胆系疾病
例题
（1～2题共用题干）
男，54岁。反复发作右上腹痛、发热、黄疸4年余。4小时前突发高热，体温39.8℃，巩膜黄染，神志不清，血压68/45mmHg，脉搏140次/分。
1.该患者最可能的诊断是（A）
A.急性梗阻性化脓性胆管炎 B.胆囊穿孔伴腹膜炎
C.门静脉炎 D.急性胆囊炎
E.胆管囊肿感染
2.该患者行手术治疗，首选的手术方式是（B）
A.胆囊造口术 B.胆总管探查+T管引流术
C.胆总管T管引流+Oddi括约肌成形术 D.胆囊切除+胆总管探查术
E.单纯胆囊切除术
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（一）胆囊结石
1.概述 胆囊结石好发于40岁以上人群，女性多于男性，其成因复杂，胆固醇结石的发生与胆汁中胆固醇过饱和、胆固醇成核过程异常、胆囊功能异常等有关。
2.临床表现 胆囊结石症状取决于结石的大小和部位，以及胆囊管有无梗阻和胆囊有无炎症。
（1）无症状性胆囊结石：约50%的胆囊结石患者终身无症状。
（2）典型症状
1）较大的胆囊结石可引起右上腹或剑突下胀满不适，嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状，常按“慢性胃炎”诊治。
2）较小的结石每于饱餐、进食油腻食物后，结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎，表现为右上腹绞痛、恶心、呕吐、发热等不适。
3）胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管，胆囊黏膜可吸收胆汁中胆色素并分泌黏液直至达到和胆囊内压力平衡，形成胆囊积液，胆汁为透明白色，称为“白胆汁”。
4）胆囊壶腹或胆囊管结石嵌顿，压迫肝总管或胆总管，引起胆管狭窄，反复炎症发作引起胆囊胆管瘘，临床表现为反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，称为Mirizzi综合征。多数Mirizzi综合征病例为术中发现证实。
（3）体征：多数患者体征不明显，可有右上腹深压痛，部分患者可扪及肿大胆囊，如出现急性胆囊炎发作，可有右上腹压痛、反跳痛，Murphy征阳性等表现。如合并Mirizzi综合征，引起梗阻性黄疸，可有皮肤及巩膜黄染表现。
3.影像学检查
（1）超声：首选或筛查，简便易行，准确率高，是诊断胆囊结石的最为有效的影像学方法。
（2）腹部CT：常用，诊断胆总管结石及胆道恶性肿瘤较超声灵敏。
（3）内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）：可直接观察十二指肠乳头部情况，可收集十二指肠液、胆汁、胰液进行理化及脱落细胞学检查，可造影了解胆道及胰管情况，可行乳头切开取石、支架减黄等治疗。
（4）磁共振胰胆管造影（MRCP）：为非侵入性胆胰管成像技术，其诊断胆石症及胆道肿瘤的敏感性与特异性与ERCP无明显差异，临床广泛应用。
4.治疗 对于有症状和（或）并发症的胆囊结石，首选胆囊切除术治疗。腹腔镜胆囊切除术（LC）已成为治疗胆囊良性疾病的首选术式。
