胰腺疾病
例题
（1～4题共用题干）
男，45岁。酗酒后2小时发生上腹部持续性剧痛，并向左肩、腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后疼痛不缓解。8小时后就诊。
1.下列最有助于诊断的检查是（C）
A.血常规 B.尿淀粉酶测定 C.血清淀粉酶测定
D.胸腹部X线检查 E.同位素扫描
2.下列哪项影像学检查最有意义（E）
A.同位素扫描 B.上消化道造影 C.腹部X线平片
D.血管造影 E.腹部CT
3.如病情进展，出现上腹压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音（+），此时下列哪项检查最有价值（B）
A.白细胞计数和分类 B.腹腔穿刺液性状及淀粉酶测定
C.血清淀粉酶测定 D.尿淀粉酶测定
E.血红蛋白和红细胞比值测定
4.患者体温38℃，血压120/80mmHg，脉率100次/分，血白细胞15×109/L。下列哪项治疗最不恰当（C）
A.抗生素治疗 B.禁食、胃肠减压 C.急诊手术
D.给予生长抑素 E.给予抑肽酶
重点梳理
（一）急性胰腺炎
1.概述 急性胰腺炎（AP）指胰腺消化酶被异常激活后对胰腺本身及其周围脏器和组织产生消化作用而引起的炎症性疾病，根据严重程度可分为轻型急性胰腺炎和重症急性胰腺炎。
2.病因
（1）基本原因与Vater壶腹部阻塞引起胆汁反流入胰管和各种因素造成胰管内压力过高、胰管破裂、胰液外溢等有关。
（2）胆道疾病是最常见的病因，即胆源性胰腺炎，由胆管结石梗阻或胆管炎、胆囊炎诱发，约占50%。
（3）可因酗酒引起酒精性胰腺炎。
（4）高血脂，甘油三酯高于11mmol/L，易诱发胰腺炎。
（5）其他包括暴饮暴食、医源性创伤、外伤、高钙血症等。
3.病理分型
（1）急性水肿性胰腺炎：胰腺呈局限性或者弥漫性水肿，体积增大，质地变硬，被膜明显充血，部分可见被膜下脂肪散在坏死或有皂化斑。
（2）急性出血坏死性胰腺炎：胰腺除肿胀外，包膜下有淤血，腺体可见大片出血，坏死灶呈深红色或灰黑色。腹腔内可见皂化斑和脂肪坏死灶，腹膜后可出现广泛组织坏死。腹腔内或腹膜后有咖啡色或暗红色血性液体或血性混浊渗液。
4.临床表现
（1）腹痛：是主要症状，常于饱餐和饮酒后突然发作，腹痛剧烈，多位于左上腹，向左肩及左腰背部放射。
（2）腹胀：与腹痛同时存在，腹腔积液可加重腹胀，腹腔内压增高可导致腹腔间隔室综合征。
（3）恶心、呕吐：剧烈而频繁，呕吐后腹痛不缓解。
（4）腹膜炎体征：重症急性胰腺炎腹部压痛明显，可伴有肌紧张和反跳痛，范围较广，可累及全腹。
（5）其他：①轻症急性胰腺炎可有轻度发热。②胰腺坏死伴感染，有持续性高热，可出现腰部皮肤水肿、发红和压痛。③合并胆道感染常伴寒战高热。④胆道结石嵌顿或肿大胰头压迫胆总管可出现黄疸。⑤重症胰腺炎可有脉搏细速、血压下降，乃至休克。⑥伴急性肺功能衰竭时可有呼吸困难和发绀。⑦少数严重患者胰腺的出血可经腹膜后途径渗入皮下，在腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑，称Grey-Turner征；若出现在脐周，称Cullen征。⑧胃肠出血时可有呕血和便血。⑨血钙降低时，可出现手足抽搐。⑩严重者可有DIC表现及中枢神经系统症状，如感觉迟钝、意识模糊乃至昏迷。
5.辅助检查
（1）实验室检查
1）血尿淀粉酶：是诊断最常用和最重要的手段。血清淀粉酶在发病的2小时内升高，24小时后达到高峰，4～5天恢复正常；尿淀粉酶在发病24小时后开始上升，下降缓慢，持续1～2周。淀粉酶升高的幅度和病变严重程度不呈正相关。
