下颈椎骨折脱位
下颈椎骨折脱位是指第3颈椎至第7颈椎的椎体骨折的同时，伴有椎节严重脱位者，这是一种典型的完全性损伤。在临床上并不少见，多伴有脊髓损伤，好发于C4、C5，C5、C6及C6、C7三个椎间隙。因伤情严重，当瘫痪平面高，C4平面的骨折脱位有可能由于呼吸肌麻痹引起呼吸困难，并继发坠积性肺炎；腹胀、压疮及尿路感染亦相当常见。颈椎骨折脱位常伴有颈脊髓损伤以及颅脑损伤，因此，对于颈椎外伤患者，应全面检查，早期诊断及有效治疗，而有效治疗是基于对损伤类型、损伤机制、损伤程度及全身状况的正确诊断和评估。
一、下颈椎骨折脱位的分类
虽然脊柱骨折的分类已有几十年历史，但直到1949年才由Nicoll提出了两种基本的损伤类型：稳定型骨折和不稳定型骨折。也有些学者如Holdsworoh认为受伤机制很重要，并按不同损伤机制分型，同时指出脊柱后方韧带结构对于脊柱稳定的重要性。Whitesides以损伤机制为基础，建立了两柱理论，即椎体和椎间盘为前柱，后方的附件为后柱；此后Denis认为前柱的后部至少在屈曲不稳方面是与不稳定有关的关键结构，因此将原来的两柱理论发展为三柱理论，即前柱（前纵韧带、纤维环韧带）、中柱（纤维环、椎体的后1/3和后纵韧带）、后柱（脊柱附件和后侧韧带复合体，如棘上韧带、棘间韧带、关节突及黄韧带），并且认为中柱的损伤能导致脊柱急性不稳。应该说每一个分类系统都不是尽善尽美的。目前临床上较常见的分类有：
（一）形态学分类
按损伤形态学上的变化可将下颈椎损伤分为单纯颈椎骨折（颈椎压缩骨折、颈椎爆裂骨折），单纯颈椎脱位（完全脱位、半脱位）以及骨折合并脱位。
（二）机制分类
三种简单的机制可作为常见的损伤类型：①压缩外力，引起压缩性和爆散性损伤。②牵张外力，可伴有横向结构的损伤。③轴向扭转外力，引起旋转性损伤。为明确损伤时颈椎所处的位置又可进一步分类为：
1.屈曲压缩型
常见于车祸和潜泳伤。最常见损害节段为C4、C5和C5、C6；压缩外力作用于屈曲位的颈椎导致颈椎前柱压缩而后柱牵张损伤（图6-10）。
Ⅰ度：椎体前缘变钝，上终板损伤，后方正常。
Ⅱ度：椎体前方高度丢失，上、下终板损伤。
Ⅲ度：椎体压缩骨折伴纵裂。
Ⅳ度：椎体压缩骨折并向后移位＜3mm。
Ⅴ度：椎体压缩骨折并向后移位＞3mm，后方韧带结构损伤。
图6-10 屈曲压缩型
2.垂直压缩型
见于车祸、潜泳伤以及头颅直接打击伤。最常见损害节段为C6、C7。压缩外力作用于中立位的颈椎导致椎体前柱和后柱短缩（图6-11）。
Ⅰ度：上、下终板骨折。
Ⅱ度：上、下终板均骨折伴纵裂，无移位。
Ⅲ度：爆散骨折，向椎管内移位。
图6-11 垂直压缩型
3.屈曲牵张型
见于车祸和高处坠落伤。最常见损害节段为C5、C6和C6、C7。牵张外力作用于屈曲位颈椎，导致后柱结构损伤而使之较长，可同时伴有前柱的压缩损伤（图6-12）。
Ⅰ度：小关节半脱位，后方韧带结构损伤。
Ⅱ度：单侧小关节脱位，椎体脱位＜50%。
Ⅲ度：双侧小关节脱位，关节对顶，椎体脱位≈50%。
Ⅳ度：双侧小关节脱位，椎体完全脱位。
图6-12 屈曲牵张型
4.伸展压缩型
多见于车祸、坠落伤和潜泳伤。可发生于下颈椎任一节段，也可能伴有C1、C2损伤。主要损伤后柱结构（图6-13）。
Ⅰ度：单侧椎弓骨折。
Ⅱ度：双侧椎板骨折，无其他结构损伤。
Ⅲ度：双侧椎弓骨折伴单侧或双侧椎板、关节突骨折，椎体无移位。
Ⅳ度：Ⅲ度+椎体部分前脱位。
Ⅴ度：Ⅲ度+椎体完全脱位。
5.伸展牵张型
见于车祸和坠落伤。牵张外力作用于伸展位颈椎，导致前柱和后柱张力性的延长性损害，既有骨性结构损害又有韧带损害（图6-14）。
Ⅰ度：前方韧带结构损伤或椎体横骨折，椎间隙增宽。
