肛管、直肠疾病
例题
（1～3题共用题干）
女，54岁。近1个月来排便次数增加，有里急后重感，偶有便血。
1.此时应首选的检查为（C）
A.直肠乙状结肠镜检查 B.X线钡剂灌肠 C.直肠指检
D.肛门镜检查 E.粪便常规检查
2.经检查发现距肛门8cm有一质硬菜花状肿块，应首先考虑的诊断是（E）
A.直肠息肉 B.痔 C.肛裂
D.肛瘘 E.直肠癌
3.为进一步明确诊断，应选择（A）
A.经肛门取病理检查 B.增强CT检查 C.便常规
D.便肿瘤细胞检查 E.X线钡剂灌肠检查
重点梳理
（一）溃疡性结肠炎
1.概述 溃疡性结肠炎是一种病因不明的慢性炎性肠病，好发部位以直肠和乙状结肠最常见，多见于20～35岁人群，炎性病变多见于结直肠黏膜层和黏膜下层，长期慢性炎症可以累及肠壁全层。
2.临床表现 表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状，病程多在4～6周或以上。
3.结肠镜检表现 ①黏膜多发浅溃疡，充血水肿，呈弥漫性分布。②黏膜粗糙呈细颗粒状，黏膜血管模糊，质脆易出血，可附有脓性分泌物。③假息肉（炎性息肉）形成，结肠袋变钝或消失。
注：介于轻、重度之间为中度。
4.临床分型 ①初发型。②慢性复发型。
5.活动期严重程度分型
6.内科治疗
（1）药物治疗：以氨基水杨酸、糖皮质激素或免疫抑制药等为主，如美沙拉嗪、泼尼松、硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤等。
（2）生物治疗：如抗肿瘤坏死因子单克隆抗体（英夫利昔单抗与阿达木单抗等）。
7.难治性溃疡性结肠炎 ①积极的药物治疗不能完全控制症状且患者生活质量低下。②虽然治疗有效但患者不能耐受治疗药物的毒副作用。③患者对药物治疗难以依从。
8.手术治疗的指征
（1）绝对指征：消化道大出血、穿孔、癌变及高度疑为癌变。
（2）相对指征：①积极内科治疗无效的重度溃疡性结肠炎，以及合并中毒性巨结肠内科治疗无效者。②内科治疗疗效不佳和（或）药物不良反应已严重影响生存质量者也可考虑外科手术。
9.手术危险因素 ①无效的内科治疗。②使用糖皮质激素。③营养不良。④腹腔感染。⑤急诊手术。⑥活动期手术。
10.急诊手术选择 ①结直肠次全切除加回肠末端造口（最常用）。②回肠断端造口及横结肠或乙状结肠造口：适用于中毒性巨结肠症不能耐受结肠大部切除者。③回肠断端造口：适用于不能耐受以上两种手术者。
11.择期手术选择 ①乙状结肠直肠切除、结肠肛管吻合术：适用于病变局限于结肠远端和直肠的患者。②全结肠切除、回直肠吻合术：严重的直肠炎或直肠扩张性的显著下降是禁忌证。③全结肠直肠切除、回肠造口术：是治疗的金标准及衡量其他术式的基础。④全结肠直肠切除、回肠贮袋造口术。⑤全结肠直肠切除、回肛吻合术。⑥全结肠直肠切除、回肠贮袋肛管吻合术：是彻底切除病变组织、重建消化道的理想术式，为治疗溃疡性结肠炎的标准术式。
12.造口术后并发症 ①造口缺血性坏死。②造口回缩。③造口脱垂。④造口出血。⑤造口旁脓肿或瘘管。⑥造口周围皮肤病。
（二）结直肠息肉及结直肠息肉病
1.概述 息肉是一个形态学描述，凡从黏膜表面突出到肠腔的息肉状病变，在未确定病理性质前均称为息肉；从病理上可分为腺瘤性息肉、炎性息肉、错构瘤性息肉及化生性息肉、黏膜肥大赘生物等。结直肠息肉多见于乙状结肠及直肠，成人大多为腺瘤，腺瘤直径大于2cm者，约半数癌变，绒毛状腺瘤癌变率更高。