2）血清脂肪酶：明显升高，具有特异性，也是比较客观的诊断指标。
3）其他项目：包括白细胞增高、高血糖、肝功能异常、低血钙、血气分析异常等；诊断性腹腔穿刺若抽出血性渗出液，且淀粉酶值升高对诊断很有帮助。
（2）CT扫描：是急性胰腺炎的首选影像学检查手段。
（3）超声：可发现胰腺肿大和胰周液体积聚。胰腺水肿时显示为均匀低回声，出现粗大的强回声提示有出血、坏死的可能。
6.诊断标准 符合以下3项特征中的2项，即可诊断为急性胰腺炎：①与急性胰腺炎临床表现相符合的腹痛。②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍。③符合急性胰腺炎的影像学改变。
7.局部并发症
（1）急性液体积聚：发生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺内或胰周。
（2）胰腺及胰周组织坏死：指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。
（3）假性囊肿：指急性胰腺炎后形成的由纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚。
（4）胰腺脓肿：发生于急性胰腺炎胰腺周围的包囊性积脓，含少量或不含胰腺坏死组织。
8.治疗方案
（1）急性胆源性胰腺炎：关键是明确是否有胆道梗阻。
1）若存在胆道梗阻，首选十二指肠镜下行Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流术；内镜治疗失败者，可开腹手术行胆囊切除、胆总管切开引流、胆道镜探查及取石，胰腺受累明显者可加行小网膜囊胰腺区引流。
2）若胆道无梗阻，先行非手术治疗，待胰腺炎病情稳定后，行腹腔镜胆囊切除术。
（2）高血脂性急性胰腺炎：①采用小剂量低分子肝素和胰岛素，增加脂蛋白酶的活性，加速乳糜微粒的降解。②快速降脂技术有血脂吸附和血浆置换。
（3）酒精性急性胰腺炎：减少胰液、胃酸分泌，改善十二指肠酸化状态。
（4）高钙血症性急性胰腺炎：大多与甲状旁腺腺瘤继发甲状旁腺功能亢进有关，需降钙治疗、避免使用钙剂、相应的甲状旁腺切除手术。
（5）对于其他病因，及时针对病因治疗。
9.非手术治疗 是急性胰腺炎治疗的基础，原则为减少胰腺分泌，防止感染，防止病情进展。措施：①液体复苏、维持水电解质平衡和加强监护。②禁食、胃肠减压。③抑酸治疗和抑制胰液分泌。④诊断明确后可酌情使用镇痛药物。⑤营养支持，早期以全肠外营养治疗为主；肠道功能恢复后，尽早予以肠内营养。⑥预防和治疗感染。
10.手术治疗
（1）适应证：①急性腹膜炎不能排除其他急腹症时。②伴胆总管下端梗阻或胆道感染者。③合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿。④胰腺和胰周坏死组织继发感染。
（2）胰腺坏死感染病灶清除引流术：是重症急性胰腺炎最常用的术式。
（二）慢性胰腺炎
1.概述 慢性胰腺炎是由多种原因引起的胰腺实质慢性持续性炎性损害，导致胰腺实质纤维化、胰管扩张，胰管结石或钙化等，引起顽固性疼痛和内、外分泌功能损失。长期酗酒是引起慢性胰腺炎的最常见原因。
2.分型 ①慢性阻塞性胰腺炎。②慢性钙化性胰腺炎。③慢性炎症性胰腺炎。
3.临床表现
（1）典型表现为腹痛，持续性上腹隐痛，位于上腹剑突下或稍左，向腰背部放射。
