学会(European Association of Urology,EAU)发布的《男性性功能障碍:ED和PE诊治指南(2010年版)》中的ED规范治疗流程。ED的治疗具有特殊性,要提高ED的治疗效果,应于治疗前尽可能确定病因,在ED治疗前或治疗同时积极治疗基础疾病以去除或控制导致ED的可逆危险因素,如治疗糖尿病、中断服用可能导致ED的药物、纠正不良的生活习惯等,根据不同病因和患者及其配偶的具体情况和要求制定个体化治疗方案,方能有效防治ED导致的男性不育。
图10-1 ED治疗流程(EAU 2010年)
1.性心理行为治疗
性心理行为治疗,旨在帮助患者和伴侣重获自然满意的性生活的自信。医生首先告知患者和伴侣,无论何种类型ED都可完全治愈,以助患者缓解心理压力和树立治疗信心。应着眼于性知识教育和心理咨询、认识自身疾病、协调配偶关系、解除心理紧张和压力,也可进行松弛训练、性敏感集中训练等行为疗法。
2.一线治疗
(1)口服药物治疗。PDE-5抑制剂是首选的一线治疗药物。目前PDE-5抑制剂类药物主要有:西地那非、他达拉非、伐地那非以及韩国新型PDE-5抑制剂乌地那非,其中西地那非、他达拉非、伐地那非是美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration,FDA)批准的治疗ED的三种药物。PDE-5抑制剂在性刺激存在前提下,通过特异性抑制阴茎海绵体平滑肌细胞内的cGMP降解,提高细胞内c GMP水平,使海绵体内平滑肌松弛,从而达到治疗ED的目的,其ED治疗总体有效率为80%左右。PDE-5抑制剂的主要不良反应包括一过性轻度头痛、头晕、颜面潮红、消化不良、视觉异常等,发生率为15%左右,一般不需要处理。
为避免心血管危险性,以下情况绝对禁用PDE-5抑制剂:①服用硝酸酯类制剂;②在最近90 d内发生过心肌梗死、不稳定型心绞痛的患者或在性交过程中发生过心绞痛的患者;③在过去6个月内达到纽约心脏病协会诊断标准2级或超过2级的心力衰竭患者;④难治性心律失常、低血压(＜90/50 mm Hg)或难治性高血压患者;⑤最近6个月内发生过脑卒中的患者;⑥已知对PDE-5抑制剂及其处方中的成分过敏者。以下情况慎用PDE-5抑制剂:①服用α受体阻滞剂的患者;②色素视网膜炎或其他视网膜畸形的患者(因少数患者可能有视网膜磷酸二酯酶的遗传性基因异常);③低血压或高血压、心力衰竭、缺血性心脏病患者;④出血性疾病或处于消化性溃疡活动期的患者;⑤可引起阴茎异常勃起的疾病(如镰形细胞性贫血、多发性骨髓瘤、白血病);⑥阴茎解剖畸形者(如阴茎弯曲、阴茎海绵体纤维变性或硬结)。
表10-2为西地那非、他达拉非及伐地那非三者作用特点比较。
表10-2 西地那非、他达拉非、伐地那非三者作用特点比较
西地那非是美国FDA批准的第一个治疗勃起功能障碍的药品。西地那非推荐起始剂量为50 mg,一般服用30 min后开始生效,性交前30～60 min服用,也可在性交前30 min～4 h内服用。患者可根据疗效和副作用将药物剂量增加至100 mg(最大推荐剂量)或降低至25 mg,每日最多服用1次。主要副作用包括头痛、颜面潮红、鼻塞、消化不良等,偶见轻度的一过性视觉异常。服用α受体阻滞剂4 h之内,不能服用25 mg以上剂量的西地那非。(https://www.daowen.com)
他达拉非是唯一疗效可长达36 h的PDE-5抑制剂。他达拉非推荐剂量为10 mg,至少在性交前30 min服用,且疗效不受进食的影响,最佳疗效在用药后1～36 h。如服用10 mg疗效不显著,可服用20 mg,由于尚未确定长期服用的安全性,故最好不连续每日服用推荐剂量,但长期每日服用2.5 mg或5 mg他达拉非可显著改善ED患者的勃起功能。服用α受体阻滞剂(坦索罗辛除外)的患者禁止服用他达拉非以避免发生低血压。其不良反应主要为头痛和消化不良,面部潮红少见,而肌痛与背痛为他达拉非特有的不良事件。
