脑卒中偏瘫下肢软组织调整
（一）无力肌
无力肌包括：偏瘫侧髂腰肌、臀大肌、臀中肌、腰方肌、股四头肌、腘绳肌、胫前肌、腓骨长短肌、内收肌、缝匠肌。
处理方法：激活（手法激活肌腹）。注意下文中提到的施加的阻力很小，只是起到引导患者有抵抗阻力的作用，并不是通常所说的抗阻训练。
1.偏瘫侧髂腰肌 患者仰卧位，膝弯曲，足底触床。治疗师位于偏瘫侧。髂腰肌定位如下（图2—21）。
图2—21 髂腰肌定位示意图
（1）定位腹股沟韧带：起自髂前上棘，止于耻骨结节。患者仰卧，治疗师大拇指置于髂嵴，沿着髂骨向远端内侧移动，指导触及一圆形骨性凸起即为髂前上棘，此时从远端扣住髂前上棘，可触及一扁平弹性组织即为腹股沟韧带。
（2）定位缝匠肌内侧缘：患者仰卧，让患者主动将髋关节慢慢屈曲并外旋，在过程中膝关节可轻微屈曲，此时可看到，沿着大腿中部，缝匠肌的肌腹在缝匠肌内侧缘与腹股沟韧带的夹角处为髂腰肌的体表接触点（视频2—1）。治疗师双手叠放八指并拢向患者足部及床面施压于髂腰肌处。让患者屈髋用力对抗治疗师数秒，治疗师突然松开接触点的手此时可激活髂腰肌。患者能力较差时，取侧卧位，偏瘫侧在上，膝关节自然屈曲。治疗师一手置于偏瘫侧髋关节，一手握于偏瘫侧足底。治疗师置于髋关节的手快速刷擦偏瘫侧髂腰肌，患者做髋关节屈曲运动（视频2—2）。
视频2—1 偏瘫侧髂腰肌定位
视频2—2 偏瘫侧髂腰肌激活
2.偏瘫侧臀大肌 患者俯卧位，治疗师位于偏瘫侧，一手置于偏瘫侧臀部，一手置于偏瘫侧足底并施加向床面的阻力，嘱患者屈膝伸髋，用力对抗治疗师的阻力维持数秒，治疗师突然松开接触手，此时可激活臀大肌（视频2—3）。患者能力较差时，嘱患者侧卧位，偏瘫侧在上，膝关节自然屈曲。治疗师一手置于偏瘫侧髋关节，一手握于偏瘫侧足底。将置于偏瘫侧髋关节的手快速刷擦偏瘫侧臀大肌，嘱患者做髋关节伸展运动（视频2—4）。
视频2—3 偏瘫侧臀大肌激活1
视频2—4 偏瘫侧臀大肌激活2
视频2—5 偏瘫侧臀中肌激活
3.偏瘫侧臀中肌 患者侧卧位，偏瘫侧在上，治疗师立于患者背后，嘱患者抬起偏瘫侧下肢，治疗师一手控制骨盆，一手置于踝关节，与患者对抗数秒后，突然松开接触手，此时可激活臀中肌（视频2—5）。
4.偏瘫侧腰方肌 患者侧卧位，偏瘫侧在上，嘱患者臀部尽量靠近床缘，治疗师位于腹侧，患者股骨大转子以下部位由治疗师用双膝支持，并调节引导患者骨盆向上、向下正确运动。治疗师把手指放到腰方肌部位，用指压法指振法激活深层肌肉，边激活边用腿和手控制骨盆和下肢的运动（视频2—6）。
5.偏瘫侧股四头肌 患者坐位或者卧位，小腿垂于床外，治疗师一手控制患者大腿，一手在踝部施以向下的压力，嘱患者伸膝，在伸直位对抗数秒后，突然松开接触手以激活股四头肌（视频2—7）。患者能力较差时，患者侧卧位，偏瘫侧在上，屈膝至90°，治疗师可以一边拍打股四头肌肌腹，一边嘱患者做伸膝运动（视频2—8）。
视频2—6 偏瘫侧腰方肌激活
视频2—7 偏瘫侧股四头肌激活1
视频2—8 偏瘫侧股四头肌激活2