2.结直肠息肉的临床表现 ①多无明显症状，部分患者可有间歇性便血或粪便表面带血，多为鲜红色。②继发炎症感染可伴多量黏液或黏液血便，可有里急后重，便秘或便次增多，长蒂或位置近肛者可有息肉脱出肛门。③少数可有腹部闷胀不适、隐痛等症状。④直肠指检可触及低位息肉。
3.辅助检查 ①钡剂灌肠检查。②电子结肠镜。
4.形态学分型 常用山田分型：①Ⅰ型，呈丘状，隆起的起始部较平滑而无明确的境界。②Ⅱ型，呈半球状，隆起的起始部有明确的境界。③Ⅲ型，隆起的起始部略小，形成亚蒂。④Ⅳ型，隆起的起始部有明显的蒂部。
5.结直肠息肉的治疗
（1）内镜下切除：①息肉切除术，适用于有蒂或隆起较明显的亚蒂息肉。②EMR，适用于较小的无蒂或平坦型病变。③ESD，适用于较大的平坦型病变。
（2）腹腔镜或开腹手术治疗。
6.结直肠息肉内镜下切除、手术切除的适应证
（1）内镜下切除适应证：无明显黏膜下层浸润，首先考虑内镜下切除。
（2）手术切除适应证：①息肉较大，内镜切除困难。②息肉有癌变，侵及黏膜下层深层。
7.结直肠息肉内镜下切除术后并发症 ①肠穿孔，一旦发生立即手术治疗。②息肉残蒂出血，可经内镜行电凝或钛夹止血。
8.家族性腺瘤性息肉病
（1）流行病学特点：家族性腺瘤性息肉病是一种常染色体显性遗传疾病，是公认的癌前病变，具有家族遗传性。
（2）临床表现：①早期症状为出血、腹泻及黏液便，少数可有肠梗阻、穿孔；晚期可出现严重贫血、恶病质等。②部分患者可伴有胃十二指肠息肉、十二指肠及壶腹周围癌。③1/4～1/3患者有肠道外表现，如甲状腺乳头状癌、骨瘤等。
（3）息肉好发部位及特点
1）家族性腺瘤性息肉病最好发部位为直肠和乙状结肠。
2）息肉有多发性和多态性：①多发性，结直肠息肉弥漫性分布。②多态性，既有广基底型，又有带蒂型，有管状腺瘤，也有绒毛状腺瘤或混合腺瘤等。
（4）诊断标准（符合条件之一即可诊断）：①腺瘤数＞100个。②具有遗传倾向的患者，腺瘤数＞20个。
（5）手术方式
1）结直肠全切除、永久性回肠造口术：根治性最佳，复发及癌变少，但功能效果较差。
2）结肠全切除回直肠吻合术和结直肠次全切除升结肠直肠吻合术：保留了肛门排便、控便功能，术后生活质量较好，但残余结肠、直肠有腺瘤复发及癌变可能。
3）结肠全切除、直肠黏膜剥除、回肠储袋肛管吻合术：切除全部结直肠黏膜，消除息肉复发和癌变风险，同时保留部分排便和控便功能，但手术复杂耗时，技术要求高，并发症发生率高。
（三）直肠癌
1.概述 直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，以腹膜返折为界分为上段直肠癌和下段直肠癌，按肿瘤位置分为低位直肠癌（距肛缘5cm以内）、中位直肠癌（距肛缘5～10cm）和高位直肠癌（距肛缘10cm以上）。
2.病因 ①地域环境。②饮食生活因素：长期食用高胆固醇食物的人群发病率高。③病史：胆囊切除术后粪胆酸升高，增加了直肠癌风险；炎症性肠病患者继发直肠癌风险较一般人群大。④遗传因素。
3.转移途径
（1）直接浸润：直肠癌可向肠壁深层浸润，穿透浆膜并侵入前列腺、阴道、精囊腺与膀胱等周围组织脏器。
（2）淋巴结转移：是直肠癌的主要转移途径。向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉、腹主动脉周围淋巴结；向侧方经直肠下动脉旁淋巴结引流至盆腔侧的髂内淋巴结；向下沿肛管动脉、阴部内动脉到达髂内淋巴结。
