耳鼻喉科常见手术的麻醉
（一）扁桃体及腺样体刮除术
1.麻醉特点
扁桃体增殖腺切除术麻醉的特点。①手术小而麻醉深：手术操作的解剖位置是呼吸道的关口，迷走神经丰富，手术刺激及血性分泌物均能刺激迷走神经兴奋易致喉痉挛。因而手术时间短、手术小，但需要深麻醉。②保持呼吸道通畅：必须保持呼吸道通畅，保证口腔内干净。③麻醉科医师与手术医师互相配合，增加麻醉的安全性。保证气道通畅也主要靠术者。
2.气管内插管全麻
可以保持平稳的深麻醉，保持呼吸道通畅，使进入气管内的分泌物减少，还可从气管导管反复吸引分泌物，故易保持呼吸道通畅。经鼻腔插管时，无口腔插管的缺点，但小儿的鼻腔小，导管较细。呼吸道阻力增大，又对鼻腔黏膜有不同程度的损伤，刮除腺样体不便，摘除扁桃体手术便于进行。可采用静吸复合麻醉。
3.丙泊酚、芬太尼全静脉麻醉
诱导用丙泊酚2.5～3mg/kg，芬太尼0.5～1.2μg/（kg·h）；维持用丙泊酚10～15kg/(kg·h)，注射丙泊酚之前，先注入利多卡因1～1.5mg/kg，芬太尼2～3μg/kg。不用气管插管，以高频通气或面罩给氧支持呼吸功能，很适用此类手术。
4.丙泊酚、氧化亚氮复合麻醉
芬太尼1～2μg/kg，利多卡因1～1.5mg/kg，丙泊酚3mg/kg，琥珀胆碱1～2mg/kg或丙泊酚4mg/kg，依次静脉注射；加压给氧，气管内插管，并迅速控制呼吸。手术开始，吸入66%～70% N2O加氧维持麻醉。
5.氯胺酮
用1～2mg/kg的氯胺酮静脉注射，作为小儿扁桃体摘除术的麻醉方法。临床发现10%的小儿出现轻度发绀，1/3的患儿出现不同程度的喘鸣，偶尔出现吞咽动作，也妨碍手术操作，失血量也较其他方法多为其缺点。
6.全麻摘除扁桃体注意事项
（1）麻醉前用药：曾患心肌炎或心率快者，麻醉前用药宜给东莨菪碱，而不用阿托品。（2）收缩鼻黏膜血管：双侧鼻孔应滴入3%麻黄碱溶液数滴，以收缩鼻黏膜血管，使鼻腔空隙变大，减少损伤出血并利于鼻腔插管。
（3）评估后鼻孔受阻程度：如患儿扁桃体大，诱导后最好放一口咽通气管，以保持呼吸道通畅。
（4）预防颈动脉窦反射：扁桃体窝部分，接近颈动脉窦、迷走神经等重要反射区，手术压迫不宜过重，在此区操作时，要特别观察呼吸、脉搏和血压的变化。
7.二次手术止血麻醉
扁桃体摘除术后出血者，需再次急症手术止血。对此类患者的麻醉甚为棘手。较小患儿不可能取得合作，需在全麻下进行止血。在小量芬太尼、氟哌利多或丙泊酚静脉注射下，局部表麻，做半清醒插管，比较安全。注意诱导时有大量胃内陈血反流，阻塞呼吸道，甚至误吸。诱导时要备好气管造口器械和吸引器。若有呕吐致误吸严重，发生窒息或呼吸道梗阻、发绀时，应迅速做气管切开术。从气管切开口置入导管，以便吸出血液和分泌物，保持呼吸道通畅，通过气管造瘘导管接麻醉机，维持麻醉。
（二）气管异物取出术
1.麻醉前评估
大部分成人及婴儿的气管异物，均能在表麻下完成。但小儿多次取异物操作，且已有并发症者，则需在全麻下完成。因异物阻塞气道，急性呼吸困难，或部分阻塞引起呼吸道炎症、肺不张，或在局麻下取异物已损伤气管，有皮下气肿、气胸等。对麻醉有较高的要求，必须有较深的麻醉。否则会引起迷走神经反射、呛咳、支气管痉挛等。有的气管异物（如钉鞋钉等）需在X线下暗室操作，对于观察征象及麻醉管理造成一定困难。气管异物取出术的麻醉，绝不是小麻醉。时刻要警惕缺氧及各种不良反射的发生，并针对原因及时处理。术中不断补充药量，以维持深麻醉。