Ⅱ度：后方韧带结构损伤，椎体向后脱位。
图6-14 伸展牵张型
6.侧方屈曲型
见于车祸和头部侧方的撞击伤。作用于颈椎冠状面的不对称外力导致颈椎一侧的张力性损害和另一侧的压缩性损害（图6-15）。
Ⅰ度：单侧椎体压缩骨折伴同侧椎弓骨折无移位。
Ⅱ度：单侧椎体压缩骨折伴同侧椎弓骨折有移位，或对侧韧带断裂及关节突分离。
图6-13 伸展压缩型
图6-15 侧方屈曲型
（三）混合分类法
混合分类法是目前临床上常用的分类方法，既能表明损伤机制，又能同时表明损伤形态、部位和程度，如颈椎半脱位、双侧关节突关节脱位、单侧关节突关节脱位及颈椎压缩骨折等。
1.颈椎半脱位
由于颈部强力屈曲所致，虽未能使关节突完全移位达到上下关节突互相顶撞或交锁的程度，但有椎间盘及韧带、关节囊的损伤而表现为椎体轻度移位，移位常小于1/4椎体，可伴有神经根的、脊髓的刺激症状或颈痛。颈椎伸屈位X线片有助于诊断。治疗上早期可戴颈部围领，后期颈椎不稳定者可行前路椎间盘切除和植骨融合术（图6-16，图6-17）。
2.双侧关节突关节脱位
双侧关节突关节脱位是由强力使颈部屈曲导致上一椎体的下关节突滑到下一椎体上关节突的前方，而发生双侧交锁，椎体移位超过1/2，又称关节跳跃征。损伤节段的前纵韧带、后纵韧带、棘间韧带及椎间盘均有损伤。此型损伤易使脊髓受到挤压或剪切等损伤，导致患者瘫痪。
治疗可先行颅骨牵引复位，如果闭合复位失败或闭合复位后有明显椎间盘损伤突入椎管压迫脊髓者均应手术治疗（图6-18，图6-19）。
图6-16 颈椎半脱位示意图
A.椎体移位测量法；B.椎体成角测量法。
图6-17 颈椎半脱位
A.颈椎侧位片显示C4、C5半脱位；B、C.双侧经关节突的MRI显示双侧关节突半脱位，无关节交锁；D.中央矢状面MRI（T1、 T2）显示椎体半脱位，T2加权脊髓内高信号，显示脊髓损伤；E.牵引后复位；F.前路钢板固定术后正位片；G.术后侧位片。
图6-18 颈椎双侧关节突交锁，椎体严重脱位(https://www.daowen.com)
图6-19 颈椎脱位及关节突交锁
A.侧位片显示C6、C7脱位，关节突交锁；B.MRI正中矢状面显示椎体脱位，脊髓受压；C.经关节突MRI显示关节突交锁而出现四肢瘫痪。
单侧关节突关节脱位牵引很难使之复位，应行后路切开复位加关节突钢板内固定。
3.单侧关节突关节脱位
通常由屈曲和旋转暴力所致，外力作用于颈椎时，损伤节段的椎间盘后部中央为轴心，一侧的上位颈椎下关节突向后旋转，而另一侧下关节突向前滑动发生脱位形成交锁，此型损伤虽然椎体移位一般少于1/2，但常伴有旋转。双侧关节突的关节囊撕裂，前纵韧带、后纵韧带及椎间盘破坏。此型损伤容易发生神经根受压，也可发生脊髓损伤。
4.颈椎压缩骨折
由屈曲压缩暴力引起，受累椎体呈楔形改变，严重者椎体变扁而椎体之后部突向椎管压迫脊髓，亦可同时合并有椎间盘向管内突出而压迫脊髓。单纯椎体压缩骨折属稳定型骨折，可用围领保护之，合并脊髓损伤者应早期手术治疗，前路椎体大块切除加植骨融合术。
5.颈椎爆裂骨折
常见于颈椎中立位时受到垂直暴力的作用，暴力自上而下，垂直通过椎间盘，引起椎体粉碎性骨折，骨块向后方移位，可挤压脊髓造成患者完全瘫痪。CT横断面扫描可清楚地显示椎体爆裂形态和移位情况，有助于诊断。治疗：无脊髓损伤者应施行恢复颈椎正常序列；骨折块突入椎管压迫脊髓者应早行前路减压椎骨融合固定术（图6-20）。
图6-20 颈椎爆裂骨折
A.正位片；B.侧位片显示C4骨折；C. CT显示椎体爆裂骨折，椎板骨折；D.正中矢状面MRI显示椎体后移，脊髓受压；E、F.后路椎弓根钉系统内固定术后正侧位片。