（3）血行转移：手术挤压是造成转移的危险因素。
（4）种植转移：高位直肠癌浸润至浆膜外时，癌细胞脱落腹腔内可发生盆腹腔内种植播散。
4.临床表现
（1）直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变；便前肛门有下坠感、里急后重、排便不尽感，晚期有下腹痛。
（2）肠腔狭窄症状：癌肿侵犯致肠管狭窄，初时粪便变细，当造成肠管部分梗阻后，有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等不全性肠梗阻表现。
（3）癌肿破溃感染症状：粪便表面带血及黏液，甚至有脓血便。
5.辅助检查
（1）直肠指检：是诊断低位直肠癌最重要的体格检查，凡遇直肠刺激症状、便血、粪便变细等均应采用。
（2）实验室检查：包括粪便潜血、癌胚抗原（CEA）等。
（3）电子结肠镜检查：可直接观察直肠黏膜病变的部位和范围，并可对可疑病灶钳取小块组织做病理学检查，是诊断直肠癌最准确的方法。
（4）全腹增强CT：可明确有无肝脏、腹膜、盆腔及肺部的远处转移。
（5）直肠增强MRI：可作为直肠癌术前分期的首选方法。
（6）直肠腔内超声：用于术前评估肿瘤的浸润深度及直肠周围淋巴结的侵犯情况。
6.直肠癌的TNM分期
续 表
7.直肠癌的临床分期
8.手术治疗
（1）局部手术：早期直肠癌不伴淋巴结转移者（T1N0期）有可能获得治愈性切除，酌情选择内镜下治疗，如EMR和ESD；经肛门或肛门内镜微创手术局部切除。
（2）根治性切除术：适用于进展期直肠癌患者（T2期及以上）。
1）常选择的术式：①直肠前切除术（Dxion术）。②腹会阴联合切除术（Miles术）。
2）其他术式：①经腹切除、近端造口、远端封闭术（Hartmann术），适用于一般情况很差，不能耐受Miles术或急性梗阻不宜行Dixon术的患者。②经腹直肠癌切除、经肛门结肠肛管吻合术（Parks术）。③经肛门括约肌间直肠癌切除术（ISR术）、拖出式低位直肠癌切除术等。(https://www.daowen.com)
3）直肠切除范围：①对于保留肛门的手术，要求远端切除线距离肿瘤远端至少2cm；近端切除线距离肿瘤近端约10cm。②对于不保留肛门的手术，切除范围为乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围约5cm直径的皮肤、皮下组织及全部肛管括约肌，于左下腹行永久性结肠造口。
（3）姑息手术：晚期直肠癌的姑息手术以解除痛苦和处理并发症为主要目的，如排便困难或肠梗阻可行乙状结肠双腔造口；肿瘤出血无法控制可行肿瘤姑息性切除。
9.化学治疗
（1）FOLFOX方案：奥沙利铂、亚叶酸钙，化疗第一天静脉滴注，随后5-FU持续48小时静脉滴注，每2周重复。
（2）CAPEOX方案：奥沙利铂于首日静脉滴注，随后连续口服2周氟尿嘧啶的前体卡培他滨，每3周重复。
（四）痔
1.分类
（1）内痔：是由肛垫支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变，导致肛垫充血增生肥大移位而形成。
（2）外痔：是由齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或结缔组织增生形成。
（3）混合痔：是由内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合形成。
