小肠、结肠疾病
例题
女，29岁。克罗恩病病史5年。近日突然出现剧烈腹痛，伴恶心、呕吐胃内容物，发热，3天未排粪便。其原因可能是（B）
A.克罗恩病复发 B.并发肠梗阻 C.并发癌变
D.瘘管形成 E.发生急性阑尾炎
重点梳理
（一）克罗恩病
1.概述 克罗恩病（CD）是一种原因不明的慢性肠道炎症性疾病，可累及胃肠道的任何部位，以回肠末端和盲肠、升结肠最多见，多发生于年轻人；特点为病变局限于肠管一段或多段，呈节段性跳跃式分布，病变肠管与正常肠管分界线明显。
2.临床表现
（1）特征性表现：发作性腹痛、腹泻，伴有间歇期不等的无症状期。
（2）全身表现：如低热、体重减轻、贫血、乏力不适。
（3）肠道外表现：如皮肤病变（最常见）、关节炎和关节痛、葡萄膜炎和虹膜炎、肝炎、口腔炎等。
3.体征 ①早期无明显体征，随着疾病进展，部分患者可触及腹部包块。②如并发肠梗阻，部分患者可闻及肠鸣音亢进，气过水声。③如并发腹膜炎，可表现为腹膜刺激征。
4.主要并发症
（1）肠梗阻：主要是由于慢性炎症造成肠壁纤维化，引发肠腔狭窄。
（2）肠穿孔：极少数患者可发生肠穿孔，多数与邻近器官形成内瘘，如小肠结肠瘘等。少数患者可穿孔致腹腔引发弥漫性腹膜炎。
5.常用药物
（1）水杨酸类柳氮磺吡啶和5-氨基水杨酸：适用于慢性期和轻、中度活动期患者。
（2）肾上腺皮质激素：常用于中、重症或暴发型患者，对不能耐受口服者，可静脉滴注氢化可的松或甲泼尼龙。
（3）其他药物：如硫唑嘌呤、环孢素等免疫抑制药，左旋咪唑、免疫球蛋白等免疫增强剂。甲硝唑和广谱抗生素等也可应用。
6.手术治疗
（1）适应证：肠狭窄梗阻、腹腔脓肿、肠内瘘或肠外瘘、游离性肠穿孔、不可控制的肠道出血、癌肿形成、肛周病变，内科治疗无效，儿童生长发育迟缓者亦应考虑手术干预。
（2）切除病变部位：包括近远侧肉眼观正常肠管2cm，肠管吻合推荐侧侧吻合方式。
（二）肠梗阻
1.病因和分类
（1）按梗阻原因分类
1）机械性肠梗阻：①肠外因素，如粘连、疝嵌顿、肿瘤压迫等。②肠壁因素，如肠套叠、肠扭转、先天性畸形等。③肠腔内因素，如蛔虫梗阻、异物、粪块、胆石堵塞等。
2）动力性肠梗阻：由于神经抑制或毒素刺激以致肠壁平滑肌运动紊乱，但无器质性肠腔狭小；分为麻痹性和痉挛性，以麻痹性较常见。
3）血运性肠梗阻：由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，肠管失去蠕动能力，肠内容物停止运行。可迅速继发肠绞窄，需要积极处理。
4）假性肠梗阻：无明显病因，慢性病程，可能为肠平滑肌纤维或肠壁内神经节细胞异常所致。
（2）按肠壁有无血运障碍分类：①单纯性肠梗阻。②绞窄性肠梗阻。
（3）按梗阻部位分类
1）高位小肠（空肠）梗阻：呕吐发生早而频繁，腹胀不明显。
2）低位小肠（回肠）梗阻：腹胀明显，呕吐出现晚而次数少，可吐出粪样物。
3）结肠梗阻：X线片见扩大的肠袢分布在腹部周围，可见结肠袋，胀气的结肠阴影在梗阻部位突然中断，盲肠胀气最显著。
（4）按梗阻程度分类：①完全性肠梗阻。②不完全性肠梗阻。
2.粘连性肠梗阻的病因分型 ①先天性粘连（约占5%）。②炎症后粘连（占10%～20%）。③手术后粘连（约占80%），是最常见的粘连性肠梗阻类型。
3.急性肠梗阻的病理生理改变
（1）局部变化
1）梗阻近端肠蠕动增强，以克服肠内容物通过障碍；肠腔内因气体和液体的积存而膨胀。
