第三节 逆行射精
逆行射精是指男性患者性欲正常、阴茎能够正常勃起并能插入阴道进行性交,有射精动作和性高潮却无精液排出,精液逆行进入膀胱,性交后尿液中可发现大量精子和果糖。因精液没有射入阴道内,因此可以造成不育,中国男性的发病率为1%～4%,是男性不育症的常见病因。
正常情况下,性生活射精时,膀胱颈部在神经系统控制下,会在一瞬间紧密闭合,目的有两个:一个是为了防止精液逆行进入膀胱;另一个是增加后尿道部位的压力,使尿道内产生一个高压,这样有助于精液喷射出尿道外。逆行射精的关键问题是膀胱颈部关闭能力的障碍,可以是有关神经支配的问题,也可以是膀胱颈部与后尿道部位的肌肉功能失调,射精时无法紧密闭合,导致精液逆行进入膀胱。主要原因有以下5个方面。
(1)先天性因素。先天性宽膀胱颈、先天性脊柱裂等可导致膀胱颈关闭不全。
(2)机械性梗阻。后尿道瓣膜、精阜肥大、尿道结石、外伤性及炎症性尿道狭窄使尿道阻力增加,导致射精时精液受阻。另外,长期排尿困难亦可使膀胱颈部张力下降,导致关闭无力。
(3)神经肌肉损伤。盆腔内淋巴结清扫术、直肠癌切除术、腹主动脉瘤切除术、胸腰部交感神经切除术、脊髓损伤及糖尿病造成的神经损伤等,使交感神经受损,患者在射精反射过程中,关闭膀胱颈的神经冲动不能很好地到达膀胱颈环形平滑肌,导致不能同步收缩,膀胱颈关闭不全而精液逆流。前列腺增生手术、根治性前列腺切除术、外伤性骨盆骨折常可引起后尿道损伤,导致狭窄,同时又可破坏膀胱颈部的结构,导致膀胱颈关闭功能不良,造成逆行射精。
(4)药物影响。服用抗高血压、抗精神病等药物都可引起膀胱颈环形平滑肌的收缩无力,导致逆行射精。
(5)特发性。部分逆行射精的病因不明。
另外,中医认为本病与脾肾虚弱及经络受伤有关。如久病体弱、脾胃受损,或劳损过度,而致脾肾双虚,脾虚运化失司,固摄失调,肾虚膀胱不约,因而导致精液逆流。
【临床表现】
阴茎有足够的勃起能力,性交持续时间正常,有射精动作及性快感、性高潮,无精液射出,射精后排出的尿液一般混浊、多泡沫、有大量精子和果糖。逆行射精可表现为原发性、渐进性或有明确诱因(如手术、药物等),部分患者是因为不育来院就诊的。因为性高潮与性快感依然存在,男女双方仍可得到性满足,因此逆行射精并不会严重干扰性生活的质量。
【诊断】
详细询问患者的病史,尤其是手术史和用药史。从来都没有注意到的逆行射精或在青春期以前就开始发生的逆行射精,可能是特发性逆行射精。渐进性者多为神经系统病变所造成,如糖尿病性周围神经病变。其他的则能够指出一个确切的发病时间,如良性前列腺增生手术治疗后或广泛的腹膜后淋巴结清扫术后。
诊断逆行射精最简单的方法是化验患者射精后的尿液。应当注意的是,患者在射精前需要彻底排空膀胱,射精后收集所有成分。
血液学检查(包括血常规、肝肾功能、激素水平等)、尿流动力学检查、神经系统检查等有助于明确逆行射精的病因。
【治疗】
当站立并且膀胱适当充盈时,膀胱颈张力大于仰卧位的,有利于膀胱颈关闭,故男方采用立位性交常可恢复顺行射精,如体位调节无效常采用以下方法治疗。
1.药物治疗(https://www.daowen.com)
在膀胱颈部解剖结构完整的情况下才能有较好的效果,适用于非梗阻因素的神经、肌肉控制失灵的病例,包括因糖尿病引起的逆行射精。
(1)α受体激动剂:通过刺激膀胱颈部α肾上腺素能受体,增加膀胱颈部的收缩关闭能力,来达到防止精液逆向射入膀胱。常用药物有以下几种:麻黄素50 mg,性交前30～60 min口服;硫酸麻黄素10～15 mg,每日4次;苯丙醇胺每日30 mg口服;甲氧胺福林5 mg,每日3次口服或单次静脉注射25～50 mg;对羟福林60 mg,性交前1 h静脉注射。
(2)抗胆碱能药物:降低副交感神经兴奋及相对增加膀胱颈张力,如马来酸溴苯那敏8 mg,每日2次。
(3)三环类抗抑郁药物:丙咪嗪25 mg,每日3次,或50 mg性交前6 h口服;去甲丙咪嗪50 mg,隔日1次。
由糖尿病引起的应首先治疗糖尿病,与炎症有关时应行抗感染治疗。
2.手术治疗
(1)经尿道精阜切除。适用于精阜增生造成机械性梗阻患者,但有可能因术后瘢痕致射精管闭锁。
(2)膀胱颈成形术。适用于膀胱颈松弛、扩大者,经尿道前列腺切除术后、膀胱颈梗阻切开术后患者。禁用于糖尿病及尿道狭窄患者。该术式经膀胱切除围绕膀胱颈的黏膜,重建内括约肌并折叠膀胱颈肌群以缩小其口径,达到治疗目的。
(3)尿道扩张术。定期尿道扩张术对尿道狭窄者有效,它能轻轻按摩精阜,疏通射精通道等处的轻微梗阻,确保其通畅,从而使一部分逆行射精患者的症状得到缓解。膀胱尿道镜检查也可起到这种尿道扩张作用。
3.辅助生殖
对于恢复顺行射精失败或只要求生育者,可以从射精后尿液中回收精子来行辅助生殖。由于尿液的高渗透压、低p H值及氨的含量对精子有损害,故应减少精子与尿液接触时间、调整尿液渗透压和p H值(理想的p H值为7.5～8.5)及减少尿液中氨的含量,可于辅助生殖前一周开始低蛋白饮食,于辅助生殖前一晚及当日晨口服碳酸氢钠1 g,取精前1 h大量饮水(1 000～1 200 ml),然后两次排空膀胱,射精后立即排尿于盛有培养液的无菌收集器中并立即离心。根据从尿中收集的精子质量确定行宫腔内人工授精(IUI)或卵细胞质内单精子注射(ICSI)。亦可从输精管液中取精或睾丸穿刺取精,行ICSI。
4.注射疗法
其治疗原理是将一个和注射器相连的微小硅胶球囊(0.20～0.90 cm3)通过穿刺针置入膀胱颈黏膜下,用水凝胶填充球囊,保持球囊停留在注射部位,达到治疗目的。这种操作简单易行,可重复性强。此外还有应用人胶原、交联透明质酸、羟基磷灰石钙、自体耳软骨组织、肌源性干细胞体外培养扩增物等作为充填材料。
5.中医疗法
有一定优势,但需辨证论治方有良好效果,如补肾益精、滋阴降火、疏通精关等。
(樊龙昌 刘继红)