6.偏瘫侧腘绳肌 患者俯卧位，治疗师位于偏瘫侧，一手控制患者骨盆保持中立位，一手置于踝部向床面施以阻力，患者主动屈膝，在终末端对抗数秒后突然松开接触手，此时可激活腘绳肌（视频2—9）。患者能力较差时，患者侧卧位，偏瘫侧在上，偏瘫侧腿伸直，治疗师可以一边拍打腘绳肌肌腹，一边嘱患者屈膝（视频2—10）。
视频2—9 偏瘫侧腘绳肌激活1
视频2—10 偏瘫侧腘绳肌激活2
7.偏瘫侧胫前肌 患者仰卧位，膝关节稍微屈曲。治疗师站于偏瘫侧，一手置于患者小腿胫腓骨前侧，一手握于偏瘫侧足背施加向下的阻力，嘱患者背屈对抗数秒突然松开接触手，此时可激活胫前肌（视频2—11）。患者能力较差时，患者仰卧位，偏瘫侧膝关节稍微屈曲，治疗师一手快速刷擦胫腓骨前侧，一手拇指快速拍打足背外侧肌群，嘱患者踝关节做背屈运动（视频2—12）。
视频2—11 偏瘫侧胫前肌激活1
视频2—12 偏瘫侧胫前肌激活2
8.偏瘫侧腓骨长短肌 患者仰卧位，偏瘫侧膝关节稍微屈曲。治疗师站于偏瘫侧，一手置于患者小腿胫腓骨后侧，一手握于偏瘫侧足背施加向内向下的阻力。嘱患者背屈对抗数秒突然松开接触手，此时可激活腓骨长短肌（视频2—13）。患者能力较差时，患者仰卧位，偏瘫侧膝关节稍微屈曲，治疗师一手快速刷擦胫腓骨后侧，一手拇指快速拍打足背外侧肌群，嘱患者做踝关节外翻运动（视频2—14）。
视频2—13 偏瘫侧腓骨长短肌激活1
视频2—14 偏瘫侧腓骨长短肌激活2
（二）痉挛肌和过度活跃肌
痉挛肌和过度活跃肌包括：非偏瘫侧髂腰肌，偏瘫侧腰方肌、梨状肌、阔筋膜张肌、髂胫束、小腿三头肌、胫骨后肌及第1、2足底筋膜。
处理方法：松解（手法处理肌腱）。
1.非偏瘫侧髂腰肌 患者在床边缘仰卧位，尽量使患者臀纹靠近床缘，治疗师站于患者足端，屈曲偏瘫侧髋关节至紧贴胸部，使腰椎曲度变平且平衡骨盆。患者非偏瘫侧伸髋伸膝，治疗师一手固定患者偏瘫侧大腿，一手放于非偏瘫侧大腿中部，并向下加压，持续30秒（视频2—15）。
2.偏瘫侧腰方肌 患者俯卧位，治疗师站于非偏瘫侧，一手固定偏瘫侧肋骨下缘，另外一手控制偏瘫侧髂骨，将髂骨上抬至肋骨有活动前，使用肌肉能量技术，即嘱患者用1/10的力向下对抗治疗师控制髂骨的手施加向上的阻力，对抗并保持10秒后放松，如此反复3～5次，可放松腰方肌（视频2—16）。
视频2—15 非偏瘫侧髂腰肌松解
视频2—16 偏瘫侧腰方肌松解
3.偏瘫侧梨状肌 患者俯卧位或者偏瘫侧在上侧卧位，治疗师站于非偏瘫侧。
（1）梨状肌体表定位（图2—22）：在偏瘫侧髂后上棘和骶骨角之间画第一条直线，并分成三等分；在偏瘫侧大转子的上方尖端和髂后上棘下端画第二条直线，直线代表梨状肌的上缘（视频2—17）；在偏瘫侧大转子尖端和第一条直线的下三等分点之间连线，这条连线代表偏瘫侧梨状肌的下缘（视频2—18）；三条直线构成一个细长的三角形，即是偏瘫侧梨状肌体表定位处（视频2—19）。
（2）治疗师用一肘部，压在偏瘫侧梨状肌处，让患者自主或者治疗师辅助做偏瘫侧屈膝下髋关节的内外旋。随着髋关节的旋转，我们可以把肘关节继续在这细长的三角区内向大转子的方向慢慢去移动，以此来放松偏瘫侧梨状肌（视频2—20）。