2）急性完全性梗阻时，肠管迅速膨胀，肠壁变薄，肠腔压力不断升高。最初表现为静脉回流受阻，肠壁充血、水肿，继而出现动脉血运受阻，血栓形成。最后，肠管可因缺血、坏死而破溃、穿孔。
（2）全身变化：①水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。②血容量下降。③休克。④呼吸和心脏功能障碍。
4.临床表现
（1）症状
1）腹痛：①机械性肠梗阻呈阵发性绞痛。同时伴有高亢的肠鸣音，可见到肠型和肠蠕动波。若腹痛的间歇期不断缩短，呈剧烈的持续性腹痛，应警惕绞窄性肠梗阻可能。②麻痹性肠梗阻无阵发性腹痛，只有持续性胀痛或不适。
2）呕吐：①高位梗阻呕吐出现较早，较频繁；吐出物主要为胃及十二指肠内容物。②低位小肠梗阻的呕吐出现较晚，主要为积蓄在肠内并经发酵、腐败呈粪样带臭味的肠内容物。③呕吐物呈棕褐色或血性，提示肠管血运障碍。④麻痹性肠梗阻时，呕吐多呈溢出性。
3）腹胀：高位肠梗阻腹胀不明显，有时可见胃型。低位肠梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀显著，遍及全腹。腹壁较薄者，常可见肠管膨胀，出现肠型。结肠梗阻时，若回盲瓣关闭良好，梗阻以上肠袢可成闭袢，则腹周膨胀显著。腹部隆起不均匀对称，提示肠扭转等闭袢性肠梗阻。
4）排气排便停止：完全性肠梗阻发生后，表现为停止排气排便。梗阻初期，尤其是高位下积存的气体和粪便仍可排出，不能排除完全性肠梗阻。某些绞窄性肠梗阻，如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，可排出血性黏液样粪便。
（2）体征：单纯性肠梗阻早期全身情况无明显变化。晚期因呕吐、脱水及电解质紊乱可出现唇干舌燥、眼窝内陷、皮肤弹性减退、脉搏细弱等。绞窄性肠梗阻可出现全身中毒症状及休克。
1）腹部视诊：机械性肠梗阻常可见肠型和蠕动波。肠扭转时腹胀多不对称；麻痹性肠梗阻则腹胀均匀。
2）触诊：单纯性肠梗阻因肠管膨胀，可有轻度压痛，但无腹膜刺激征；绞窄性肠梗阻时，可有固定压痛和腹膜刺激征，压痛的肿块常为有绞窄的肠袢。
3）叩诊：绞窄性肠梗阻时，腹腔有渗液，移动性浊音可呈阳性。
4）听诊：肠鸣音亢进，有气过水声或金属音，提示机械性肠梗阻。麻痹性肠梗阻时，肠鸣音减弱或消失。
5.辅助检查
（1）X线检查：空肠黏膜的环状皱襞在肠腔充气时呈鱼骨刺状；回肠扩张的肠袢多，可见阶梯状的液平面；结肠胀气位于腹部周边，显示结肠袋形。
（2）CT：可显示肠梗阻的部位、程度和性质。
6.考虑绞窄性肠梗阻的表现
（1）腹痛发作急骤，初始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。有时出现腰背部痛。
（2）病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显。
（3）有腹膜炎的表现，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。
（4）腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块（孤立胀大的肠袢）。
（5）呕吐出现早而频繁，呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性。腹腔穿刺抽出血性液体。
（6）腹部X线检查见孤立扩大的肠袢。
（7）经积极的非手术治疗症状体征无明显改善。