2.全麻方法最常用的是静脉麻醉
（1）冬眠合剂Ⅰ号（或Ⅳ号）：术前0.5h肌内注射阿托品0.02mg/kg，加地西泮（＞2岁）0.2～0.4mg/kg；面罩给氧去氮，改善缺氧。
（2）镇静、镇痛麻醉：5%葡萄糖溶液150mL加Innovar 10mL（含氟哌利多2.5mg/mL，芬太尼0.05mg/mL）输注。开始60～120滴/min，1～10min入睡，40～60滴/min维持。然后行气管镜检查，气管镜侧孔接氧管持续给氧。
（3）氯胺酮复合静脉麻醉：氯胺酮4～8mg/kg肌内注射，入睡后开放静脉，面罩给氧，静脉注射γ-羟基丁酸钠（γ-OH）50～80mg/kg加地塞米松2～5mg，0.5%～1%丁卡因0.1～0.5mL咽喉喷雾表麻，10min后静脉注射氯胺酮1～2mg/kg，开始置入气管镜，高频喷射通气，频率60～80次/min，驻动压0.5～0.8kg/cm2。或支气管镜取异物时仍从侧孔吸入氧，麻醉深度不够，可辅助少量哌替啶和异丙嗪。此法优点是对呼吸道无刺激。
（4）丙泊酚静脉麻醉：术前30min肌内注射地西泮0.2～0.4mg/kg、阿托品0.02mg/kg。入室监测ECG、心率、血压和血氧饱和度（SPO2），面罩给氧，开放静脉。静脉注射1%利多卡因1mg/kg、丙泊酚3mg/kg。用直喉镜暴露喉头声门，用1%利多卡因表麻，静脉注射丙泊酚1.5mg/kg。可行气管镜取异物，仍要注意呼吸抑制，气管镜侧孔接入氧。为维持一定麻醉深度、根据应激反应，间断静脉注射丙泊酚1.5mg/kg，术毕给地塞米松2～5mg。
（5）特制气管镜：如有特制的气管镜，其窥视装置装有呼吸活瓣，当气管镜置入后，患者呼吸道即成一密闭系统，可连接麻醉机，便于呼吸管理，利于气管镜操作及避免不良反应，则更为安全。
（三）鼻咽部肿瘤切除术
鼻咽部肿瘤是出血多、创面大、易于引起失血性休克的手术。常见者为鼻咽部血管纤维瘤。
1.麻醉前用药
药量要重，术前30min肌内注射阿托品0.5mg，哌替啶50mg，异丙嗪25mg，地西泮10mg。术前晚口服地西泮5～7.5mg，有好的睡眠。
2.麻醉特点及要求
（1）麻醉够深：手术操作直接在咽喉部，刺激大，创面大，麻醉要完善，要够深。不宜采用部位阻滞麻醉。
（2）气道通畅：全麻用气管内插管，预防分离肿瘤时血性分泌物误入气管内阻塞气道。
（3）控制降压：由于出血多，止血又困难。常配合控制性低血压减少创面出血，为手术创造良好条件。避免出血性休克发生。
（4）补充失血：有较多出血时，应及时输血，补充血容量。
（5）麻醉便于手术操作：如需术后行气管造口时，宜于麻醉前先行气管切开，经气管切开插管麻醉，管理呼吸，便于手术操作。
3.麻醉方法
（1）诱导：静脉注射2.5%硫喷妥钠10～15mL，或丙泊酚15～20mL加琥珀胆碱50～100mg/kg，气管内插管，导管套囊充气，防止血液和分泌物流入气管内。