伐地那非是起效最快的一种PDE-5抑制剂,大多数患者服用25 min内起效。伐地那非与高脂食物(脂含量＞57%)同时摄入时,其吸收率降低。推荐开始剂量为10 mg,在性交前25～60 min服用。根据药效和耐受性,剂量可以增加到20 mg(最大推荐剂量)或减少到5 mg,最大推荐剂量的使用频率为每日一次。常见的不良反应包括一过性的头痛、颜面潮红、黏膜水肿、鼻炎、鼻溢、消化不良、眩晕等。服用硝酸盐类或一氧化氮供体治疗的患者避免同时使用伐地那非。
(2)真空负压吸引。真空负压吸引装置(vacuum constriction devices,VCD)具有无创性、并发症少、费用低廉、使用可接受性高(各类型ED甚至手术治疗失败假体取出者也可使用)等优点,VCD助勃被美国泌尿外科学会(American Urological Association,AUA)临床指导小组推荐为ED的一线治疗方法。VCD主要适用于不愿药物治疗或有药物治疗禁忌的患者,其临床有效率为60%左右。约30%患者出现阴茎疼痛、麻木、青紫、射精困难等不良反应,出血性疾病和正接受抗凝治疗患者禁用VCD疗法。
3.二线治疗
(1)海绵体内血管活性药物注射。ICI已成为口服药物治疗无效或有并发症的ED患者的二线治疗方法。目前临床上常用的药物有罂粟碱、酚妥拉明和前列腺素E1,为增加疗效和减少副作用,常三者联合应用,临床有效率可达90%。ICI主要不良反应为局部并发症,包括局部疼痛、异常勃起、海绵体纤维化、局部血肿、尿道出血等,其中异常勃起是ICI最严重的并发症。因此,ICI后应告知患者如阴茎勃起持续超过4 h,应紧急处理,以免发生严重并发症。
(2)经尿道给药。前列地尔是目前经尿道途径治疗ED的主要药物,是一种合成的前列腺素E1。经尿道给药的临床有效率低于ICI,然而患者满意率达70%左右。常见的不良反应有局部疼痛(29%～41%)、眩晕(1.9%～14%)、低血压(3.3%)、尿道出血(5%)。随着更有效的口服药物的出现,其使用常受到限制。
4.三线治疗
阴茎假体植入术(penile prosthesis implantation)被AUA视为治疗ED的标准方法,是ED的三线治疗方法,其适用于重度器质性ED患者或其他方法治疗无效且自愿接受治疗的ED患者。目前应用的阴茎假体主要有可曲性假体和可膨胀性假体两种。据统计,假体植入术后患者及其配偶满意度较高,满意率分别为90%和80%,并发症主要包括感染(2%～3%)、机械性并发症(3.6%)等。美国的研究组对接受假体植入术的大样本人群进行了长达7年的随访,结果证实可膨胀性假体经抗生素(米诺环素、利福平)浸泡可显著降低阴茎假体植入术后感染发生率。
5.其他治疗
除PDE-5抑制剂外,治疗ED的口服药物尚有阿扑吗啡、曲唑酮等,但临床有效率低和不良事件发生率高等缺点限制了其应用。对性腺功能低下导致ED的患者,应给予促性腺激素释放激素、促性腺激素以及雄激素替代或联合治疗。
通过病史、体格检查、ICI、海绵体双功能多普勒超声检查、阴茎海绵体造影等明确诊断为血管性ED且有手术适应证的ED患者可考虑血管手术,但远期效果有待提高。
目前ED基因治疗研究有了较大突破,但其应用于临床的相关技术性问题尚未完全解决,ED基因治疗的进一步深入研究将为ED的治疗带来新的希望,也将解决ED导致的男性不育问题。
(詹 鹰 转 黎 刘继红)