2.临床表现
（1）内痔：主要表现为出血和脱出，常见无痛性间歇性便后出血，未发生血栓、嵌顿、感染时内痔无疼痛，部分可有排便困难。好发部位为截石位的3、7、11点。
（2）外痔：主要表现为肛门不适、潮湿不洁，时有瘙痒。发生血栓形成及皮下血肿时有剧痛。
（3）混合痔：内痔和外痔的症状可同时存在。逐渐加重，呈环状脱出肛门外，在肛周呈梅花状，成为环状痔；若被痉挛的括约肌嵌顿，以致水肿、淤血甚至坏死，称为嵌顿性痔或绞窄性痔。
3.内痔的分度
（1）Ⅰ度：便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔脱出。
（2）Ⅱ度：常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳。
（3）Ⅲ度：偶有便血、排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳。
（4）Ⅳ度：偶有便血，痔脱出不能还纳或还纳后又脱出。
4.检查体位 ①左侧卧位：是直肠指检、结肠镜检查常用的体位。②膝胸位：是检查直肠肛管和前列腺按摩的常用体位。③截石位：是直肠肛管手术和双合诊时的常用体位。④蹲位：是检查内痔和脱肛程度的常用体位。⑤弯腰前俯位：是肛门视诊常用的体位。
5.直肠指检
（1）右手戴手套涂以润滑液，首先进行肛门周围指诊，检查肛周有无肿块、压痛、疣状物及外痔等。
（2）测试肛管括约肌的松紧度，正常时仅能伸入一指并感到肛门环收缩，在肛管后方可触及肛管直肠环。
（3）检查肛管直肠壁有无触痛、波动、肿块及狭窄，触及肿块时要确定大小、形状、位置、硬度、有无溃疡及活动度。
（4）直肠前壁距肛缘4～5cm，男性可触及前列腺，女性可触及宫颈，不能将其误认为病理性肿块。
（5）必要时做双合诊检查。
（6）观察指套有无血迹或黏液。
6.鉴别诊断
（1）直肠癌：直肠指检时可扪到高低不平的硬块；而痔为暗红色圆形柔软的血管团。
（2）直肠息肉：低位带蒂息肉脱出肛门外易被误诊为痔脱出；息肉为圆形、实质性、有蒂、可活动，多见于儿童。
（3）直肠脱垂：易误诊为环状痔，直肠黏膜脱垂呈环状，表面光滑，括约肌松弛；环状痔黏膜呈梅花瓣状，括约肌不松弛。
7.治疗原则 ①无症状的痔无须治疗。②有症状的痔重在减轻或消除症状，而非根治。③以保守治疗为主。
8.一般治疗 ①初期和无症状静止期，增加纤维性食物，改变不良的大便习惯，保持大便通畅，防止便秘和腹泻。②温水坐浴。③肛门内注入油剂或栓剂，可减轻局部瘙痒不适。④血栓性外痔可经局部热敷，外敷消炎镇痛药物后，疼痛缓解而不需手术。⑤嵌顿痔初期可用手轻轻将脱出的痔块推回肛门内，用纱布垫局部固定防止再脱出。
9.局部非手术治疗 ①注射疗法：治疗Ⅰ、Ⅱ度出血性内痔效果较好。②红外线凝固疗法：适用于Ⅰ、Ⅱ度内痔。③胶圈套扎疗法：可用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度内痔。
10.手术治疗
（1）痔单纯切除术：适用于Ⅱ～Ⅳ度内痔和混合痔。
（2）多普勒超声引导下痔动脉结扎术：适用于Ⅱ～Ⅳ度内痔。
（3）吻合器痔固定术：适用于Ⅲ、Ⅳ度内痔、非手术治疗失败的Ⅱ度内痔和环状痔，直肠黏膜脱垂也可采用。
（4）血栓外痔剥离术：用于治疗血栓性外痔。
11.术后并发症 ①术后疼痛。②术后出血。③术后尿潴留。④术后肛管狭窄。