（2）维持：输注丙泊酚，开始6～8mg/（kg·h），3min后改为4～6mg/（kg·h），或以芬太尼2μg/kg静脉注射加深麻醉。
（3）控制性降压：硝普钠降压效速。50mg溶于5%葡萄糖500mL静脉注射，开始1μg/(kg·min)，维持动脉血压在10.64kPa（80mmHg），减低滴数，血压控制得当。对术中失血要注意补充，不要使血压降得过低。降压期间应保持呼吸道通畅，充分给氧，避免缺氧和二氧化碳蓄积。降压时头高15°～30°。降压时间尽量缩短，主要手术步骤完成后，即停止滴入。降压完毕要注意止血彻底。
（四）鼻窦恶性肿瘤根治术
1.麻醉前准备
多为老年患者，麻醉前充分准备。
（1）术前评估：充分了解心、肺、肝、肾功能，准确地判断患者全身情况及麻醉和手术的耐受能力。
（2）控制性降压：手术创面大，失血多，为减少术中出血量，使用控制性降压或做同侧颈动脉结扎术。麻醉前了解有无动脉硬化，冠心病和潜在的肾功能不全等降压麻醉禁忌证。若瘤体不大时，可不用控制性降压。
（3）输血准备：降压时间不宜过长，降压幅度不宜过大，对术中失血应等量补充。
2.全麻方法
（1）诱导：2.5%硫喷妥钠5～15mL或力月西（米达唑仑注射液）10mg或丙泊酚15～20mL，琥珀胆碱50～100mg静脉注射后，快速诱导气管内插管。(https://www.daowen.com)
（2）维持：以芬太尼、丙泊酚加深麻醉。
（3）降压方法：硝普钠50mg溶于5%葡萄糖500mL中静脉输注。
3.术毕拔管
务必将气管及口腔分泌物吸净，患者清醒后拔管。否则极易引起喉痉挛。一旦发生喉痉挛，当机立断，立即静脉注射氯琥珀胆碱（司可林）再次气管内插管给氧，行人工呼吸，患者情况会立即好转。继续观察，当患者情况完全好转后拔管。必须重视此类患者拔管。如肿瘤已侵犯脑硬膜，手术操作的强烈刺激可引起循环、呼吸紊乱，应注意观察脉搏、呼吸、血压等。
（五）喉全切除术
1.麻醉前准备
喉全切除术是对声带及其邻近组织的恶性肿瘤的手术治疗方法，是耳鼻喉科手术中最大的手术之一。
（1）麻醉前评估：患者年龄较大，多在40岁以上，常合并心肺疾病等，麻醉前必须充分评估患者体质状况、病变部位、范围及手术时间的长短等。因手术后患者失去说话能力，往往顾虑重重，麻醉前应做好思想工作和心理治疗。
（2）经气管造口：喉头已有的新生物，使呼吸道有梗阻的危险，由于全麻气管内插管易致出血或脱落，造成更严重的呼吸困难，宜先用局麻行气管切开术，置入带套囊的气管切开导管，充气套囊，防止血液从手术切口流入气管而误吸。导管接麻醉机，再给予全麻。
（3）麻醉前用药：术首30min肌内注射阿托品0.01mg/kg或东莨菪碱0.004～0.008mg/kg。
2.麻醉方法
全麻诱导后采取静脉复合全麻。丙泊酚2.5mg/kg、芬太尼2.5μg/kg、琥珀胆碱1.2～2mg/kg静脉注射做全麻诱导，丙泊酚复合液维持，作用迅速、平稳、心血管应激反应轻、苏醒快，较理想。静吸复合全麻，使麻醉深度更易调节，停吸后9～17min清醒。控制性低血压麻醉，应严格掌握适应证。
（六）乳突手术麻醉
1.特点