7.单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻的鉴别要点
8.急性肠梗阻的基础治疗
（1）胃肠减压：多采用鼻胃管减压，持续负压吸引。
（2）纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调：初期以晶体液为主；依据电解质丢失的情况补充电解质。
（3）抗感染：根据肠道细菌的分布特点选用敏感的抗菌药物。
（4）抑制胃肠道液体分泌：适当使用抑酸甚至生长抑素等药物。
（5）对症治疗：如解痉、镇静、镇痛等。
9.术中判断肠管坏死的方法 ①肠壁呈紫黑色并已塌陷。②肠壁失去张力和蠕动能力，肠管扩大，对刺激无收缩反应。③相应的肠系膜终末小动脉无搏动。④在肠系膜血管根部注射1%普鲁卡因或酚妥拉明以缓解血管痉挛，将肠管放回腹腔，观察15～30分钟，如仍不能判断有无生机，可重复一次；最后确认无生机后方可考虑切除。
10.粘连性肠梗阻的预防措施 ①清除手套上的滑石粉，不遗留线头、纤维、切除的组织异物于腹腔内，减少肉芽组织的产生。②不做大块的组织结扎，减少缺血的组织。③注意无菌操作，减少炎性渗出。④保护肠管浆膜面，防止损伤。⑤清除腹腔内的积血、积液，必要时放置引流。⑥及时治疗腹腔内的炎性病变，防止炎症扩散。⑦术后早期活动，促进肠蠕动及早恢复。
（三）肠扭转和肠套叠
1.概述
（1）小肠扭转是指小肠肠袢沿其系膜为轴线旋转180°以上而形成的闭袢性肠梗阻，由于伴有肠系膜血管受压，可造成绞窄性肠梗阻；是严重的急腹症之一，以青壮年多见。
（2）肠套叠是指一段肠管套入与其相连的肠管腔内，是小儿肠梗阻的常见病因，成人肠套叠较少见。
2.肠扭转和肠套叠的鉴别要点
3.小肠扭转的手术治疗
（1）小肠扭转复位术：术中探查未见明确坏死病灶的受累肠管，可按照扭转相反方向轻柔将肠管复位。
（2）小肠切除吻合术：如术中探查确定肠袢已坏死，应先结扎切断坏死肠管血管，再行复位后切除；复位后观察肠管活力恢复不佳，也应将受累肠管进行切除；切除后应在有良好血供的肠管处进行吻合。
4.肠套叠的发生部位 ①回盲部套叠：回肠套入结肠。②小肠套叠：小肠套入小肠。③结肠套叠：结肠套入结肠。
5.肠套叠的手术方式
（1）先试行手术复位，复位后应仔细检查套叠处肠管有无肿块、结节、憩室、局灶性坏死等病变。
（2）肠管有明显广泛坏死，应迅速行肠切除术。
（3）若患者全身状况不良或肠管条件较差时，可先切除肠段，将断端暂至切口外，关闭腹壁，以后再行二期肠吻合术。
（4）回盲部型肠套叠，手法复位后若未发现其他病变，可行阑尾切除并行盲肠及回肠末端固定术。
（四）肠系膜血管病
1.概述 肠系膜缺血性疾病是少见的急腹症，主要病因为肠系膜血管急性血液循环障碍，导致肠管缺血坏死。可分为肠系膜上动脉栓塞（最常见）、肠系膜上动脉血栓形成、肠系膜上静脉血栓形成、非肠系膜血管阻塞性缺血。
2.肠系膜上动脉栓塞的危险因素
（1）长期心房颤动、心室室壁瘤、细菌性心内膜炎、风湿性心脏病和心脏瓣膜病。
（2）高血压、高血脂、长期吸烟者合并动脉硬化的概率较大，血管内径狭窄，较易在此基础上发生动脉栓塞。
3.肠系膜上动脉栓塞的临床表现
（1）早期有剧烈腹痛，部分患者合并恶心、呕吐和腹泻等胃肠道症状。随病情的进展，肠黏膜缺血、坏死脱落，可能会出现血便。
（2）特点是“症状重、体征轻”。发病早期腹痛剧烈，但全身改变不明显，腹部平坦、柔软，可有轻度压痛，肠鸣音正常。
