六、讨论

原发性食管小细胞癌（Primary small cell carcinoma of the esophagus，PSCCE）是一种较为罕见的恶性肿瘤，是起源于食管的高级别神经内分泌肿瘤，仅占所有食管恶性肿瘤的0.5%～2.8%。其恶性程度高，患者预后差，5 年生存率仅为 4.8%，未经治疗的 PSCCE 患者中位生存期不超过 4 个月。作为肺外小细胞癌中较为常见的一种类型，PSCCE 在 1952年由 Mc Keown 首次报道，并逐渐成为研究热点，关于其流行病学特征、临床病理特征、分子生物学特征、治疗手段及预后的研究越来越多，但因其较低的发病率及极高的生物学恶性程度，对于其治疗模式仍存在很大的争议。根据美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）2019第一版神经内分泌肿瘤临床实践指南，对于可切除的肺外小细胞癌可选择手术切除＋辅助化疗±放疗、新辅助化疗±放疗＋手术切除、单纯化疗、单纯放疗、放化疗联合；对于局部晚期无法手术切除的肺外小细胞癌，可选择同步放化疗或序贯放化疗或单纯化疗；而对于有远处转移的肺外小细胞癌，推荐应用化疗。但对于食管小细胞癌的最佳治疗模式尚无定论。

Okuma 等采用伊立替康＋顺铂的方案一线治疗晚期 PSCCE 患者，MST 达到 12.6 个月。Chen 等的研究结果表明，化疗能够提高患者的 OS（12.5 个月、4.0 个月，P＜0.001），而联合放疗能进一步使患者获益（13.2 个月、8.9 个月，P＝0.014）。Wong等的研究显示，即使采用化疗或放化疗联合的治疗方式，PSCCE-ED 患者的预后仍然较差（中位 OS：7～8.5 个月）。随着精准医学时代的到来，探索新的治疗方式很有必要。(https://www.daowen.com)

肿瘤是免疫逃逸的结果。以免疫检查点抑制剂 PD-1/PD-L1 为代表的免疫治疗的成功，为食管癌的治疗带来新的希望。KEYNOTE-181、ATTRACTION-3、ESCORT 三大研究阳性结果，奠定了免疫治疗在食管癌二线治疗中的地位，同时推动免疫治疗进军食管癌一线治疗。44.1% 的 PSCCE 患者 PD-L1 表达阳性，肿瘤突变负荷为 3.64 个突变/Mb，抗 PD-1 治疗的客观缓解率预测值为 13.2%（95% CI＝11.8～15.7），关于免疫检查点的多项研究为 PSCCE 的免疫治疗的可能性和有效性提供有力依据，免疫检查点抑制剂等新兴疗法对PSCCE 患者可能同样有效。虽然近年来食管癌的靶向治疗发展缓慢，但 PTEN、PAK1 及PDE3A、PTPRM3 等新兴位点可能会为 PSCCE 的靶向治疗提供巨大潜力，未来免疫治疗、靶向治疗及与其他治疗方式的联合或会为 PSCCE 患者带来新的曙光，而寻找精准人群仍是未来持续探索的方向。

总之，食管小细胞癌的最佳治疗模式尚无定论，本例患者为高龄患者，故我科采用单纯放疗的治疗方法，目前治疗后，患者进食状况较前明显改善，无明显副反应。现在，迫切地期待更多的Ⅲ期临床试验、更有说服力的研究结果，为食管小细胞癌患者建立一个规范化的治疗模式，为更多的患者带来新的希望。