（1）考虑手术治疗的情况：①结石数量多及结石直径≥2cm。②胆囊壁钙化或瓷性胆囊。③伴有胆囊息肉≥1cm。④胆囊壁增厚（＞3mm）即伴有慢性胆囊炎。
（2）LC的禁忌证：①心肺功能差、无法耐受全麻、凝血功能不全、肝肾等重要脏器功能不全、胆囊癌、中晚期妊娠等为绝对禁忌证。②上腹部手术史、急性胆囊炎、合并急性胆管炎、胰腺炎、肝硬化合并门静脉高压症、Mirizzi综合征、病态肥胖等为相对禁忌证。
（3）LC的并发症：①肝外胆管损伤。②胆瘘。③术后出血。④十二指肠穿孔。⑤腹腔穿刺相关并发症。⑥气腹相关并发症。⑦腹壁切口疝。⑧胆总管、胆囊管残余结石。
（4）胆囊切除时，应同时行胆总管探查术的情况：①术前病史、临床表现或影像学检查提示胆总管有梗阻，包括梗阻性黄疸，胆总管结石，反复发作胆绞痛、胆管炎、胰腺炎。②术中证实胆总管有病变，如术中胆道造影证实或扪及胆总管内有结石、蛔虫、肿块。③胆总管扩张直径超过1cm，胆囊壁明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿物，胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。④胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。
（二）急性胆囊炎
1.概述 急性胆囊炎是一种常见急腹症，女性居多。根据胆囊内有无结石，可分为结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎。急性结石性胆囊炎是胆囊结石最常见的并发症，多由结石嵌顿及肠道细菌入侵所致。
2.病理过程
（1）急性结石性胆囊炎起始阶段，胆囊管梗阻、内压升高、黏膜充血水肿、渗出增多，为急性单纯性胆囊炎。
（2）病因未解除，炎症发展，病变可累及胆囊壁全层，白细胞弥漫浸润，浆膜也有纤维性和脓性渗出物覆盖，为急性化脓性胆囊炎。
（3）胆囊内压继续升高，导致囊壁血液循环障碍，引起胆囊壁组织坏疽，为急性坏疽性胆囊炎。
（4）胆囊壁坏死穿孔，会导致胆汁性腹膜炎，穿孔部位常发生在胆囊底部或颈部；若胆囊坏疽穿孔发生过程较慢，被周围器官（大网膜、十二指肠、横结肠）粘连包裹，形成胆囊周围脓肿。
3.临床表现
（1）常在进脂肪餐后或夜间发作，表现为右上腹部的剧烈绞痛或胀痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴恶心、呕吐，合并感染化脓时伴高热。
（2）Murphy征阳性是急性胆囊炎的典型体征。
（3）Mirizzi综合征时表现为反复发作的胆囊炎、胆管炎和梗阻性黄疸。
4.辅助检查
（1）实验室检查：血白细胞及中性粒细胞比例明显增高，提示胆囊化脓甚至坏疽。
（2）超声：是急性胆石性胆囊炎的首选影像学诊断方法，可显示胆囊增大、囊壁增厚、胆囊周围有渗出液，并可探及胆囊内结石影像。
（3）腹部CT：可显示胆囊的“双边征”，还可排除胆总管下段结石。
5.注意事项
（1）出现胆绞痛无缓解趋势或持续加重、腹膜刺激征、高热、白细胞及中性粒细胞明显升高等情况时，考虑急性化脓或坏疽性胆囊炎的可能，警惕胆囊穿孔。
