阑尾疾病
例题
（1～3题共用题干）
女，18岁。转移性右下腹痛8小时，伴恶心、呕吐，发热，体温38℃，脉搏90次/分，右下腹压痛，反跳痛，肌紧张。白细胞12×109/L，尿白细胞1～2个/HP。
1.最可能的诊断是（C）
A.急性胰腺炎 B.急性胆囊炎 C.急性化脓性阑尾炎
D.急性肠梗阻 E.消化性溃疡穿孔
2.最有诊断意义的表现是（A）
A.转移性右下腹痛 B.闭孔内肌试验阳性 C.腰大肌试验阳性
D.直肠指检右前方触痛 E.发热及白细胞增高
3.该患者最佳的治疗方法是（C）
A.观察 B.补液，抗感染 C.急诊手术治疗
D.对症治疗 E.中药治疗
重点梳理
（一）急性阑尾炎
1.病因 ①阑尾管腔阻塞，是急性阑尾炎最常见的病因。阻塞原因包括淋巴滤泡的明显增生（约占60%）、肠石（约占35%）、异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等。②细菌入侵。③阑尾先天畸形，如阑尾过长、过度扭曲、管腔细小、血运不佳等。
2.临床表现
（1）腹痛：典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时（6～8小时）后转移并局限在右下腹。多数患者具有这种典型的转移性腹痛特点。部分病例发病开始即出现右下腹痛。
1）单纯性阑尾炎表现为轻度隐痛；化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛；坏疽性阑尾炎呈持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。
2）盲肠后位阑尾炎疼痛在右侧腰部，盆位阑尾炎腹痛在耻骨上区，肝下区阑尾炎可引起右上腹痛，极少数左下腹部阑尾炎呈左下腹痛。
（2）伴随症状：①早期常有食欲减退、恶心、呕吐等。②部分患者有腹泻。③阑尾穿孔致腹膜炎时，可出现麻痹性肠梗阻表现。④可出现乏力、发热、心悸等全身症状。
（3）体征
1）右下腹压痛：是急性阑尾炎最常见的重要体征。压痛点通常位于麦氏点，可随阑尾位置的变异而改变，但压痛点始终在一个固定的位置上。发病早期腹痛尚未转移至右下腹时，右下腹便可出现固定压痛。阑尾穿孔时，疼痛和压痛的范围可波及全腹，但仍以阑尾所在位置的压痛最明显。
2）腹膜刺激征象：反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失等。提示阑尾炎症加重，出现化脓、坏疽或穿孔等病理改变。腹膜炎范围扩大，说明局部腹腔内有渗出或阑尾穿孔。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱者或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征象可不明显。
3）右下腹肿块：体检发现右下腹饱满，扪及一压痛性肿块，边界不清，固定，应考虑阑尾周围脓肿的诊断。
（4）可作为辅助诊断的其他体征
1）结肠充气试验：患者仰卧位，右手先压住左下腹，左手挤压左侧结肠，肠腔内气体向近端移动传导至盲肠及阑尾，引起右下腹疼痛为阳性。
2）腰大肌试验：患者左侧卧位，将右大腿后伸，引起右下腹疼痛为阳性，提示阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位。
3）闭孔内肌试验：患者仰卧位，屈曲右髋及右大腿，使其被动内旋，引起右下腹疼痛为阳性，说明阑尾邻近闭孔内肌。
4）直肠指检：①盆位阑尾可有直肠右前方压痛。②阑尾穿孔时直肠前壁压痛明显，形成脓肿时可触及痛性包块。
3.辅助检查
（1）实验室检查：大多数急性阑尾炎患者的白细胞计数和中性粒细胞比例增高。白细胞计数升高到（10～20）×109/L，可发生核左移。部分患者白细胞可无明显升高，多见于单纯性阑尾炎或老年患者。尿检查一般无阳性发现，如尿中出现少数红细胞，说明炎性阑尾与输尿管或膀胱相靠近。(https://www.daowen.com)
（2）影像学检查：①腹部X线平片，可见盲肠扩张和气液平面，偶可发现粪石及异物影。②超声，可检出右下腹肿胀的阑尾、脓肿或积液。③CT，有利于阑尾周围脓肿的诊断。
4.鉴别诊断 ①胃十二指肠溃疡穿孔。②右输尿管结石。③妇产科疾病。④急性肠系膜淋巴结炎。⑤急性胃肠炎等。
