第二节 不射精症
不射精症是指阴茎虽能正常勃起和性交,但是达不到性高潮和获得性快感,不能射出精液,或指在其他情况下可射出精液,而在阴道内不射精。不射精症常导致男子不育症,约占性功能障碍所致不育的72%。性生活过频、精液量少致不射精及高龄者射精无力不属于此范畴。由于这种病主要见于青壮年,因而处理不当会影响夫妻感情,甚至导致家庭破裂,给患者带来精神上的苦恼。
根据患者平时有无遗精和(或)通过手淫刺激能否射精将不射精症分为功能性不射精和器质性不射精。
(一)功能性不射精
功能性不射精约占AE的90%,分为原发性和继发性两种,前者是指在清醒状态下从未有过射精,也从来没有达到过性高潮;后者是指曾有过射精,后因各种原因导致不射精。其主要原因如下。
(1)性无知。在中国为常见原因,夫妻双方完全缺乏性知识,甚至对性有恐惧心理,如女方害怕妊娠或畏惧疼痛而限制男方大幅度、快速的抽动,导致男方不能达到射精的阈值。
(2)精神及情感因素。如对配偶不满意、结婚负债多、思想压力大、夫妻关系不协调、性欲减退、性生活环境不佳等,导致对性生活采取克制态度,长期抑制形成不射精条件反射。
(3)性疲劳。性交过频容易造成脊髓射精中枢功能紊乱,引发不射精。此外,一方面,长期手淫者由于使射精中枢习惯于手淫的强烈刺激,性交时反而达不到射精阈值;另一方面,手淫者通常有负罪感和羞耻感,也对射精起抑制作用。
(二)器质性不射精
器质性不射精约占AE的10%,主要表现为阴茎勃起坚硬、性交时间很长,但达不到性高潮和快感,不能在阴道内射精,是由于神经系统的病变使性刺激的传导减弱或不能将性刺激冲动传导至射精中枢,或射精中枢本身的病变导致射精冲动发放失败,或射精反射中的效应器官收缩无力,无法将精液排出。常见原因如下。
(1)脊髓损伤。是器质性不射精最常见的原因,主要包括T 10以下的脊髓段损伤及骶髓段损伤。
(2)大脑侧叶手术或病变。性欲虽正常,但性交不能射精。
(3)传导神经障碍。胸腰交感神经切除术、腹膜后淋巴结清扫术、盆腔手术如前列腺癌、直肠癌根治术等都可能损伤胸腰交感神经干(T 12～L5)以及腹下神经,引起不射精。
(4)局部病变。严重包茎、包皮阴茎头炎、精阜肥大、阴茎外伤、硬结、严重尿道下裂等。
(5)内分泌功能异常。垂体、性腺、甲状腺功能低下及糖尿病引起的周围神经损伤、多发性硬化累及周围神经、肢端肥大症等也可引起射精障碍。
(6)药物影响。如镇静安定药物、α受体阻滞剂、抗雄激素药物、长期应用某些抗高血压药等,但停药后多可逆转。
(7)毒物因素。如慢性酒精中毒、尼古丁中毒以及吗啡、可卡因、可待因中毒等。
【临床表现】
性活动时的“三有”和“三无”现象,即有性兴奋、有阴茎勃起、有充足的性交时间,但是无性高潮、无射精动作、无精液排出。
【诊断】
(1)采集病史。AE的诊断主要依据患者的病史,故在问病史时应详细询问患者性交时勃起状态,有无高潮感、射精感,有无遗精史,既往的性生活经验、手术史、服药史及有无其他系统疾病如糖尿病、神经系统疾病等,同时应该注意观察患者的性心理状态。
(2)体格检查。重点检查患者的第二性征、睾丸、附睾、输精管、前列腺、精囊等有无异常情况。为了发现可能存在的病变,应对内分泌系统疾病、神经系统疾病和心血管系统疾病的常见体征进行有针对性的重点检查。