（2）若血清TBil及谷氨酰转移酶明显升高，应结合超声及CT检查，必要时做MRCP排查是否合并胆管内结石或存在Mirizzi综合征。
6.处理原则
（1）急性单纯性胆囊炎病情有缓解趋势者，可采取禁食、解痉、应用抗生素、补液等治疗措施，待病情缓解后择期手术治疗。
（2）急性化脓性或坏疽穿孔性胆囊炎，需急诊处理：①若胆囊未穿孔，且可耐受手术，可行胆囊切除术；不能耐受手术者，可行经皮经肝胆囊置管引流术或胆囊造瘘。②若胆囊已穿孔，应切除胆囊，充分清理腹腔并引流。
7.手术方式
（1）开腹胆囊切除术：是急性胆囊炎、胆囊结石的常规术式。
（2）腹腔镜下胆囊切除术：较开腹创伤小，可探查周围组织及器官情况。
（3）经皮经肝胆囊置管引流术：适用于一般情况差、高龄、合并心肺等重要器官障碍，诊断为急性化脓性胆囊炎的患者。
（4）胆囊造瘘术：适用于因医疗条件受限，无法行经皮经肝胆囊置管引流术的患者。
（三）肝内外胆管结石
1.概述 肝内外胆管结石按其发生部位可分为肝内胆管结石和肝外胆管结石，其发生与胆汁细菌感染、胆道狭窄或畸形引起胆汁淤积，引流不畅、寄生虫感染等有关。
2.肝内外胆管解剖
（1）肝内胆管：由毛细胆管开始，逐渐逐级汇集为肝段、肝叶胆管，最后汇集为左肝管和右肝管；肝内胆管和肝内门静脉分支及肝动脉分支伴行，包绕于Glisson鞘内。
（2）肝外胆管
1）肝总管：左右肝管在肝门处呈Y形汇合成肝总管，左肝管长2.5～4cm，右肝管长1～3cm，右肝管与肝总管成角较小，左肝管与肝总管成角较大，是肝内胆管结石好发于肝左叶的解剖学基础。
2）胆总管：起自胆囊管与肝总管汇合处，向下至十二指肠乳头，全程长4～8cm，分为十二指肠上段、十二指肠后段、胰内段及十二指肠壁内段。胆总管末端与主胰管汇合形成Vater壶腹，开口于十二指肠。其外被覆Oddi括约肌，对于控制胆管开口及预防十二指肠液反流有重要意义。
3.临床症状
（1）肝内胆管结石
1）早期：如结石局限于肝内某段或叶，常无明显临床症状，或有上腹部隐痛不适、厌油腻饮食或轻度黄疸，合并胆系感染可有寒战、发热、黄疸、右上腹绞痛等表现。
2）晚期：如合并胆汁性肝硬化可有腹腔积液形成、肝功能不全、消化道出血等表现。
（2）肝总管或胆总管结石：①如结石未引起胆道梗阻，可无明显症状。②如结石引起胆总管梗阻，可有右上腹胀满不适、消化不良、黄疸等表现。③如合并胆系感染，可有右上腹绞痛、寒战、高热、黄疸表现。
4.体征
（1）肝内胆管结石：①无胆道梗阻及感染者，多无明显体征，部分可有肝区叩击痛或肝大。②有急性梗阻并感染者，多有皮肤巩膜黄染，右上腹及右肋缘下压痛、肌紧张或肝大。③晚期如合并肝功能不全，可有移动性浊音、肝掌、蜘蛛痣等。
（2）肝外胆管结石：①无明显症状者，多无体征。②如有梗阻性黄疸或胆管炎，可有皮肤巩膜黄染、右上腹压痛及反跳痛，严重者可有弥漫性腹膜炎及感染性休克体征。
5.辅助检查
（1）实验室检查：肝功能检查可帮助判断有无胆道梗阻及肝损害；外周血白细胞及中性粒细胞升高，考虑合并胆管炎。
（2）超声：为首选的检查方法，可发现结石并明确大小和部位，如合并梗阻可见肝内、外胆管扩张，但胆总管远端结石可因肥胖或肠气干扰而观察不清。
（3）腹部CT：可明确结石在胆道分布，且除外肝脏及胆道、胰腺来源恶性肿瘤可能。