6.颈椎骨折脱位
外力作用下不仅使椎体发生骨折而且伴有不同程度的椎体脱位。例如严重的压缩性屈曲损伤中既有椎体压缩骨折，又可同时伴有脱位。多数患者合并脊髓损伤，但亦有损伤轻微或幸免者。治疗本症应先行牵引复位，再行前路减压及稳定性重建的手术（图6-21）。
图6-21 颈椎骨折脱位
A.屈曲型；B.伸展型，椎体后脱位；C.伸展型，椎体前脱位。
7.屈曲型下颈椎损伤
（1）压缩性屈曲损伤。此型损伤的发生机制是后方关节囊及韧带复合体的损伤，而脊柱前方骨性结构则因屈曲作用力而表现为不同程度的压缩骨折，可分为以下五度：
Ⅰ度：椎体前上缘圆钝。
Ⅱ度：椎体前上缘圆钝，椎体高度变小，前下缘呈喙突状。
Ⅲ度：除Ⅱ度改变外，尚有骨折线由椎体前面斜向延伸至下方径板的喙突状骨折。
Ⅳ度：除Ⅲ度改变外，尚有椎体后缘向椎管内移位，移位一般小于3mm。
Ⅴ度：椎体后部向椎管内移位超过3mm，尽管椎弓完整，但伴有后方韧带复合体断裂。
治疗时，对于Ⅰ度和Ⅱ度损伤，其后椎韧带结构并未损伤，因而可采用颈围领固定或头环背的固定；如有韧带断裂，后期发生颈椎凸的危险将会增大，因此应采用颈后路配合手术稳定颈椎。对有脊髓损伤的Ⅳ度和Ⅴ度损伤，因其脊柱前后两柱被破坏，因而应在前路减压后并重建脊柱稳定性的同时，对后方实施融合手术。
（2）牵张性屈曲损伤。此型损伤机制同压缩性屈曲损伤，但由于颈椎后方受到牵张作用，因此脊椎后方结构有损伤，分为四度：
Ⅰ度：颈椎半脱位，约为椎体前后径的25%，无椎体压缩。
Ⅱ度：颈椎脱位在25%～50%，一侧关节突关节脱位，可伴椎体旋转。
Ⅲ度：双侧关节突关节位，椎体向前移位超过1/2。
Ⅳ度：椎体向前完全脱位。
治疗：对于Ⅰ度和Ⅱ度损伤可行闭合牵引复位，复位不满意者再行后路切开复位及稳定手术；Ⅲ度和Ⅳ度损伤几乎伴有脊髓损伤，对新鲜损伤者，可采用快速、大重量颅骨牵引法，如果复位失败，可行后路切开复位及重建稳定的手术；如果同时有前方椎间盘损伤，应同时行前路椎间盘切除加植骨融合术。
8.伸展型下颈椎损伤
好发于老年人。原有颈椎病变的患者，如颈椎关节病或类风湿关节炎患者，因其颈椎的灵活性降低，摔倒时因缺乏保护性动作而多发生后伸损伤。颈椎过伸性损伤常造成脊髓损伤，其主要机制是颈部过伸及受到向后的剪力。
（1）压缩性伸展损伤。此型损伤分为五度：
Ⅰ度：单侧椎弓骨折、椎弓根骨折或椎板骨折。
Ⅱ度：双侧椎板骨折，可能是多节段连续的。
Ⅲ度：双侧椎弓骨折伴椎体向前移位。
Ⅳ度：除Ⅲ度表现外，椎体明显向前移位。
Ⅴ度：双侧椎弓骨折，椎体前完全脱位。
对于Ⅰ度、Ⅱ度损伤可行颈部牵引5～6周，对于有椎体移位者可行前路椎间盘切除或椎体全切除加植骨融合术。
（2）牵张性伸展损伤：此型损伤既有骨性损伤又有韧带损伤。分为两度：
Ⅰ度：前方韧带复合体损伤，可有椎间隙增大。
Ⅱ度：椎体前方可有撕脱骨折，上位椎体的后移位。
治疗：如果没有椎体移位，可行在邻近椎骨融合加钢板内固定手术；对于损伤颈椎特别不稳的病例，可同时行颈后路钢板内固定。
二、诊断
下颈椎骨折脱位的诊断并无困难，根据典型的外伤史，X线及CT、MRI检查可以明确诊断，需要强调的是要注意合并有其他部位损伤的可能，不要仅注意到了下颈椎的问题而忽略了其他损伤（图6-22）。
图6-22 多发骨折脱位
A.患者以C6骨折入院；B.详细检查后发现齿状突骨折。
三、治疗
对颈椎外伤患者进行脊柱检查时不应限于局部，需要全脊柱的X线检查，特别是功能缺失或存在不同程度的意识障碍时。高位颈脊髓损伤并四肢瘫痪的患者，在其感觉平面以下还有继发骨折的情况并非少见。国外研究显示脊柱骨折中常有不连续的多节段脊柱骨折；原发骨折在C6～C7之间时，伴随损伤主要在胸椎或腰椎，原发损伤在上胸椎的患者中14.3%伴发上颈椎骨折，在临床工作中，多节段损伤的比例不断增高，不连续的颈椎多段损伤占4.0%～6.4%。