图2—22 梨状肌定位示意图
视频2—17 梨状肌定位1
视频2—18 梨状肌定位2
视频2—19 梨状肌定位3
视频2—20 偏瘫侧梨状肌松解
4.偏瘫侧阔筋膜张肌 患者仰卧位，治疗师站于偏瘫侧，将手平放在偏瘫侧髂翼处，患者主动或者被动交替内旋、外旋髋关节。当内旋髋关节时，会感受到偏瘫侧阔筋膜张肌变得结实呈椭圆状，按压放松阔筋膜张肌肌腱（视频2—21）。
5.偏瘫侧髂胫束 患者仰卧位，治疗师站于偏瘫侧，将手平放在偏瘫侧髂前上棘，患者主动或者被动交替内旋、外旋偏瘫侧髋关节。从上股骨大转子至下膝关节外侧松解髂胫束（视频2—22）。
6.偏瘫侧小腿三头肌 患者俯卧位，治疗师双手半握拳放在偏瘫侧腓肠肌处，肘关节伸直，同时身体往下压，患者配合做偏瘫侧踝关节屈伸的同时，治疗师双手沿腓肠肌下压滑动反复几次，可松解小腿三头肌（视频2—23）。
7.偏瘫侧胫骨后肌 患者仰卧位，治疗师站于偏瘫侧，在偏瘫侧小腿中下1/2处，治疗师双手四指相对，内侧手沿胫骨后缘插入，外侧手从比目鱼肌和腓骨肌间插入，相互透力，嘱患者踝背伸/跖屈，双手随之上下滑动分离。若为足外翻时，足外翻则内侧手向上外侧向下滑动松解胫骨后肌（视频2—24）。若足内翻则内侧手向下滑，外侧手向上交错，足外翻则内侧向上外侧向下滑动（视频2—25）。如此往返数次。
视频2—21 偏瘫侧阔筋膜张肌松解
视频2—22 偏瘫侧髂胫束松解
视频2—23 偏瘫侧小腿三头肌松解
视频2—24 偏瘫侧松解胫骨后肌1
视频2—25 偏瘫侧松解胫骨后肌2
(https://www.daowen.com)
视频2—26 偏瘫侧第1、2足底筋膜松解
8.偏瘫侧第1、2足底筋膜 患者仰卧位，治疗师站于偏瘫侧，一手抓住偏瘫侧脚趾向上向后牵拉，一手在偏瘫侧第1、2足底筋膜前足部压住向足跟处下滑，过程中可以感受到足底筋膜的张力（视频2—26）。如此反复4～6次。
（三）运动贴布
韧带支持、中足稳定、跟骨矫正、距骨固定、胫后肌放松、胫前肌和腓骨长肌促进、阔筋膜张肌放松、缝匠肌促进、臀大肌、臀中肌感觉输入等在脑卒中偏瘫足踝问题矫治方案之四—下肢肌内效贴扎技术中详细说明。
（四）软组织平衡训练
松解和激活前面已经讲述，这里讲一下肌肉力量的再训练，每组肌肉均要求完成10次1组，共3组的动作。
1.偏瘫侧臀大肌肌力训练 患者俯卧位，偏瘫侧膝屈曲90°，踝背屈90°。治疗师立于偏瘫侧，一手置于偏瘫侧足底施加阻力，一手置于偏瘫侧臀大肌处轻触臀大肌诱发收缩，嘱偏瘫侧髋关节后伸对抗治疗师置于偏瘫侧足底的手的阻力（视频2—27）。如此反复进行。
视频2—27 偏瘫侧臀大肌肌力训练
2.偏瘫侧臀中肌肌力训练 患者侧卧位，偏瘫侧在上，非偏瘫侧下肢微屈曲，患侧腿伸直，治疗师一手固定偏瘫侧髋关节，一手在偏瘫侧下肢远端施加阻力，嘱患者偏瘫侧髋关节外展对抗阻力（视频2—28）。或者患者站立位，在双侧踝关节处绑上弹力带，非偏瘫侧下肢直立，躯干保持中立，偏瘫侧下肢外展抗阻（视频2—29）。注意患者保持直立站姿。
