二、查体

体格检查：T 36.6 ℃，P 78次/分，R 18次/分，BP 125/80 mmHg，KPS 80分，NRS 1分。发育正常，营养良好，体型适中，步入病房，慢性面容，表情自然，自主体位，神志清，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑，无肝掌、蜘蛛痣。面色红赤，面颈部水肿，右颈部可触及直径约2 cm肿大淋巴结，质硬，有压痛，余浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形、压痛、包块，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射、调节反射灵敏。耳郭无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻无畸形，鼻翼无翕动，双侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不大。颈两侧对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，胸骨无叩痛。两肺呼吸动度一致，触觉语颤均等，无增强及减弱。两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间；右肺呼吸音低，双下肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常；未触及震颤，心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹部柔软，肋缘下2 cm可触及肿大肝脏，质硬，有压痛。Murphy氏征阴性；腹部叩鼓音，无移动性浊音，肝区、双肾区无叩击痛。肠鸣音正常，4次/分。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，四肢肌肉无萎缩，关节无红肿，双下肢无水肿。双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常。

望闻切诊：

神色形态：神志清，表情痛苦，目光乏神，面色红赤，面颈部水肿，唇色红润，形体适中，强迫卧位，肢体无异常，毛发花白，爪甲淡红。

声息气味：语声正常，语言清晰，气息均匀，可闻及咳嗽，未闻及异常气味。(https://www.daowen.com)