5.并发症
（1）腹腔脓肿：以阑尾周围脓肿最为常见，有时脓液也可能积聚于盆腔、肠间甚至膈下而形成相应部位的脓肿。
（2）内、外瘘形成：阑尾脓肿未能及时引流，可向小肠或大肠内穿破，亦可向膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘。
（3）化脓性门静脉炎：阑尾静脉中的感染血栓回流至门静脉所致。表现为寒战、高热、肝大、剑突下压痛、轻度黄疸等。病情加重会产生感染性休克和脓毒症，治疗延误可发展为细菌性肝脓肿。行阑尾切除并大剂量抗生素治疗有效。
6.不同类型阑尾炎手术方式的选择
（1）急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术，切口一期缝合；有条件可采用经腹腔镜阑尾切除术。
（2）急性化脓性或坏疽性阑尾炎：行阑尾切除术；腹腔如有脓液，应冲洗腹腔，吸净脓液后关腹；注意保护切口，一期缝合；也可采用腹腔镜阑尾切除术。
（3）穿孔性阑尾炎：宜采用右下腹经腹直肌切口，利于术中探查和确诊，切除阑尾，清除腹腔脓液，并彻底冲洗腹腔，根据情况放置腹腔引流；术中注意保护切口，冲洗切口，一期缝合；术后注意观察切口，有感染时及时引流；也可采用腹腔镜阑尾切除术。
（4）阑尾周围脓肿：通常如脓肿局限，则应使用抗生素治疗，促进吸收，必要时超声引导下穿刺抽脓或置管引流；如脓肿无法局限，则可采用超声定位后手术切开引流，同时处理阑尾。
7.术后并发症 ①出血。②切口感染。③粘连性肠梗阻。④阑尾残株炎。⑤粪瘘等。
（二）特殊类型阑尾炎
1.新生儿急性阑尾炎 少见，早期临床表现无特殊性，仅有厌食、恶心、呕吐、腹泻和脱水等，发热和白细胞升高均不明显，术前难以早期确诊，穿孔率高，死亡率高。诊断时应仔细检查右下腹部压痛和腹胀等体征，并早期手术治疗。
2.小儿急性阑尾炎
（1）临床特点：①病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐等症状。②右下腹体征不明显、不典型，但有局部压痛和肌紧张，是小儿阑尾炎的重要体征。③穿孔率较高，并发症和死亡率也较高。
（2）治疗原则：早期手术，并配合输液、纠正脱水，应用广谱抗生素等。
3.妊娠期急性阑尾炎
（1）临床特点：①妊娠中期子宫增大较快，盲肠和阑尾被增大的子宫推挤向右上腹移位，压痛部位也随之上移。②腹壁被抬高，炎症阑尾刺激不到壁腹膜，使压痛、肌紧张和反跳痛均不明显。③大网膜难以包裹炎症阑尾，腹膜炎易在腹腔内扩散。④炎症发展易致流产或早产，威胁母子生命安全。
（2）治疗：以早期阑尾切除术为主。妊娠后期的腹腔感染难以控制，更应早期手术。
1）围术期应加用黄体酮。手术切口需偏高，操作要轻柔，以减少对子宫的刺激。尽量不用腹腔引流。术后使用广谱抗生素。加强术后护理。
2）临产期的急性阑尾炎如并发阑尾穿孔或全身感染症状严重时，可考虑经腹剖宫产术，同时切除病变阑尾。
4.老年人急性阑尾炎 主诉不强烈，体征不典型，临床表现轻而病理改变重，体温和白细胞升高均不明显，容易延误诊断和治疗。老年人动脉硬化，阑尾动脉也会发生改变，易导致阑尾缺血坏死。且老年人常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，一旦诊断应及时手术，同时注意处理伴发的内科疾病。
（三）慢性阑尾炎
1.概述 慢性阑尾炎大多数由急性阑尾炎转变而来，少数也可开始即慢性过程；主要病变为阑尾壁不同程度的纤维化及慢性炎性细胞浸润；多数慢性阑尾炎患者的阑尾腔内有肠石，或者阑尾粘连，淋巴滤泡过度增生，使管腔变窄。
2.病因 ①急性阑尾炎发作时病灶未能彻底去除、残留感染，病情迁延不愈导致。②与阑尾的慢性梗阻相关，如粪石堵塞、阑尾开口狭窄等。
3.临床表现 表现为反复发作的右下腹疼痛，多为隐痛；有时合并上腹部不适，进食后饱胀、恶心等症状。
4.体征 右下腹麦氏点深压痛多为慢性阑尾炎重要体征。结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验多为阴性。
5.钡灌肠造影检查 通过了解阑尾是否显影，阑尾的形状、开口、管腔有无狭窄、管腔有无充盈缺损等情况，有助于诊断。
6.手术方式 ①开腹手术。②腹腔镜手术。