3.偏瘫侧腘绳肌肌力训练 患者俯卧位，偏瘫侧膝关节伸直。治疗师立于偏瘫侧，一手固定患者偏瘫侧臀部，一手在偏瘫侧小腿远端施加阻力，嘱患者最大范围地屈膝，对抗治疗师的阻力（视频2—30）。
视频2—28 偏瘫侧臀中肌肌力训练1
视频2—29 偏瘫侧臀中肌肌力训练2
视频2—30 偏瘫侧腘绳肌肌力训练
4.偏瘫侧腓骨长短肌肌力训练 患者侧卧位，偏瘫侧在上，嘱偏瘫侧踝关节跖屈，治疗师一手固定偏瘫侧踝关节，一手在偏瘫侧足外侧缘施加阻力，嘱患者偏瘫侧足外翻对抗阻力（视频2—31）。
5.偏瘫侧胫前肌肌力训练 患者坐位，偏瘫侧小腿下垂，治疗师位于患者足端，一手固定偏瘫侧膝关节，一手在偏瘫侧足背内侧施加向外向下的阻力，嘱患者对抗阻力踝背屈并内翻（视频2—32）。
视频2—31 偏瘫侧腓骨长短肌肌力训练
视频2—32 偏瘫侧胫前肌肌力训练
视频2—33 偏瘫侧内收肌肌力训练
6.偏瘫侧内收肌肌力训练 患者侧卧位，偏瘫侧在下，两腿伸直，治疗师一手托住非偏瘫侧下肢，一手在偏瘫侧大腿远端的内侧施加阻力，嘱患者对抗阻力内收偏瘫侧髋关节（视频2—33）。
7.偏瘫侧缝匠肌肌力训练 患者端坐位，偏瘫侧下肢屈髋屈膝外展外旋，治疗师坐于正前方，一手固定患者非偏瘫侧膝，一手在偏瘫侧膝内侧施加向外阻力，嘱患者对抗阻力内收内旋髋关节（视频2—34）。
8.偏瘫侧股四头肌肌力训练 患者端坐位或仰卧位，将偏瘫侧膝关节以下小腿垂放于床下，治疗师坐于偏瘫侧，一手固定偏瘫侧膝关节上方，一手在偏瘫侧踝关节施加向内向下的阻力，嘱患者对抗阻力完成伸膝动作（视频2—35）。
9.偏瘫侧足底蚯蚓状肌肌力训练 患者仰卧位或坐位，偏瘫侧下肢屈膝屈髋，在偏瘫侧足底放一毛巾卷，让患者弓起足背，屈曲足趾，去抓放毛巾卷（视频2—36）。患者能力差时，患者仰卧位或坐位，治疗师坐于偏瘫侧，一手固定偏瘫侧膝关节，一手握住患足，辅助患者完成弓足屈足趾（视频2—37）。如果患者能力较好，可以让患者在仰卧位、坐位完成足趾向前爬动（视频2—38）。如果患者以上动作完成较好，患者在站立位，治疗师站于偏瘫侧保护，偏瘫侧足底放一毛巾卷，让患者完成弓足屈足趾抓放毛巾的运动。如果患者以上都完成较好，治疗师一手握住偏瘫侧足后侧，一手握住偏瘫侧距骨处，双手向下施加阻力，嘱患者抗阻弓起足背（视频2—39），然后再训练患者在站立位足趾向前爬动。
视频2—34 偏瘫侧缝匠肌肌力训练
视频2—35 偏瘫侧股四头肌肌力训练
视频2—36 坐位足趾抓放毛巾卷
视频2—37 仰卧位辅助下弓足屈足趾抓放毛巾卷
视频2—38 仰卧位足趾爬动
视频2—39 站立位抗组弓足屈足趾
10.偏瘫侧足踝外侧三角韧带训练 患者仰卧，偏瘫侧足置于床缘外，治疗师坐在患者足端，一手托握住偏瘫侧足的中部，辅助患者完成跖屈内翻和背伸外翻，一手拇指在外踝的前下方顺着外侧韧带体表投影处，在偏瘫侧足跖屈内翻时拇指由内向外下划半圆，偏瘫侧足背伸外翻时拇指由外向内上划半圆（视频2—40），如此反复，7～10次。如果患者足踝运动完成较好，可以减少辅助，让患者自己完成跖屈内翻和背伸外翻，甚至在抗阻下完成运动（视频2—41）。