（4）ERCP：可直接观察十二指肠乳头部情况，可收集十二指肠液、胆汁、胰液进行理化及脱落细胞学检查，可造影了解胆道及胰管情况，可行乳头切开取石、支架减黄等治疗。
（5）MRCP：为非侵入性胆胰管成像技术，其诊断胆石症及胆道肿瘤的敏感性与特异性与ERCP无明显差异，临床广泛应用。
6.术前准备 ①保肝治疗，改善肝脏储备，如拟行肝切除，可行肝脏体积测定，评估残肝体积。②评估心肺功能。③如胆红素明显升高，可考虑行经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）或内镜下鼻胆管引流术（ENBD）减黄，并经鼻肠管行胆汁回输。④补充维生素K1，纠正凝血功能紊乱。⑤加强营养支持。⑥控制胆道感染。
7.治疗
（1）肝内胆管结石
1）手术方式：胆管切开取石、肝叶或肝部分切除、肝管狭窄成形、胆肠吻合等。
2）原则：①尽可能取尽结石。②切除结石部位及感染病灶。③解除胆道狭窄，通畅胆汁引流。④为术后辅助治疗创造条件。
（2）肝外胆管结石：对于单纯的肝外胆管结石可使用十二指肠镜取石；对于多发结石，直径大于1.5cm者，可考虑手术治疗，方式包括胆管切开取石、T管引流术或胆肠吻合术。
8.术后并发症
（1）胆道残石：术后可经T管窦道胆道镜多次取石；有结石无法取出，可采用激光、液电碎石等；必要时再次手术。
（2）胆瘘：发生胆瘘后应保持腹腔引流通畅，必要时可在超声或CT引导下穿刺置管引流。
（3）术后出血：包括腹腔出血、胆道出血及消化道出血等。(https://www.daowen.com)
（4）感染：包括腹腔感染、切口感染、肺部感染、急性胆管炎、肝脓肿等。
9.微创技术治疗胆囊结石合并肝内外胆管结石
（1）胆囊结石合并胆总管结石，若胆总管结石直径＜1cm，可先行十二指肠镜ERCP+EST（Oddi括约肌切开）+ENBD，再行LC术。
（2）如取石失败或直径＞1cm，可行LC+胆总管切开取石胆道镜探查+T管引流术，对合并肝内胆管结石者亦可使用胆道镜进行肝内胆道探查取石，如需肝叶切除时亦可在腹腔镜下完成。
（3）对于年轻、胆总管直径＞1.2cm、胆总管远端通畅、十二指肠乳头无水肿的患者，可选择性行胆总管一期缝合。
（4）如胆囊管直径＞0.4cm，通畅无狭窄，胆总管直径小于1cm，远端通畅无狭窄者，可经胆囊管行胆道镜探查取石术。
（5）如胆囊管较细，胆总管内结石较小时，可采用扩张棒扩张胆囊管再用输尿管软镜探查胆总管并取石。
（四）急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）
1.概述 AOSC是由急性胆管梗阻并继发化脓性感染所致，是胆道感染疾病中的严重类型，死亡率高。
2.病因 胆道梗阻和细菌感染是引起AOSC的基本条件。
（1）胆管结石：是引起AOSC的最常见原因，分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。
（2）胆道寄生虫：包括胆道蛔虫（最常见）、胆道华支睾吸虫等。
（3）肿瘤：主要是胆道及壶腹周围的肿瘤，以恶性肿瘤居多。
（4）胆管狭窄：常见的有胆总管下端狭窄、肝门部胆管及肝内胆管狭窄，狭窄的上段胆管扩张，多伴有结石存在；还见于医源性胆管损伤、胆肠吻合口狭窄及先天性胆管囊状扩张症等。