（一）颈椎损伤稳定性的判定
这是一个的重要问题，因为对脊柱损伤稳定与否的判定涉及是否手术以及术式选择的问题。19世纪70年代，Holdsworoh提出了两柱理论，把脊柱分为前、后两柱，认为后柱完全损伤或两柱损伤为不稳定损伤，单纯椎体压缩骨折、过伸损伤作为稳定骨折，旋转性骨折脱位为不稳定损伤，这样区分不够准确。19世纪80年代，White和Panjabi提出了腰椎损伤程度定性评估的标准。19世纪90年代，Mcafee和Denis提出了三柱理论。他们认为两柱或三柱的损伤为不稳定损伤，然而生物力学研究表明，颈椎与胸腰椎不完全相同，颈椎的轴向承载而减小，颈椎的稳定不仅取决于轴间支撑结构，其张力带结构在稳定中必须考虑椎间盘，前纵韧带、后纵韧带以及后柱关节，韧带结构的完全性。颈椎的稳定性取决于完整的韧带结构，而且韧带、椎间盘损伤不容易愈合，是潜在的不稳定因素。
临床上一般认为稳定颈椎损伤的类型有：①单纯棘突骨折。②单纯椎板骨折。③椎体前缘撕脱骨折。④满足下列条件的椎体压缩骨折：a.棘突间隙没有增宽；b.椎体压缩小于25%～30%；c.移位小于3mm，成角小于11°。不稳定类型有：①颈椎前脱位及后脱位。②颈椎爆散骨折。③颈椎屈曲压缩型骨折。④伴有类风湿关节炎，强直性脊柱炎或弥漫性特发性骨肥大的颈椎外伤，脊柱越僵硬，损伤与不稳的程度就越重。简而言之，颈椎外伤致成角畸形（矢状面）大于11°，或水平移位在3mm即说明损伤是不稳定的，按照的三柱理论，任何两柱破坏均属于不稳定损伤。
（二）保守治疗
对于稳定下颈椎骨折类型，如果没有脊髓损伤的存在，可以考虑保守治疗。治疗方法为枕颌带牵引，重量3kg，牵引3周后颈托或头颈石膏固定。
（三）手术治疗
手术治疗是下颈椎骨折脱位的主要治疗方法，任何不稳定型的骨折脱位或是有脊髓损伤的情况下都应考虑手术治疗。
1.手术治疗原则
下颈椎的骨折脱位，其特点为颈椎排列异常，机械稳定性受到影响，严重的骨折脱位，椎间盘可损伤或突出，骨折碎片进入椎管导致脊髓受压、脊髓损伤，影响脊髓的功能，甚至危及患者的生命。往往颈椎椎间高度和生理曲度不同程度丧失。因此，治疗下颈椎骨折脱位应以复位、恢复颈椎的正常排列、彻底减压、恢复椎间高度和生理曲度及重建颈椎稳定性为基本原则。
2.手术治疗的目的
重建或恢复由于各种原因造成失去的下颈椎稳定性、椎间高度和生理曲度，解除对脊髓和神经的机械压迫，使患者术后能尽早康复训练及防止继发脊髓神经血管损伤，为脊髓神经损伤提供康复的条件。
3.手术适应证及手术方法的选择
手术方法目前主要有：前路间盘或椎体切除，植骨钢板内固定；后路减压侧块钢板或椎弓根钉系统内固定；前后联合手术。
（1）前路手术适应证：手术前必须行MRI检查，确定如有椎间盘损伤或突出，且颈椎后柱无明显骨折，或有骨折而骨折块未陷入椎管，应首选前路手术。前路手术体位改变少，继发性损伤小，可切除椎间盘、椎体后缘，解除对脊髓的压迫，获得彻底减压的效果，且可恢复椎间高度和生理曲度。
（2）后路手术适应证：下颈椎中后柱损伤伴有脊髓后方受压；颈椎无骨折脱位型脊髓损伤；或下颈椎骨折无明显移位、椎管形态尚完整伴脊髓损伤，MRI观察脊髓内有出血、软化灶、梭形脊髓水肿（伤后2～3d为高峰期）；脊髓损害有进行性加重的表现；骨折脱位牵引不能复位，应选择后路途径。有文献报道前入路也可复位。当脊髓前后柱均损伤、脊髓前后方均有压迫时，应先行后入路手术，再行前路途径手术。颈椎小关节破坏性损伤和疾病都适用于后路手术固定。