11.偏瘫侧足踝内侧三角韧带延展训练 患者仰卧，偏瘫侧足置于床缘外，治疗师坐在患者足端，一手托握住偏瘫侧足的中部，辅助患者完成跖屈内翻和背伸外翻，一手拇指在外踝的前下方顺着内侧韧带体表投影处，在偏瘫侧足跖屈内翻时拇指由外向内下划半圆，偏瘫侧足背伸外翻时拇指由内向外上划半圆（视频2—42），如此反复，7～10次。
视频2—40
外侧三角韧带训练
视频2—41 外侧三角韧带抗阻训练
视频2—42 内侧三角韧带延展训练
（五）改善呼吸模式，增强膈肌和腹肌力量
1.腹式呼吸训练 患者坐位时身体稍前倾，或平卧时膝下垫软枕。胸廓保持最小的活动幅度，治疗师坐于患者正前方或侧方，将患者双手置于腹部，治疗师一手置于患者双手上，呼气时，加压腹部促使膈肌上抬，吸气时嘱患者上腹部对抗手的压力徐徐隆起。吸气时，腹部隆起，稍屏气2～3秒。呼气时，腹部回收，缓缓吹气达4～6秒（视频2—43、2—44）。呼吸要深而缓，吸呼比为1 ∶ 2。刚开始练习时每次持续3～5分钟，每日数次，熟练后酌情延长练习时间和频次。
视频2—43 腹式呼吸训练1
视频2—44 腹式呼吸训练2
2.呼吸肌力训练
（1）膈肌松解：患者仰卧位，治疗师站于被松解膈肌的对侧，双手拇指放在肋弓下缘，其余八指并拢置于下胸廓处，患者呼气时八指向内向下轻压，同时双拇指向外上方轻压，在呼气末迅速放手。将肋下缘分成三等分，如此做3个点（视频2—45）。
视频2—45 膈肌松解
视频2—46 膈肌激活
（2）膈肌激活：患者仰卧位，治疗师站于被激活膈肌的对侧，双手拇指放在肋弓下缘，其余八指并拢置于下胸廓处，患者吸气时八指向内向下轻压，同时双拇指向外上方轻压，在吸气末迅速放手。将肋下缘分成三等分，如此做3个点（视频2—46）。
（3）增强吸气肌的训练：用抗阻呼吸器（具有不同直径的内管来调节阻力）。在吸气时产生阻力，做最大吸气，并保持吸气数秒。刚开始时练习3～5分钟/次，3～5次/日，以后可增加至20～30分钟/次。
（4）增强腹肌的训练：患者取仰卧位，微屈膝屈髋。腹部放置1～2千克的沙袋做挺腹练习。吸气时肩和胸保持不动，并尽力挺腹对抗阻力，呼气时腹部内陷（视频2—47）。每次练习3～5分钟，休息数分钟后再反复进行。
（六）本体感觉训练
1.保持立位的平衡训练 姿势镜前，患者双足站立，向各个方向够取物品，并回到中立位，够取物品的范围可以由小到大，由近到远。双足平衡功能完成良好后进阶到单足立位平衡训练，方法同双足（视频2—48、2—49）。训练中注意保护，防止跌倒。
视频2—47 增强腹肌的训练
视频2—48 保持立位的平衡训练（双足）
视频2—49 保持立位的平衡训练（单足）
2.平衡板或平衡球上的双足和单足平衡训练 开始时可以做双足站立下蹲训练，之后进行单足训练。可以训练患者身体前后、左右的重心转移动作，也可以做各个方向取物的动作（视频2—50）。
3.跳跃（视频2—51）、大跨步（视频2—52）、扭秧歌等动作 训练患者的协调性。
视频2—50 平衡球上站立、下蹲训练
视频2—51 跳跃
视频2—52 大跨步