3.症状
（1）肝内胆管炎左右肝管汇合以上梗阻合并感染者，腹痛轻微，一般无黄疸，以高热、寒战为主要临床表现。
（2）肝外胆管梗阻合并感染主要表现为Charcot三联征（上腹部剧痛、寒战、高热和黄疸），是胆管炎的基本表现和早期症状；胆道梗阻和感染进一步加重时，出现休克和神志改变，与Charcot三联征统称为Reynold五联征。
4.体征 ①体温高、脉率快、血压低、呼吸浅快。②皮肤黏膜黄染。③剑突下和右上腹压痛，腹肌紧张，肝区叩痛。④可触及肝大和胆囊肿大，Murphy征阳性。
5.鉴别诊断 ①重症急性胰腺炎。②消化性溃疡穿孔。③急性化脓性或坏疽性胆囊炎。
6.辅助检查
（1）超声（首选）：可发现结石阻塞部位的胆管和（或）肝内胆管扩张，管壁厚度，有无结石、寄生虫，有无胆管癌、胰头癌征象，并可了解胆囊的大小、肝脏的大小和有无肝脓肿形成等。
（2）腹部CT：可明确梗阻部位和原因，准确率高。
（3）实验室检查：①白细胞计数明显升高，中性粒细胞升高伴核左移。②胆红素测定表现为阻塞性黄疸的特征。③血清碱性磷酸酶显著升高，血清转氨酶轻度升高。如同时有血清淀粉酶升高，提示伴有胰腺炎。④寒战、发热时细菌培养常呈阳性。⑤常可有低氧血症、代谢性酸中毒、低血钾等。
7.治疗
（1）非开腹手术胆道减压：①内镜鼻胆管引流术和Oddi括约肌切开术。②内镜胆管支撑管引流。③经皮经肝穿刺胆管引流术。
（2）手术胆道减压：首选胆总管切开减压，T管引流术。切开梗阻以上胆管减压，取出结石解除梗阻和通畅引流胆道，是最迅速、最确切的胆管减压方法；若患者生命体征稳定，尽量取净结石，否则胆管置T管，术后经T窦道取石。
8.围术期准备 ①抗休克。②抗感染。③纠正代谢性酸中毒。④应用糖皮质激素。⑤预防肾功能不全。⑥对症治疗。
9.手术时机 应掌握在Charcot三联征至Reynold五联征之间；出现以下情况及时手术：①经积极非手术治疗，病情无明显好转，黄疸加深、腹痛加剧，体温在39℃以上，胆囊胀大并有持续压痛。②出现精神症状或预示出现脓毒性休克。③肝脓肿破裂、胆道穿孔引起弥漫性腹膜炎。
10.术后处理 ①体位：去枕平卧位，头偏向一侧，持续低流量吸氧。②监测生命体征。③扩充血容量。④纠正酸中毒。⑤抗菌药物治疗。⑥营养和代谢。⑦注意肝功能变化。⑧防止肾衰竭。⑨预防肺部炎症。
11.术后引流管管理 重症急性胆管炎术后一般放置多根引流管，如T管、腹腔引流管、胃管和尿管。
（1）胆汁若为血性，提示胆道出血；胆汁变绿，提示仍有胆道感染；胆汁稀薄，引流量每日超过1500mL，提示肝功能差且有水、电解质紊乱可能；胆汁突然减少，考虑残石堵塞。
（2）若引流不畅，查明原因，必要时可用少量无菌等渗盐水缓慢冲洗，但不可加压。
（3）患者下床活动时，T管应低于腰部位置，避免胆汁逆流感染。
（4）术后2～3天，无腹胀，肠鸣者恢复或排气后可拔除胃管。
（5）术后腹腔引流液清亮，引流量10mL以下，超声或CT检查腹腔无积液，可拔除腹腔引流管。
（6）1周后抬高T管，如无腹痛、腹胀、发热等不适，可持续夹闭T管；术后适当延长留置T管时间，6周为宜，以保证窦道形成完全；拔除T管前先接引流袋充分引流，再经T管行胆道造影或胆道镜检查，明确胆道有无残留结石。