切诊：尺肤润滑，右颈部可触及直径约2 cm肿大淋巴结，质硬，有压痛。胸部正常，虚里搏动正常，腹部柔软，肋缘下2 cm可触及肿大肝脏，质硬，有压痛。

舌象：舌体大小适中，无齿痕，活动自如，舌质暗，舌苔白。

脉象：弦滑。

辅助检查：2019-10-21外院腹部增强CT检查示，肝脏多发转移，胆囊结石，胆囊炎，双肾囊肿，右肺占位，中心型肺癌可能性大。2019-10-23头颅核磁检查示，①双额、左侧基底节区、双侧放射冠多发缺血灶；②脑萎缩；③双侧筛窦炎症。心脏彩超：二、三尖瓣少量返流，左室舒张功能减低。2019-10-23颈部＋肺部增强CT检查示，右上肺癌（右肺上叶—右肺门可见软组织团块影，范围约5.0 cm×4.5 cm）伴纵隔淋巴结转移；双肺下叶及右肺中叶炎性变，建议治疗后复查；心影增大，建议结合超声检查；双侧胸膜局限性肥厚；颈部多发淋巴结肿大（较大位于右侧，大小约1.6 cm×1.3 cm，CT值约57 HU，边界尚清，周围骨质结构未见明显异常），考虑转移；肝内多发低密度影，考虑转移。2019-11-06病理检查示，（肺部）符合小细胞癌。免疫组化检查示，TTF-1（-）、NapsinA（-）、CK5/6（灶+）、CK8/18（部分+）、P63（-）、Ki-67（+，90%）、S100（-）、CgA（+）、Syn（+）、NSE（+）。2019-12-19肺＋颈部＋上腹部CT平扫＋增强检查示，与2019-10-23片比较，原颈部多发肿大淋巴结此次明显减少，体积缩小；原右上肺肿块此次未见明确显示，仅存右中叶部分实变，考虑炎性；肝内多发转移，病变体积明显缩小；新增部分胸椎高密度，考虑转移；余同前。头颅核磁检查示，①左侧基底节区、双额及放射冠多发缺血灶；②右顶异常信号影，颅骨转移？请结合CT检查；③老年性脑改变。2020-03-16颈＋肺＋上腹CT平扫＋增强检查示，与2019-12-19片比较，原颈部小淋巴结，同前；原右中叶炎性变，较前减小；肝内多发转移，基本同前；部分胸椎高密度，较前范围增大；余况基本同前。2020-03-16头颅＋腰椎核磁检查示，与2019-12-19比较，左侧基底节区、双额及放射冠多发缺血灶同前，右顶异常信号影同前，老年性脑改变；与2019-12-05比较，胸12右侧附件、腰、骶椎及附件多发转移，病变范围较前缩小，腰2椎体病理性骨折，腰2/3、3/4、4/5椎间盘膨出，腰5/骶1椎间盘突出，腰椎退行变，腰背部皮下软组织水肿，双肾多发囊肿。2019-10-23肿瘤标志物检查示，神经元特异性烯醇化酶＞370 ng/mL，细胞角蛋白19片段26.19 ng/mL，甲胎蛋白4.76 ng/mL，癌胚抗原11.54 ng/mL，糖类抗原CA125 26.25 U/mL，糖类抗原CA15-3 8.76 U/mL，糖类抗原CA19-9 17.65 U/mL。2019-10-23生化检查示，谷丙转氨酶109 U/L，谷草转氨酶115 U/L，碱性磷酸酶176 U/L，谷氨酰转移酶183 U/L，前白蛋白167.1 mg/L，尿素5.13 mmol/L，尿酸389μmol/L，肌酐46.48μmol/L，葡萄糖5.43 mmol/L，总胆固醇5.44 mmol/L，低密度脂蛋白3.99 mmol/L，载脂蛋白B 1.13 g/L，肌酸激酶同工酶139 U/L，乳酸脱氢酶1689 U/L，钾4.25 mmol/L，钠134.9 mmol/L，α-羟丁酸脱氢酶1356 U/L，血清胱抑素C 0.74 mg/L。2019-11-28肿瘤标志物检查示，癌胚抗原5.14 ng/mL，糖类抗原CA125 51.44 U/mL，神经元特异性烯醇化酶15.45 ng/mL。2019-11-28生化检查示，谷丙转氨酶24 U/L，谷草转氨酶26 U/L，碱性磷酸酶173 U/L，谷氨酰转移酶136 U/L，前白蛋白145.0 mg/L，尿酸343μmol/L，总胆固醇5.76 mmol/L，甘油三酯2.78 mmol/L，低密度脂蛋白4.26 mmol/L，载脂蛋白B 1.41 g/L，肌酸激酶同工酶8 U/L，肌酸激酶13 U/L，乳酸脱氢酶325 U/L，钾3.57 mmol/L，钠138.5 mmol/L。2019-12-19肿瘤标志物检查示，癌胚抗原0.99 ng/mL，糖类抗原CA125 12.57 U/mL，糖类抗原CA15-3 8.44 U/mL，糖类抗原CA19-9 8.67 U/mL，神经元特异性烯醇化酶9.83 ng/mL，细胞角蛋白19片段1.33 ng/mL，胃泌素释放肽前体44.70 pg/mL，鳞状上皮细胞癌抗原0.46 ng/mL。2020-01-10肿瘤标志物检查示，癌胚抗原0.63 ng/mL，糖类抗原CA125 7.91 U/mL，糖类抗原CA15-3 6.97 U/mL，糖类抗原CA19-9 9.93 U/mL，鳞状上皮细胞癌抗原0.26 ng/mL，神经元特异性烯醇化酶10.02 ng/mL，胃泌素释放肽前体29.82 pg/mL。2020-01-31肿瘤标志物检查示，癌胚抗原0.67 ng/mL，糖类抗原CA125 7.14 U/mL，糖类抗原CA15-3 6.06 U/mL，糖类抗原CA19-9 9.66 U/mL，神经元特异性烯醇化酶9.19 ng/mL，细胞角蛋白19片段1.27 ng/mL，胃泌素释放肽前体24.85 pg/mL，鳞状上皮细胞癌抗原0.33 ng/mL。2020-02-23肿瘤标志物检查示，癌胚抗原0.58 ng/mL，糖类抗原CA125 6.73 U/mL，糖类抗原CA15-3 6.44 U/mL，糖类抗原CA19-9 8.85 U/mL，神经元特异性烯醇化酶10.02 ng/mL，细胞角蛋白19片段0.78 ng/mL，胃泌素释放肽前体25.20 pg/mL，鳞状上皮细胞癌抗原0.23 ng/mL。2020-03-16肿瘤标志物检查示，癌胚抗原0.63 ng/m，糖类抗原CA125 7.34 U/mL，糖类抗原CA15-3 6.33 U/mL，糖类抗原CA19-9 9.82 U/mL，神经元特异性烯醇化酶10.06 ng/mL，细胞角蛋白19片段0.97 ng/mL，胃泌素释放肽前体22.91 pg/mL，鳞状上皮细胞癌抗原0.25 ng/mL。