4.肠管缺血坏死的临床表现 ①全身状况出现恶化趋势，如发热、心率增快、血压下降等。(https://www.daowen.com)
②腹部压痛加重，伴有反跳痛和肌紧张，听诊肠鸣音减弱或消失。③缺血导致肠黏膜坏死脱落，可出现消化道出血。
5.辅助检查
（1）实验室检查：血液浓缩，白细胞升高，血气分析常提示代谢性酸中毒，血清淀粉酶和乳酸脱氢酶等酶学指标可升高。
（2）血管造影：是诊断肠系膜缺血性疾病的金标准。
（3）CT血管造影：对肠系膜缺血性疾病诊断的敏感性和特异性很高，为疑似肠系膜缺血性疾病患者的首选检查。
（4）腹部CT：肠管缺血坏死可见肠腔扩张积液，肠管壁增厚或变薄，肠壁积气和门静脉积气。
（5）超声：患者多有肠壁水肿，肠管积气，对超声检查的影响较大。
（6）腹部X线平片：早期无特异性表现，随着病情进展可出现气液平面、肠管积气扩张等肠梗阻的征象。
6.肠系膜缺血疾病的治疗方法
（1）非手术治疗：包括液体复苏，稳定循环血容量，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调；针对性应用抗生素；对于症状较轻、没有腹膜炎症状的患者可以进行溶栓、抗凝等治疗。
（2）手术治疗：①肠系膜上动脉栓塞可行介入或开腹手术取栓。②血栓形成可行血管内膜切除或“搭桥”手术改善病变肠管的血液供应。③出现肠坏死，行肠切除吻合术。④肠系膜静脉血栓形成，切除范围应包括全部有静脉血栓形成的肠系膜。
7.术后治疗 ①抗凝治疗，预防再次栓塞。②争取建立肠内营养通路，改善患者的营养状况。
（五）短肠综合征
1.概述 短肠综合征是由于大量小肠切除后，机体不能吸收足够的营养以维持生理代谢的需要，而导致营养不足的吸收不良综合征。成年人保留小肠100cm以上具有回盲部，或是残留小肠长150cm以上但无回盲部，一般不会发生短肠综合征。
2.临床表现
（1）早期：主要表现为腹泻、水和电解质紊乱，以及营养不良。
（2）后期：出现营养不良的症状，如体重下降、肌萎缩、贫血、低蛋白血症，各种维生素与电解质缺乏的症状。
3.治疗 重在预防。
（1）第一阶段（急性期）：一般为术后2个月，治疗目标是控制腹泻，维持水、电解质和酸碱平衡，并主要通过全胃肠外营养（TPN）进行营养支持。
（2）第二阶段（代偿期）：一般为术后2个月至术后2年。患者逐渐出现肠道适应和代偿，腹泻次数和量减少，应尽早开始循序渐进的肠内营养，应从少量、等渗食物开始，随着肠道适应能力增加，食物的量、渗透压及所含热量可适当增加。
（3）第三阶段（维持期）：术后2年以后。此时患者肠道已完成适应，腹泻基本控制，代谢和营养状况趋于稳定。若患者仍不能达到维持正常代谢的要求，考虑长期甚至终身应用肠外营养支持或特殊的肠内营养。
（六）肠瘘
1.概述 肠瘘是指肠管之间、肠管与其他脏器或者体外出现病理性通道，可造成肠内容物流出肠腔，引起感染、体液丢失、营养不良和器官功能障碍等一系列的病理生理改变。可分为肠内瘘和肠外瘘。
2.病因
（1）常见原因有手术、创伤、腹腔感染、恶性肿瘤、放射线损伤、化疗，以及肠道炎症与感染性疾病等。
（2）肠外瘘主要的病因是术后腹腔感染，吻合口裂开、肠管血运不良造成吻合口瘘。
3.肠外瘘的临床表现
（1）腹壁有一个或多个瘘口，有肠液、粪便、气体或胆汁等排出。
（2）瘘口部位皮肤糜烂或出血。
（3）较小的肠外瘘可仅表现为经久不愈的感染性窦道，于窦道口间歇性地有肠内容物或气体排出。