乳突手术包括电子耳蜗植入术、乳突根治术、改良根治术和单纯凿开术等。手术特点如下。
（1）神经刺激大：由于手术靠近鼓膜附近，神经分布密集，对疼痛刺激甚为敏感。
（2）麻醉深度足够深：钻骨和凿骨时声音及振动较大，不少患者难以忍受。因而单独局麻效果较差，手术在中耳内操作。需配合使用强化或分离麻醉。
（3）麻醉要求甚高：乳突手术对麻醉的要求，以手术刺激时患者不动即可，浅麻醉即能满足手术要求。
2.麻醉选择
成人可在局麻或全麻下施行，小儿宜在全麻下施行。
（1）局麻加强化麻醉：成人选用。方法：哌替啶50mg加异丙嗪25mg静脉注射，或冬眠合剂Ⅰ号，或冬眠合剂Ⅳ号1/2静脉注射，然后0.5%普鲁卡因局部浸润。手术时间长，可追加哌替啶25mg加异丙嗪12.5mg。一般手术均可完成。
（2）全麻：对精神紧张不易合作的成人和小儿宜采用吸入或静脉麻醉。因手术在头的一侧，呼吸道较易保持通畅，一般不用插管，可置口咽通气管。凿骨时头部振动，气管插管易造成气管损伤。手术改变体位时，要特别注意呼吸道通畅。麻醉科医师离患者头部较远，且被消毒手术单覆盖，气管内插管后，对呼吸道的管理比较容易。一般行快速气管内插管或清醒插管，丙泊酚、芬太尼维持麻醉，以患者手术刺激时不动即可，术后早清醒拔管。
（七）悬雍垂腭咽成形术
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）是指每小时睡眠呼吸暂停＞5次，每次发作呼吸暂停＞10s，伴氧饱和度下降＞4%，或每晚睡眠7h中呼吸暂停＞30次。在全麻下施行悬雍垂腭咽成形术（UPPP），是近年来耳鼻喉科开展的效果满意的手术治疗方法。
1.麻醉前评估
潜在致死危险：有打鼾，逐年加重，夜间睡眠呼吸暂停憋醒等症状，常合并循环、呼吸、中枢神经系统功能改变，有多种疾病。一般合并高血压、肺动脉高压、心脏病（冠心病）、心律失常、糖尿病、肺心病和红细胞增多症等，反复发作缺O2和高碳酸血症；并发程度不等的脑血管疾病等均为潜在的致死危险。夜间睡眠时SPO290%～94%，或更低。
2.麻醉前准备
（1）明确诊断：麻醉前要了解病史、症状，如用多导睡眠仪诊断是中度还是重度OSAS，有无并发症等。
（2）身体处于最佳状态：并发症得到合理的治疗，术前没有明显器质性病变及脏器功能损害，ECG及有关化验项目在正常范围内，使患者处于稳定期。
（3）尽快解决气道通气：若术前SPO2＜40%时，应术前行气管切开术，解除致命性窒息。
（4）麻醉前用药：阿托品0.5mg，术前30min肌内注射。
3.麻醉特点及麻醉选择
（1）麻醉特点。①有效通气：要求对阻塞性OSAS患者再不能发生无效通气，否则，要不了数分钟，可导致缺氧性心搏骤停。麻醉要保证患者平稳渡过围手术期。②对麻药敏感：OSAS患者因对各种镇静药、麻醉性镇痛药及所有中枢性抑制药都很敏感，故麻醉中要少用或不用麻醉性镇静、镇痛药，术前也不用或慎重应用。如在病房用之，可能发生呼吸暂停等。③手术时间短：由于手术时间短，麻醉要选用起效快、清醒快和可控性强的药物。④麻醉技术要全面：麻醉科医师要富有经验；因为OSAS患者咽部组织增生，张力下降，气管插管困难，所以技术必须熟练；麻醉管理和麻醉前评估要清楚准确。