(3)特殊检查。包括性心理评估、内分泌激素测定、射精后尿液分析、尿流动力学检查以及神经电生理学检查(包括阴茎震动感觉阈值测定或阴茎背神经体感诱发电位测定),必要时可行经直肠超声、膀胱镜以及CT检查等。
【鉴别诊断】
由于不射精症、逆行射精及无精子症的患者在性交时都没有精液排出,容易造成临床医生误诊。因此必须予以鉴别诊断。通过询问患者的性交时间、性交过程中有无性高潮、是否有梦遗以及性交后行尿液精子检查等,可明确诊断。(https://www.daowen.com)
(1)逆行射精。与不射精的共同点是性交时没有精液从尿道外口射出,但逆行射精者性交中有性高潮也有射精动作,而且在性交后第一次排尿时尿内有黏液或白色絮状物,离心后可检出大量精子及果糖。
(2)精液量少的无精子症。性交时有性欲高潮出现,也可有射精动作,但精液量往往＜1 ml,而且精液中往往无精子,性生活后的尿液检查也查找不出精子细胞。
(3)射精管阻塞。性交时有性高潮出现,也可有射精动作,但无精液排出,亦无遗精史。
(4)射精无力。主要由于射精时输精管、精囊、前列腺、尿道等处肌肉收缩无力,性交时自觉阴茎抽动无力,精液缓慢流出而非射出。
(5)射精不完全。多与精神心理因素有关,每次性交射精时进入后尿道的精液未能完全排出,而致射精不完全。
【治疗】
由于90%左右的AE属功能性,因此预防要比治疗更为重要,大力开展婚前性教育,普及性知识,消除不良心理影响及错误观念并辅以性行为指导,将有助于防止在青年人中出现各种不应有的功能性AE。
临床治疗AE主要分为心理及性教育治疗、性行为治疗、药物治疗、振动刺激诱发射精(penile vibratory stimulation,PVS)、电刺激诱发射精(electroejaculation,EEJ)以及中医治疗等方法。对于有明确病因引起的AE患者,及时地治疗原发病是治疗AE的首要因素。
1.心理及性教育治疗
多数AE属于功能性,是由心理压力过大及对性知识的匮乏所引起的。因此在治疗这一类患者时应向患者夫妇同时传授性器官解剖、生理常识和性反应知识,并注意性交姿势、方法,消除错误的思想观念,协调夫妻关系,使妻子配合丈夫,帮助丈夫消除性焦虑,使丈夫在充分放松和充满激情的心理状态下性交,加强刺激强度,使阴茎能接受更多的性刺激,从而达到治疗的目的。
2.性行为治疗
是由Master和Johnson等首次提出的一种心理行为疗法,主要是通过性感集中训练,提高患者对性反应的自身感觉,减轻对性交的焦虑和恐惧。主要包括四个过程:非生殖器性感集中训练、生殖器性感集中训练、阴道容纳、活动等,使患者逐渐适应、熟悉性交过程,充分享受性交的快感,达到治疗AE的目的。并且为了加强对阴茎的刺激,可以通过手淫、调整性交频率或时间以及改变体位,如女上位、蹲位,女方主动上下活动用力摩擦阴茎,来诱导射精。在Master的实验中,通过性行为治疗,不射精症治愈率达到74.1%,是一种行之有效的性功能障碍治疗方法。
3.药物治疗
用于治疗AE的口服药物种类较少,并且药物治疗不射精症的疗效在国际上尚存在争议,Kamischke等报道药物治疗不射精症成功率不高。左旋多巴可以通过激活脑内多巴系统、抑制5-羟色胺系统来提高射精中枢的兴奋性,用于治疗高位射精中枢异常;麻黄素于性交前半小时服用,能增强输精管道平滑肌收缩,有促进射精作用,但高血压、冠心病、甲亢患者禁用。米多君作为一种α1受体激动剂,其生物利用度高,安全性、耐受性好,国外广泛用于治疗直立性低血压、晕厥、尿失禁等。早在20世纪80年代,就有学者研究发现米多君能显著改善射精功能和性器官的感受,并且在精子转运障碍症的诊断和治疗中也有较大的价值。Soler等最新研究发现因脊髓损伤导致的不射精症患者口服米多君30～120 min后,再进行PVS可提高取精成功率。而Safarinejad通过让功能性不射精症患者口服米多君,从每天7.5 mg逐步增加至15 mg,发现超过50%的患者可出现射精。