（4）严重的肠外瘘可直接在创面见到破裂的肠管和外翻的肠黏膜，即唇状瘘；若不能见到肠管，但有大量肠内容物流出，称管状瘘。
（5）肠外瘘发生后，若消化液大量丢失，患者可出现明显的水、电解质紊乱及酸碱平衡失衡。
（6）肠瘘出现后可致肠袢间脓肿、膈下脓肿或瘘口周围脓肿。
4.鉴别诊断 ①腹壁脓肿。②消化道穿孔。③肠道炎性疾病（溃疡性结肠炎等）。④消化道肿瘤。⑤缺血性结肠炎。
5.辅助检查 ①立位腹部平片：判断是否存在肠梗阻。②超声：检查腹腔内有无脓肿及其分布情况。③CT：是诊断肠瘘及其并发腹腔和盆腔脓肿的理想方法。④消化道造影：包括口服造影剂行全消化道造影和经腹壁瘘口行消化道造影，是诊断肠瘘的有效手段。⑤内镜检查：慎用。
6.治疗原则 ①给予禁食、胃肠减压、建立并保持通畅的腹腔引流。②抗感染，瘘口皮肤予以氧化锌软膏保护。③维护器官功能及水、电解质平衡。④应用生长抑素，减少瘘口肠液溢出量。⑤早期给予全胃肠外营养。⑥根据瘘口引流量，逐步从肠外+肠内联合营养，过渡为完全胃肠内营养。
7.手术的主要内容及术式
（1）内容：松解所有粘连、彻底清除及引流所有脓肿、解除远端梗阻、切除瘘管和坏死组织，将健康、血供丰富的肠管吻合。
（2）术式：①肠瘘局部肠袢切除吻合术和肠管部分切除吻合术（最常用）。②肠袢浆膜覆盖修补术。③带血管蒂肠浆肌层覆盖修补术。④肠瘘部外置造口术。⑤肠外瘘旷置术等。
（七）结肠癌
1.概述 结肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，我国以41～65岁人群发病率高。
2.病因
（1）高危因素：包括长期高脂肪、高蛋白质、低纤维素和低维生素饮食及肥胖等。
（2）某些疾病：如结肠息肉病、结肠腺瘤样息肉、绒毛状腺瘤和溃疡性结肠炎等都具有较高的结肠癌发病潜能。
（3）遗传性因素：①一级亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中有结肠癌患者。②家族性大肠腺瘤病。③Lynch综合征。
3.分型
（1）大体分型
1）溃疡型：多见，占50%以上。肿瘤形成深达或贯穿肌层的溃疡。早期即可有溃疡，易出血，分化程度较低，转移较早。
2）隆起型：肿瘤的主体向肠腔内突出，肿块增大时表面可产生溃疡，向周围浸润少，预后较好。
3）浸润型：癌肿沿肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚、肠腔狭窄，但表面常无明显溃疡或隆起。分化程度低，转移早而预后差。
（2）组织学分类：①腺癌，主要为管状腺癌和乳头状腺癌，其次为黏液腺癌。②腺鳞癌。③未分化癌，预后差。
4.临床表现 ①早期多无明显症状，偶可出现下腹部隐痛不适，腹胀、排便习惯改变等。②随病情发展，可出现下腹疼痛加重、排便不规则，甚至便中出现黏液或脓血便。③进展期常伴有食欲减退、乏力、消瘦、体重减轻。④部分患者可扪及腹部包块，或表现为明显腹胀、停止排便、排气等肠梗阻症状。
5.左、右半结肠癌的比较
6.重点普查对象
（1）40岁以上，既往无结肠病史而出现排便习惯改变或腹部隐痛不适症状者，或原有慢性肠病史但症状和疼痛规律明显改变者。
（2）有结肠癌家族病史或遗传性病因者。
（3）有结肠癌癌前疾病者，如结肠息肉病、结肠腺瘤样息肉、绒毛状腺瘤、溃疡性结肠炎、克罗恩病等。
（4）有原因不明的慢性便血或短期内体重明显减轻者。
7.转移途径