（2）病情加重后疼痛间隙期缩短，腹胀、不耐油腻食物、消瘦等，可出现脂肪泻、糖尿病。
（3）若胰头纤维增生压迫胆总管下段，出现黄疸。
4.辅助检查 ①血尿淀粉酶。②CT。③超声。④腹部X线平片。⑤ERCP。
5.鉴别诊断 与胃或十二指肠溃疡、慢性结肠炎、胆道疾病、免疫学胰腺炎、胰腺癌等相鉴别。
6.非手术治疗 ①戒酒。②饮食控制。③补充消化酶。④控制血糖。⑤缓解疼痛：可用长效抗胆碱药。⑥营养支持。
7.手术治疗
（1）胆道结石伴胆总管下段狭窄，行胆总管切开取石，胆总管空肠Roux-en-Y吻合。
（2）胰管多处狭窄伴阶段性胰管扩张，将扩大胰管全程纵行切开取出胰石，胰管空肠侧侧全口Roux-en-Y吻合。
（3）胰腺体尾部纤维化或伴有癌变者，行远端胰腺切除术。
（4）胰头多发结石、胰头肿大纤维化伴梗阻性黄疸或伴有癌变者，行胰十二指肠切除术。
（5）全胰腺广泛炎症和多发分支胰管结石，通过局部切除或胰管切开等方式不能达到治疗目的者，可考虑全胰切除术。
（三）胰腺假性囊肿
1.概述 胰腺假性囊肿多因胰腺急、慢性炎症或胰腺外伤所致胰液外溢致周围组织纤维增生而成，因囊壁无上皮细胞覆衬，故称为假性囊肿。囊肿体积较大时可能引起压迫和上腹痛等症状。
2.特点
（1）假性囊肿形成一般在2周以上，囊壁成熟需要4～6周。(https://www.daowen.com)
（2）胰腺假性囊肿的部分后壁与胰腺相连，囊壁的其他部分由胰腺周围的脏器，如胃、横结肠以及其相关的韧带和系膜组成。
（3）部分囊肿与胰管相通，囊液含蛋白质、坏死组织、炎性细胞和纤维素等，淀粉酶含量很高。
3.临床表现 胰腺假性囊肿可无症状。胰腺炎或上腹部外伤后，上腹逐渐膨隆，腹胀，压迫胃、十二指肠引起恶心、呕吐，影响进食。上腹部触及半球形、光滑、不移动、囊性感的肿物，应考虑本病可能。如合并感染，有发热和腹部压痛。
4.辅助检查 ①血、尿淀粉酶，大多有不同程度的升高。②超声：表示为包膜完整的无回声区。③CT：可显示囊肿与周围的解剖关系。④ERCP：可显示主胰管有无扩张，有无受压或狭窄，以及囊肿是否与主胰管相通。
5.鉴别诊断
（1）胰腺潴留性囊肿：属于胰腺真性囊肿的一种。
（2）胰腺囊性肿瘤：①胰腺浆液性囊性肿瘤。②胰腺黏液性囊性肿瘤。③胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤。④胰腺实性假乳头状瘤。
6.并发症 囊内出血、囊肿破裂、囊内感染和压迫周围组织及器官等。
7.处理原则
（1）囊肿长径＜6cm：①无症状，不做处理，随访观察。②若出现症状或体积增大或继发感染需手术引流或经皮穿刺引流。
（2）囊肿长径≥6cm：经过3个月仍不吸收者，行内引流术。常用囊肿空肠Roux-en-Y吻合术，若囊肿位于胃后壁，可直接将囊肿与胃后壁吻合。若因症状出现或体积增大，不能观察到3个月，可根据术中情况决定是否行内引流，若囊肿壁成熟，囊内无感染、无坏死组织，则可行内引流术，否则行外引流。
8.手术适应证 ①出现出血、感染、破裂、压迫等并发症。②出现腹痛、黄疸等。③合并胰管梗阻或与主胰管相通。④多发性囊肿。⑤与胰腺囊性肿瘤鉴别困难。⑥连续随访观察，影像学检查提示囊肿不断增大。
（四）胰腺癌
1.概述 胰腺癌是常见的恶性肿瘤，死亡率高。75%位于胰头，其次位于胰体尾部，全胰癌较少见，约90%是起源于胰管上皮的腺癌。
2.病因 ①好发于高蛋白、高脂肪摄入及嗜酒、吸烟者。②长期接触某些金属、石棉、N -亚硝基甲烷、β-萘酚胺的人群及糖尿病、慢性胰腺炎的患者。③遗传因素。