12.术后主要并发症 ①多器官功能衰竭。②胆道出血。③胆瘘。④十二指肠穿孔。⑤腹腔感染。⑥肺部感染。
（五）胆囊癌
1.概述 胆囊癌是常见的胆管系统肿瘤，起病隐匿，常合并胆囊结石；病理学类型可分为腺癌（80%～98%）、腺鳞癌、鳞癌、黏液癌、未分化癌等；恶性程度高，以淋巴转移最常见；易侵犯肝脏、十二指肠、胆管、胃窦、结肠等周围脏器。
2.高危因素 ①50岁以上的女性胆囊结石患者。②胆结石病程＞5年或结石直径＞2cm。③胆囊颈部结石或Mirizzi综合征。④超声提示胆囊壁不均匀、局限性增厚或萎缩。⑤胆囊腺肌症、胆囊息肉样病变，尤其发生在颈、体部，直径＞1cm者。⑥瓷样胆囊者。⑦曾行胆囊造瘘术者。⑧异常胰胆管连接者。
3.胆囊息肉样病变恶变的高危因素 ①单发病变，直径＞10mm，蒂粗大者，尤其位于胆囊颈部或底部。②多发病变，伴有胆囊结石，有症状，年龄＞50岁。③病变有增大趋势或形态有变化。④超声检查病变有丰富血供提示为恶性新生物。⑤CA19 9、CEA明显升高且除外其他胃肠道肿瘤者。⑥胆囊息肉样病变，有明显症状且反复发作者。
4.TNM分期
5.美国癌症联合委员会(AJCC)分期
6.辅助检查
（1）实验室检查：血清CA19-9、CA125、CEA等肿瘤标志物可明显升高，CA19-9阳性率可达81%，有一定的诊断意义。
（2）影像学检查：超声检查常作为胆囊癌的筛查手段。CT或MRI作为胆囊癌定性诊断、肿瘤分期、评估可切除性和手术规划的主要手段和依据。
7.手术方式
（1）单纯胆囊切除术：适用于AJCC0期和Ⅰ期胆囊癌。
（2）胆囊癌根治性切除术：适用于ⅡA、ⅡB、ⅢA期胆囊癌。切除范围除胆囊外，还包括肝Ⅳb段（方叶）和Ⅴ段切除或亚肝段切除，并做胆囊引流区域淋巴结的清扫。
（3）胆囊癌扩大根治术：适应证为某些ⅢB、ⅣA或ⅣB期胆囊癌。手术范围包括肝右三叶切除，甚至肝+胰十二指肠切除。
（4）姑息性手术：适应于不能切除的胆囊癌，方法包括肝管空肠Roux-en-Y吻合内引流术，经皮、肝穿刺或经内镜在胆管狭窄部位放置内支撑管引流术以及胃空肠吻合术等，目的是减轻或解除肿瘤引起的黄疸或十二指肠梗阻。
8.意外胆囊癌 指患者因胆囊良性疾病行胆囊切除，术中或术后病理报告为胆囊癌。术中有以下情况考虑胆囊癌可能：①萎缩或硬化明显的胆囊壁。②胆囊壁部分不均匀增厚。③胆囊组织纤维化。④黏膜颜色改变。⑤巨大息肉。⑥不能解释原因的胆囊切除困难。
（六）胆管癌
1.概述 胆管癌是一种起源于胆管上皮的恶性肿瘤，男女发病比例约为1.4∶1。转移途径有局部浸润、血管侵犯、淋巴转移、神经侵犯和腹腔种植等，局部浸润和神经侵犯是难以根治和复发率高的重要原因。病理类型以腺癌多见。
2.病因 ①地域环境。②原发性硬化性胆管炎。③肝内胆管结石。④胆道手术史。⑤胆道系统先天性畸形。⑥胆管寄生虫病。⑦病毒性肝炎和肝硬化。⑧其他如HIV、溃疡性结肠炎等。
3.分类 根据解剖学部位，胆管癌分为肝外胆管癌和肝内胆管癌。肝外胆管癌根据Longmire分类，可分为上段胆管癌、中段胆管癌及下段胆管癌。
