四肢手术的麻醉

大多数上肢手术根据是否上止血带和手术部位可在不同径路的臂丛神经阻滞、外周神经阻滞或静脉局部麻醉下完成。肩部深层组织由C5、C6脊神经支配，单独经肌间沟臂丛阻滞也可满足肩关节手术，若切口延到腋窝可补充皮下局部麻醉药浸润。肘部手术可采用肌间沟或腋路臂丛神经阻滞。局部麻醉药碱化后做肌间沟臂丛阻滞有利于药物扩散。采用腋路臂丛神经阻滞应同时在腋下阻滞T1～T2支配的肋间臂内侧皮神经，以使麻醉效果更完善。手和前臂内侧为C7～C8和T1支配，肌间沟法有时阻滞不全，最好采用经腋路臂丛神经阻滞。长时间手术可用持续经腋路臂丛阻滞或采用长效局部麻醉药如丁哌卡因或罗哌卡因。双上肢同时手术的患者可选用全身麻醉或颈胸段硬膜外阻滞。颈胸段硬膜外穿刺技术和术中管理要求很高，一旦平面扩散过广，容易出现呼吸、循环抑制，故必须慎用。穿刺点选C7～T1或T1～T2间隙，局部麻醉药浓度须降低，一般用利多卡因1%～1.5%或0.25%丁哌卡因/罗哌卡因，先注入2～3mL试验剂量后，再分次注入全量8～12mL。(https://www.daowen.com)

绝大多数下肢手术可在蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞或蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞下完成，也可采用神经阻滞或神经阻滞与全身麻醉联合应用的方法。关节镜常常是门诊手术，有时可采用股神经阻滞联合关节内注射局部麻醉药的方法。单纯足部手术可采用踝关节处阻滞或坐骨神经阻滞。由于踝部深层结构几乎均为坐骨神经分支支配，因此采用坐骨神经阻滞可以满足踝关节手术麻醉和术后镇痛要求，需要在大腿上止血带的手术必须同时坐骨神经和股外侧皮神经阻滞。下肢手术应用硬膜外阻滞时，须注意以下几点：①下肢神经主要来源于腰、骶神经丛，为使下肢麻醉完善，应保证腰、骶神经丛良好阻滞。骶神经阻滞不全时，大腿后侧和会阴部仍有痛觉。如果使用止血带，麻醉阻滞范围需包括到T10～L5。②足部手术，如三关节面固定、踝关节手术，有时出现麻醉不全或作用出现较慢现象，可能系L5～S1神经较粗大，麻醉药渗入较慢所致，多见于年轻患者，适当加大局部麻醉药用量和浓度，往往可好转。③下肢手术的硬膜外间隙穿刺点可选L3～L4或L2～L3椎间隙，向尾置管，成人一般可用1.5%～2%利多卡因或0.5%丁哌卡因15～20mL。④老年人或高血压患者局部麻醉的用量酌减，老年人髋部手术，有时仅注入试验量5mL即可获得T10以下麻醉。因此对老年人必须掌握小量分次注药原则，防止阻滞平面过广导致低血压。⑤有人推荐下肢手术试行单侧硬膜外阻滞，使麻醉局限于患侧，可望取得良好效果。蛛网膜下腔阻滞适用于下肢手术，与硬膜外阻滞比较，优点为作用出现快，肌肉松弛满意，缺点为麻醉有效时间受麻醉药性能所限，如普鲁卡因仅能维持1h，只适用于短小手术。目前重比重丁哌卡因溶液（0.5%溶液2～3mL加葡萄糖），可维持4h以上，但麻醉平面的固定时间较长，20～30min。蛛网膜下腔阻滞用于下肢手术，要慎防麻醉平面过广，特别于对老年人或高血压患者须慎用。