3.筛查原则 40岁以上有下列任何表现者需高度怀疑胰腺癌可能，嗜烟者更应高度重视：①不明原因的梗阻性黄疸。②近期出现无法解释的体重下降＞10%。③近期出现不能解释的上腹或腰背部疼痛。④近期出现模糊不清又不能解释的消化不良症状，内镜检查正常。⑤突发糖尿病而又无诱发因素，如家族史、肥胖。⑥突发无法解释的脂肪泻。⑦自发性胰腺炎的发作。
4.症状
（1）上腹部疼痛：饱胀不适常是首发症状，出现隐痛、上腹不适；早期症状不明显，当出现腰背部疼痛时多由于肿瘤侵犯腹膜后神经丛，为晚期表现。
（2）黄疸：是胰头癌最主要的表现，呈进行性加重，多数患者出现时已属中晚期；伴皮肤瘙痒，可有出血倾向；小便深黄、大便陶土色。
（3）消化道症状、食欲降低和消瘦。
5.体征 ①初期缺乏特异性体征。②由于胆总管下段梗阻，可触及无痛性肿大胆囊，称为Courvoisier征。③晚期可触及腹部肿块，癌细胞腹膜广泛播散时，可出现大量癌性腹腔积液。
6.辅助检查
（1）实验室检查：①可有血、尿淀粉酶的一过性升高，空腹或餐后血糖升高，糖耐量试验有异常曲线，血清总胆红素和直接胆红素升高等。②血清CA19-9、CEA、CA125、CA242等可升高，CA19-9的临床意义较大。
（2）超声：可显示胰腺内部结构、胆道有无梗阻及梗阻部位、梗阻原因。
（3）CT：是检查胰腺最佳的无创性检查方法，用于胰腺癌的诊断和分期。
（4）MRI及MRCP：MRCP可显示胰、胆管梗阻的部位和胰胆管扩张的程度，且具有无创伤、多维成像、定位准确的特点，优于单纯MRI。
（5）ERCP：可显示狭窄、管壁僵硬、中断、移位、不显影；分支胰管阻塞、扩张；主胰管和胆总管呈双管征。
（6）其他：如PTC及PTCD等。
7.鉴别诊断 ①胆总管结石。②慢性胰腺炎。③壶腹癌。
8.TNM分期
10.术前减黄
（1）主要目的是缓解瘙痒、胆管炎等症状，同时改善肝脏功能，降低手术死亡率。
（2）对症状严重，伴有发热、败血症、化脓性胆管炎患者可行术前减黄处理。
9.临床分期
（3）减黄可通过引流和（或）安放支架，无条件的医院可行胆囊造瘘。
（4）一般于减黄术2周以后，胆红素下降初始数值一半以上，肝功能恢复，体温血象正常时再次手术切除肿瘤。
11.根治性手术切除指征 ①年龄＜75岁，全身状况良好。②临床分期为Ⅱ期以下的胰腺癌。③无肝脏转移，无腹腔积液。④术中探查癌肿局限于胰腺内，未侵犯肠系膜门静脉和肠系膜上静脉等重要血管。⑤无远处播散和转移。
12.手术方式 ①肿瘤位于胰头、胰颈部行胰十二指肠切除术。②肿瘤位于胰腺体尾部行胰体尾加脾切除术。③肿瘤较大，范围包括胰头、颈、体时行全胰切除术。④术前判断不可切除的胰腺癌患者，如同时伴有黄疸、消化道梗阻，可行姑息性手术如胆肠、胃肠吻合，也可经内镜下放置内支架以解除黄疸。
13.手术原则
（1）无瘤原则：①肿瘤不接触原则。②肿瘤整块切除原则。③肿瘤供应血管的阻断等。
（2）足够的切除范围：胰头十二指肠切除术的切除范围包括胰头（含钩突）、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管；需同时清扫相应区域的淋巴结。
（3）安全的切缘：胰十二指肠切除需注意胰腺（胰颈）、胆总管（肝总管）、胃、十二指肠、腹膜后（指肠系膜上动静脉的骨骼化清扫）、其他软组织切缘（如胰后）等。
（4）淋巴结清扫：理想的组织学检查应包括至少10个淋巴结。
14.术后并发症及处理
（1）胰瘘
1）诊断标准：腹腔引流液中的胰酶含量大于血清值的3倍，每日引流大于50mL。