（五）直肠肛管周围脓肿
1.概述 直肠肛管周围脓肿是发生在肛门、肛管和直肠周围软组织内或其周围间隙的急性化脓性感染，并形成脓肿，是常见的肛门直肠疾病。脓肿破溃或切开引流后常形成肛瘘，与脓肿组成肛管直肠周围炎，脓肿为急性期表现，肛瘘为慢性期表现。
2.临床表现
（1）肛门周围脓肿：①常位于肛门后方或侧方皮下部，一般不大。②主要症状为肛周持续性跳动性疼痛，全身感染症状不明显。③病变处明显红肿，有硬结和压痛，脓肿形成可有波动感，穿刺时抽出脓液。
（2）坐骨肛管间隙脓肿：①发病时患侧出现持续性胀痛，逐渐加重，继而为持续性跳痛，排便或行走时疼痛加剧，可有排尿困难和里急后重。②全身感染症状明显，如头痛、乏力、发热等。③早期局部体征不明显，以后出现肛门患侧红肿，双臀不对称；局部触诊或直肠指检时患侧有深压痛，甚至波动感。
（3）骨盆直肠间隙脓肿：①全身症状较重而局部症状不明显。②早期就有全身中毒症状，如发热、寒战、全身疲倦不适。③局部表现为直肠坠胀感，便意不尽，排便时尤感不适，常伴排尿困难。④会阴部检查多无异常，直肠指检可在直肠壁上触及肿块隆起，有压痛和波动感。
（4）其他：包括肛门括约肌间脓肿、直肠后间隙脓肿、高位直肠肌间脓肿、直肠壁内脓肿（黏膜下脓肿）。由于位置较深，局部症状大多不明显，直肠指检可触及痛性包块。
3.非手术治疗 用以改善患者症状和促进术后恢复等。主要措施：①选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素。②温水坐浴。③局部理疗。④口服缓泻剂或液体石蜡以减轻排便时疼痛。
4.手术方式
（1）肛门周围脓肿切开引流术：在局麻下进行，在波动最明显处做与肛门呈放射状的切口。
（2）坐骨肛管间隙脓肿切开引流术：在腰麻或骶管麻醉下进行，在压痛明显处做一平行于肛缘的弧形切口，可用手指探查脓腔，可置管或放置油纱布条引流。
（3）骨盆直肠间隙脓肿切开引流术：在腰麻或全麻下进行，切开部位因脓肿来源不同而不同。
（4）其他部位的脓肿切开引流术：①若位置较低，在肛周皮肤上直接切开引流。②若位置较高，在肛门镜下切开直肠壁引流。
（5）切开引流+挂线术：一次性脓肿切开引流并于肛窦的内口至切开引流口挂线，致使脓肿完全敞开，引流更通畅，可避免二次的肛瘘手术治疗。
（六）肛瘘
1.概述 肛瘘是肛管或腹膜返折以下直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成，是直肠肛管常见疾病之一，多见于青壮年男性。
2.病因及病理 ①大部分肛瘘由直肠肛管周围脓肿引起，故内口多在齿状线上肛窦处，脓肿自行破溃或切开引流处形成外口，位于肛周皮肤。②外口生长较快，肛瘘常假性愈合，导致脓肿再次形成。③反复破溃或切开可形成多个瘘管和外口，使单纯性肛瘘转变为复杂性肛瘘。④瘘管由反应性的致密纤维组织包绕，近管腔处为炎性肉芽组织，后期腔内可上皮化。⑤结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病、恶性肿瘤、肛管外伤感染可引起肛瘘，但较少见。
3.分类
（1）根据瘘管数目：①单纯性肛瘘，一个内口，一个外口，一个管道。②复杂性肛瘘，一个内口，一个以上外口，管道有多个分支。
（2）根据瘘管位置高低：①低位肛瘘。②高位肛瘘。
（3）根据瘘管与括约肌的关系：①肛管括约肌间型。②经肛管括约肌型。③肛管括约肌上型。④肛管括约肌外型。