（1）淋巴转移：是结肠癌的主要转移途径，通常先转移至结肠壁与结肠旁淋巴结，然后进入肠系膜血管周围及肠系膜根部淋巴结，偶尔也可发生跳跃式淋巴转移。
（2）血行转移：肝脏转移最先且最常见，其次为肺与骨组织。
（3）腹膜种植转移：横结肠癌可以侵犯胃、胰腺等；乙状结肠癌可侵犯子宫、膀胱等；肿瘤细胞一旦脱落可种植在腹膜和脏器浆膜上，形成转移结节。
8.结肠癌的TNM分期
续 表
9.结肠癌的临床分期
10.辅助检查
（1）结肠镜检查：可直接观察结肠黏膜病变的部位和范围，并可对可疑病灶钳取小块组织作病理学检查，是诊断结肠癌的最有效方法。
（2）X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查：可见肠腔内肿块、管腔狭窄或龛影，对诊断结肠癌有很大的价值。
（3）胸部X线检查：可提示有无肺部的远处转移。
（4）腹部增强CT：为结肠癌术前分期的重要方法。
11.手术治疗
（1）结肠癌根治手术：要求整块切除肿瘤及其远、近两端10cm以上的肠管，并包括系膜和区域淋巴结。
1）右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿；切除范围包括右半横结肠以近及回肠末段和相应系膜、胃第6组淋巴结，回肠与横结肠端端或端侧吻合。
2）横结肠切除术：适用于横结肠癌；切除包括肝曲或脾曲的整个横结肠、大网膜及其相应系膜及胃第6组淋巴结，行升结肠和降结肠端端吻合术。
3）左半结肠切除术：适用于结肠脾曲和降结肠癌；切除范围包括横结肠左半以远及部分或全部乙状结肠，行结肠间或结肠与直肠端端吻合术。
4）乙状结肠切除术：适用于乙状结肠癌。
（2）结肠癌并发急性梗阻的手术：在进行胃肠减压、纠正水和电解质紊乱及酸碱失衡等适当的准备后，早期施行手术。
1）右侧结肠癌做右半结肠切除一期回肠结肠吻合术；如癌肿不能切除，可行回肠横结肠侧侧吻合。
2）左侧结肠癌并发急性梗阻时，可置入支架缓解梗阻，限期行根治性手术；若开腹手术见粪便较多可行术中灌洗后予以吻合；若肠管扩张、水肿明显，可行近端造口、远端封闭，将封闭的断端固定在造口周围；若肿物不能切除，可在梗阻部位的近侧做横结肠造口；术后行辅助治疗，待肿瘤缩小降期后，评估可否行二期根治性切除。
12.根治手术的注意要点
（1）切除距肿瘤缘近、远端10cm的肠管，以保证能清扫肠周淋巴结。
（2）如果肿瘤为较小的早期病例，可术前经结肠镜下染色定位，后术中经结肠镜协助定位以确定肠段切除范围。
（3）区域淋巴结清扫基于结肠特定部位的血供，清扫淋巴结至少在12个以上。
（4）完整切除结肠系膜对预防肿瘤复发有重要意义。
13.经腹腔镜手术的适应证 ①术者具有足够的经验。②肿瘤不位于直肠，且无严重的腹腔内粘连。③非局部晚期肿瘤。④不适用于肿瘤引起的急性肠梗阻或穿孔。⑤需进行全腹腔探查。
14.化疗方案
（1）顺铂联合氟尿嘧啶类药物：CF方案（顺铂/5-FU）、XP（顺铂/卡培他滨）、SP（顺铂/TS -1）。
（2）奥沙利铂联合氟尿嘧啶类药物：FOLFOX（奥沙利铂/CF/5-FU）、XELOX（奥沙利铂/卡培他滨）、SOL（奥沙利铂/TS-1）。
（3）紫杉烷类联合氟尿嘧啶类药物：如紫杉醇或多西紫杉醇联合5-FU或卡培他滨或TS-1。
15.肝转移 肝转移灶完整切除是获得治愈的唯一机会；同时合理应用生物靶向药物与化疗联合治疗。
（1）同时性肝转移：结肠癌确诊时发现的，或结肠癌根治术后6个月内发生的肝转移。
（2）异时性肝转移：结肠癌根治术后6个月后发生的肝转移。