2）处理：早期禁饮食，减少胰液分泌；应用生长抑素，充分引流，营养支持，防治感染。
（2）术后出血
1）腹腔出血：量少可应用止血药物并严密观察，量大时手术止血。
2）消化道出血：应用止血药物，抑酸，胃肠减压，可经胃管注入冰肾上腺素盐水洗胃，还可经胃镜止血，血管造影栓塞止血，经保守无效者可手术治疗。
（3）胃瘫：①充分胃肠减压，加强营养心理治疗或心理暗示治疗。②应用胃肠道动力药物。③治疗基础疾病和营养代谢的紊乱。④可试行胃镜检查，反复快速向胃内充气排出，可2～3天重复治疗。
15.分期治疗模式
（1）可手术切除胰腺癌，考虑术后4～8周辅以同步化放疗。
（2）可手术胰腺癌术后有肿瘤残存，建议术后4～8周同步化放疗。
（3）术中发现肿瘤无法手术切除或无法彻底手术，考虑术中局部照射，术后同步化放疗。
（4）不可手术切除局部晚期胰腺癌，无黄疸和肝功能明显异常，身体状况较好者，建议穿刺活检，再给予同步化放疗。
（5）局部晚期不可手术患者，存在黄疸和肝功能明显异常，胆管内置支架或手术解除黄疸梗阻，改善肝功能后，建议（5-FU/吉西他滨）同步化放疗/单纯化疗。
（6）术后局部复发，无黄疸和肝功能明显异常，身体状况较好，建议（5 FU/吉西他滨）同步化放疗。
（7）不可手术晚期胰腺癌出现严重腹痛、骨或其他部位转移灶引起疼痛，严重影响患者生活质量时，考虑同步化放疗或单纯放疗以减轻症状，改善生活质量。
（五）胰岛素瘤
1.概述 胰岛素瘤在功能性胰腺神经内分泌肿瘤中最为常见，女性略多于男性，高发年龄为40～50岁，大多为良性、单发，体积小，直径一般为1～2cm。
2.临床表现 ①首发症状是低血糖的表现。②脑部症状表现为头痛，复视，焦虑，饥饿，行为异常，神志不清，昏睡以至昏迷，或一过性惊厥，甚至诊断为癫痫发作或癔症。
3.定性诊断
（1）临床表现为典型的Whipple三联征：①空腹或运动后出现低血糖症状。②症状发作时血糖低于2.2mmol/L。③进食或静脉推注葡萄糖可迅速缓解症状。
（2）如无低血糖症状发作，可进行72小时饥饿诱发试验。患者饥饿后诱发出低血糖症状，并满足以下6条即可诊断：①血糖≤2.22mmol/L。②胰岛素水平≥6μU/mL。③C肽水平≥200pmol/L。④胰岛素原水平≥5pmol/L。⑤β-羟丁酸≤2.7mmol/L。⑥血/尿中无磺脲类药物的代谢产物。
4.定位诊断
（1）非创伤性检查：超声、CT和MRI对直径＞2cm的肿瘤阳性率较高；超声内镜可用于小的胰腺内分泌肿瘤的定位检测，阳性率高。
（2）有创检查：①选择性动脉造影（灯泡征）。②动脉刺激静脉取血试验。
5.胰岛素瘤与其他内分泌肿瘤的鉴别
6.治疗 ①首选手术切除。②对术中未能切除干净，有转移的恶性胰岛素瘤，以及无法手术的患者，可用链脲霉素、5-FU、多柔比星、干扰素等药物治疗，联合化疗优于单一化疗。
7.手术方式
（1）肿瘤摘除术为最常用方法，对单发或散在的、不大而表浅的肿瘤，无论在何部位均可采用。
（2）局部切除大于2cm的肿瘤，可将肿瘤连同周围一部分正常胰腺组织一起切除，行胰体尾切除常需同时切脾。
（3）胰十二指肠切除术可用于位于胰头钩突部的巨大肿瘤、多发肿瘤和恶性胰岛素瘤。
（4）恶性胰岛素瘤术中应尽量切除原发病灶和转移淋巴结，以及肝表面易摘除的转移灶。（5）胰岛增生的病例，切除85%～90%的胰腺可解除症状。（6）无法找到肿瘤者，应终止手术，关腹前进行门、脾静脉分段取血以备术后测定胰岛素。8.并发症 反跳性高血糖是常见的术后并发症，应常规使用胰岛素，将血糖维持在正常范围。