4.Bismuth-Corlette分型 ①Ⅰ型：肿瘤位于左、右肝管汇合部以下的肝总管。②Ⅱ型：肿瘤局限于左、右肝管汇合部及肝总管。③Ⅲ型：肿瘤侵犯一侧肝内胆管，累及右肝管者为Ⅲa型，累及左肝管者为Ⅲb型。④Ⅳ型：肿瘤同时侵及左、右肝管。
5.生物学特性 肝门胆管癌具有多极化浸润转移的生物学特性，癌肿可沿胆管树轴向近端和远端胆管浸润，同时可突破胆管树向侧方侵犯邻近的门静脉、肝动脉和肝脏实质，且常发生区域性淋巴结和神经丛转移。位于肝门区的尾状叶容易受到肿瘤侵犯。
6.临床表现 早期常出现上腹饱胀、食欲减退、轻微上腹疼痛，体重下降等非特征性表现。
（1）肝外胆管癌无痛性黄疸出现较早，呈进行性加重，常伴皮肤瘙痒，可伴发急性胆管炎。
（2）壶腹区域癌肿可以阻塞胰管，出现胰腺炎症状，如中上腹剧烈疼痛等。
（3）肝内胆管癌早期常表现为腹部不适、乏力、消化不良等非特异性症状，亦可表现为胆石症、胆管炎、肝脓肿等疾病的临床症状；晚期可出现腹痛、消瘦、腹部包块，贫血、营养不良、腹腔积液等症状。
7.辅助检查
（1）实验室检查：血清总胆红素、直接胆红素、ALP 和γ-GT均显著升高，凝血酶原时间延长，血清CA19-9可能升高。
（2）超声（首选）：①可见肝内胆管扩张或胆管肿物。②彩色多普勒超声可了解门静脉及肝动脉有无受侵犯。③内镜超声探头频率高且能避免肠气的干扰，检查中、下段和肝门部胆管癌浸润深度的准确性高。④超声引导下可行PTC检查，穿刺抽取胆汁做CEA、CA19-9、胆汁细胞学检查和直接穿刺肿瘤活检。
（3）ERCP：对下段胆管癌诊断帮助较大，可同时放置内支架引流减轻黄疸，用于术前准备。
（4）CT、MRI胆道成像：能显示胆道梗阻的部位、病变性质等。
8.三种常见黄疸的鉴别
9.术前准备
（1）术前减黄
1）标准：对血清胆红素＞200μmol/L且同时需要大范围肝切除（切除肝叶＞全肝体积60%），或合并胆管炎，或营养不良，或需做选择性门静脉栓塞的患者应考虑给予术前胆道引流。
2）方法：经皮肝穿刺置管（PTCD）、经内镜鼻胆管引流（ENBD）、内镜逆行胆管支架引流（ERBD）等。
（2）选择性门静脉栓塞：伴有黄疸的肝门部胆管癌，若预留功能性肝体积不足全肝体积的40%，术前需行拟切除肝脏区段的选择性门静脉栓塞，门静脉栓塞前应行预留肝脏区段的胆道引流以利于预留肝脏再生。
10.手术方式
（1）肝内胆管癌：采用肝叶切除附加淋巴结清扫术。
（2）中段胆管癌：采用肿瘤局部切除、淋巴结清扫、肝总管空肠Roux-en-Y吻合术。
（3）下段或中下段胆管癌：采用胰头十二指肠切除术。
（4）肝门部胆管癌：标准手术方式为肝叶切除+肝外胆管切除+区域淋巴结及神经丛廓清+肝管-空肠Roux-en-Y吻合术。
1）BismuthⅠ型：采用单纯肝外胆管切除术。
2）BismuthⅡ型：需联合肝脏S4b段切除或左、右半肝切除附加尾状叶切除术。
3）BismuthⅢa型：需联合右半肝切除或扩大右半肝切除附加尾状叶切除术。
4）BismuthⅢb型：需联合左半肝切除或扩大左半肝切除附加尾状叶切除。
5）BismuthⅣ型：需联合肝中央区域切除、扩大半肝切除、右三叶肝切除、左三叶肝切除术。
6）侵犯胆总管下段及胰头：需联合胰十二指肠切除术。
（5）姑息治疗：对于不能手术切除的肝门胆管癌，首选经内镜途径行内撑支架引流，此法失败者选择PTCD引流。