4.振动刺激诱发射精
振动刺激诱发射精(PVS)最早于1965年应用于临床,适用于存在完整的射精反射弧(T 10水平以上)的射精障碍,通过振动阴茎背神经,刺激位于脊髓胸腰段的射精反射弧,诱导射精,有报道称其有效率高达80%。有学者发现对于由不同脊髓平面损伤导致的不射精患者,用PVS治疗效果并不一样,颈椎损伤患者有效率为90.9%,胸椎损伤患者为67.5%,腰椎损伤患者为22.2%。Kafetsoulis等通过腹壁刺激联合PVS,发现能显著提高取精成功率;并且对于一个振荡器取精失败的患者,可给予2个或多个振荡器同时使用。PVS使用非常简单、无创,而且与EEJ相比不需要麻醉,因此PVS被推荐作为射精障碍患者的首选。
5.电刺激诱发射精
电刺激诱发射精(EEJ)适用于任何影响中枢神经和(或)周围神经系统射精机制的射精障碍患者,由Horne在1948年首次应用于人体以治疗不射精症。目前临床上常用的电射精仪是由Seager等发明的一种手携式直肠探头电射精仪,其原理是从肛门插入电极,电刺激精囊、前列腺,诱发射精。Sonksen等研究发现对于脊髓损伤导致AE的患者,脊髓损伤的水平和完整性对是否成功诱导射精没有显著性意义。McElhiney等通过实验发现EEJ对于AE患者尤其是心因性和脊髓损伤导致的是行之有效的办法。此外,许多学者对于通过EEJ采集的精液是否存在精液质量的变化以及是否对妊娠有影响进行了大量的实验,Hovan等对非神经系统病变导致AE的患者采用EEJ取精,发现用EEJ前后的两次精液质量并无显著性差异。Komlya等在一项为期8年的研究中,对16例不射精症患者采用EEJ取精,其中10对夫妻成功怀孕14次,显示出较高的成功率。大量的动物及人体实验证明,由EEJ采集的精子联合辅助生殖技术可成功妊娠,平均妊娠率为25%,并且进一步实验发现,用EEJ采集的精子经过冷冻、溶解后虽然存在精子活性的下降,但完全可应用于辅助生殖技术,避免了EEJ的重复进行。由此可见,EEJ联合辅助生殖技术是治疗不射精症患者不育的有效方法,并且显示出良好的应用前景。但由于EEJ可能显著引起部分患者不适感,因此治疗前需要进行麻醉。另外相对于PVS,EEJ取精有较高的逆行射精率,有报道称采用断续电流刺激可提高顺行射精率。
6.中医治疗
中医对AE早有描述,称其为精淤症,认为其主要是由阴虚火旺、心肾不交、肝经郁火、精关失灵、脾肾两虚、气滞血瘀、精道淤阻等病因引起的,并主张对其行辨证施治。但目前临床上多将中医治疗作为一种辅助手段,或采用中西医结合的方式治疗AE。
Chen等采用针刺疗法治疗AE患者,发现其有效率为82.3%,显著高于药物治疗组的58.3%,说明针刺治疗AE有一定的效用,但是仍需要进一步的研究。
7.辅助生殖技术的应用
由于不射精患者大多是以不育症就诊的,因此对于通过上述治疗未获得自然射精者,可以采用辅助生殖技术帮助受孕,如体外受精(IVF)和卵细胞质内单精子注射(ICSI)等。