4.临床表现 ①主要症状为肛瘘外口流出少量脓性、血性或黏液性分泌物。②较大的高位肛瘘常有粪便及气体排出。③肛门部潮湿、瘙痒，有时形成湿疹。④当外口愈合，瘘管中有脓肿形成时，可感到明显疼痛，可伴有寒战、发热、乏力等全身感染症状。
5.Goodsall规律 截石位经肛门连接两侧坐骨节结画一横线，可帮助确定内口部位和瘘管行径方向。
（1）外口在横线前方，距肛门前缘5cm以内，瘘管多是直管，内口常在齿状线上与外口相对应的肛窦上。
（2）外口在横线后方，瘘管多弯向肛管后方，内口常在肛管后方的齿状线附近。
6.确定内口的检查方法 ①肛门镜下有时可发现内口。②自外口注入亚甲蓝溶液1～2mL，观察填入肛管及直肠下端的白湿纱布条的染色部位，以判断内口位置。③碘油瘘管造影（较常用）。④MRI扫描。
7.手术方式
（1）瘘管切开术：将瘘管全部切开开放，靠肉芽组织生长使伤口愈合；适用于低位肛瘘。
（2）挂线疗法：利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，缓慢切开肛瘘；适用于距肛门3～5cm内，有内外口低位或高位单纯性肛瘘，或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗。
（3）肛瘘切除术：适用于低位单纯性肛瘘。
8.术后并发症 ①复发。②肛门失禁。③伤口不愈。④肛门狭窄。
（七）肛裂
1.概述 肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的缺血性溃疡，方向与肛管纵轴平行，呈梭形或椭圆形，常引起肛周剧痛。肛裂多见于青、中年人，绝大多数肛裂位于肛管的后正中线上，也可在前正中线。侧方出现肛裂者极少，若侧方出现肛裂应想到肠道炎症性疾病或肿瘤可能。
2.形成机制及病理
（1）机制：①肛门外括约肌浅部在肛管后方形成的肛尾韧带伸缩性差、较坚硬，血供差。②肛管与直肠成角相延续，排便时，肛管后壁承受压力最大，故后正中线处易受损伤。
（2）病理：①急性肛裂底浅，边缘整齐，基底红，逐渐瘢痕形成。②慢性肛裂周围纤维化，底深而不整齐，较硬，基底灰白，裂口上端齿线上有肛乳头肥大，下端为一突出肛门外的袋状皮垂，又称“前哨痔”。③肛裂、“前哨痔”、肛乳头肥大称为肛裂“三联征”，为慢性肛裂的典型表现。
3.临床表现 ①疼痛（主要症状）：多具有周期性。排便时剧烈疼痛，粪便排出后缓解，然后肛门内括约肌痉挛，出现痉挛性疼痛，可持续数小时，直至括约肌松弛才缓解。②出血（常见症状）：可时有时无，量一般不多，为鲜血。③便秘。
4.非手术治疗
（1）排便后用1∶5000高锰酸钾温水坐浴，保持局部清洁。
（2）口服缓泻剂或液体石蜡，增加饮水和多纤维食物。
（3）肛裂局部麻醉后，患者侧卧位，先用示指扩肛后，逐渐伸入两中指，维持扩张5分钟。扩张后可解除括约肌痉挛，扩大创面，促进裂口愈合，但复发率高，可并发出血、肛周脓肿、大便失禁等。
5.手术疗法
（1）肛裂切除术：切除全部增殖的裂缘、前哨痔、肥大的肛乳头、发炎的隐窝和深部不健康的组织直至暴露肛管括约肌，可同时切断部分外括约肌皮下部或内括约肌，创面敞开引流；缺点为愈合缓慢。
（2）肛管内括约肌切断术：在肛管一侧距肛缘1～1.5cm做小切口达内括约肌下缘，确定括约肌间沟后分离内括约肌至齿状线，剪断内括约肌，然后扩张至4指，电灼或压迫止血后缝合切口，可一并切除肥大乳头、前哨痔，肛裂在数周后自行愈合；治愈率高，但手术不当可致肛门失禁。