（2）麻醉诱导：麻醉诱导是关键，尽快建立通畅气道。麻醉前开始监测血压、ECG、SPO2等。进手术室开放2条静脉通道。面罩下吸氧去氮。根据患者条件和术前评估插管难易情况，选择快速诱导或慢诱导。快速诱导：气道评估无困难者。静脉注射2.5%硫喷妥钠0.4～0.5g或丙泊酚1.5～2.5mg/kg，芬太尼0.1～0.2mg，琥珀胆碱100mg或阿曲库铵0.4～0.6mg/kg，控制呼吸，气管内插管。
（3）麻醉维持：吸入1%～2%恩氟烷或七氟烷，或N2O-O2，采用丙泊酚复合静脉麻醉，用阿曲库铵或琥珀胆碱维持肌松。
（4）术毕处理：术毕沿切口缝线创面黏膜下注射地塞米松10mg。常规应用新斯的明、阿托品拮抗残余肌松药作用。待患者完全清醒后持续抬头＞5s，最大呼气≥4.52kPa（34mmHg），呼吸道道畅，呼吸和循环稳定后拔除气管导管，送回病房。
4.麻醉处理
（1）麻醉前评估：麻醉前要充分评估气道通畅与插管难易情况。对预计插管困难或快速诱导插管遇到困难者，应选择清醒插管，或使用纤维支气管镜或光杖，必要时采用逆行插管技术。
（2）咽喉部表麻：在诱导前，对咽喉部充分表麻，利于减轻插管不良反射，可减少手术时的全麻用药量，术后可减轻局部疼痛。患者安静。
（3）使用短效易控药：选用芬太尼、氧化亚氯、阿曲库铵、异氟烷和七氟烷等短效可控制药物，术毕清醒快，不致因呼吸道分泌物阻塞而发生问题。不用麻醉性镇静镇痛药物。
（4）术中严密观察：术中加强监测，密切注意气管导管情况，及时发现和处理气管受压，防止气管脱出。
（5）术后管理要加强：OSAS患者的主要危险是全麻拔管以后。要严格掌握拔管指征，拔管后加强监测，密切注意呼吸的变化，及时处理呼吸困难，常规准备气管切开包。有条件时，术后应送入麻醉恢复室（PACU）或ICU。具体处理：凡清醒患者取坐位，减少上呼吸道阻塞。提高SPO2，尤适用于肥胖者。患者术后1～5d均有低氧血症，根据血气分析的PaO2、PaCO2及临床表现，调整吸入气氧浓度（FiO2）。用非甾体类消炎镇痛药，不主张用麻醉性镇痛药。术前异常肥胖、清醒后高碳酸血症、慢性肺疾病、肌营养不良等患者，术后不拔管，机械通气到病情稳定。必要时行气管切开术。
（八）内耳手术
内耳手术较大。如迷路造孔和鼓室成形术等，重要步骤须在手术显微镜或手术放大镜下进行，要求患者绝对不能躁动，手术野十分清晰，术野无血，处理迷路的手术也很精细等。
1.局麻加强化
局麻下切开，入迷路时，患者往往有恶心、呕吐反应，甚至眩晕。需辅助强化麻醉或氯胺酮、或氟哌利多等。氟哌利多对恶心、呕吐反应的控制很有效。也可用2%利多卡因滴入钻孔内，行表面麻醉，以解除疼痛。药液宜加温，不致产生冷的刺激，或给患者带来恶心、呕吐和晕眩等并发症。
2.全麻
气管内插管，用快速诱导或清醒插管。用神经安定麻醉或静吸（恩氟烷或异氟烷）复合等维持麻醉。深度不必过深，一般用浅麻即可。但必须平稳，要求患者不动。如头部有轻微移动，均对手术有很大的影响。禁用吸入氧化亚氮，因其可大量弥散入鼓室，使鼓室压力迅速升高，遇鼓咽管狭窄者压力可猛升至51.2kPa（385mmHg），致使鼓膜破裂。