常用麻醉方法的适应证及实施
例题
下列哪组药物均属于酰胺类局麻药（D）
A.普鲁卡因、利多卡因、丁卡因 B.普鲁卡因、布比卡因、丁卡因
C.普鲁卡因、罗哌卡因、丁卡因 D.利多卡因、布比卡因、罗哌卡因
E.利多卡因、布比卡因、丁卡因
重点梳理
（一）全身麻醉
1.全身麻醉药
（1）吸入麻醉药：指经呼吸道吸入进入人体内并产生全身麻醉作用的药物。常用药物有氧化亚氮（笑气）、七氟烷、地氟烷等。
（2）静脉麻醉药：指经静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物。与吸入麻醉药相比，优点为诱导快，对呼吸道无刺激，无环境污染，术后恶心呕吐发生率低。常用药物有氯胺酮、依托咪酯（乙咪酯）、丙泊酚（异丙酚）、咪达唑仑、右旋美托咪定。
（3）肌肉松弛药：简称肌松药，能阻断神经肌肉传导功能而使骨骼肌松弛，但不产生麻醉作用。常用肌松药有琥珀胆碱、维库溴铵、罗库溴铵、顺式阿曲库铵等。
（4）麻醉性镇痛药：常用药物有吗啡、哌替啶、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼。
2.全身麻醉的实施
（1）全身麻醉的诱导：指患者接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管，此阶段称为全麻诱导期。诱导前应准备好麻醉机、气管插管用具及吸引器等，开放静脉和胃肠减压管，测定血压和心率的基础值，并监测心电图和SpO2。全麻诱导方法有面罩吸入诱导法、静脉诱导法。
（2）全身麻醉的维持
1）吸入麻醉药维持：①吸入的气体麻醉药为氧化亚氮（N2O），但难以单独用于维持麻醉。②挥发性麻醉药为氟化类麻醉药，如异氟烷、七氟烷等，能单独用于麻醉维持；但镇痛和肌松作用不满意，且吸入浓度越高，对生理的影响越严重。③临床上常将N2O O2-挥发性麻醉药合用来维持麻醉，必要时加用镇痛和肌松药。
2）静脉麻醉药维持：静脉给药方法有单次、分次和连续输注法，根据手术需要和不同药物的药理特点来选择给药方法。
3）复合全身麻醉：指应用两种或两种以上的全麻药和（或）麻醉方法，以达到最佳临床麻醉效果。大致分为全静脉麻醉、静脉与吸入麻醉药复合的静-吸复合麻醉。
（3）临床麻醉深度判断标准
3.呼吸道的管理
（1）维持气道的通畅性：是气道管理的先决条件。舌后坠是全麻诱导、恢复期或应用镇静药的非全麻患者发生呼吸道梗阻的最常见原因。将患者的头后仰或托起下颌多能缓解舌后坠引起的梗阻。
（2）气管内插管术：凡是在全身麻醉时，难以保证患者呼吸道通畅者（如颅内手术、开胸手术及俯卧位手术等），因疾病难以保持呼吸道通畅者（如肿瘤压迫气管），全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者，都应行气管内插管。常用插管方法有经口腔明视插管和经鼻腔插管。
（3）喉罩：是最主要的声门上人工气道方法。喉罩不能完全防止误吸，不能用于呕吐、反流风险高的患者（如饱胃、腹内压过高者）。
4.并发症 ①反流与误吸。②呼吸道梗阻。③通气量不足。④低氧血症。⑤低血压。⑥高血压。⑦心律失常。⑧高热、抽搐和惊厥。
（二）局部麻醉
1.概述 用局部麻醉药（简称局麻药）暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使这些神经所支配的区域产生麻醉作用，称为局部麻醉，简称局麻。
2.局麻药
（1）分类：①酯类局麻药，如普鲁卡因、丁卡因等。②酰胺类局麻药，如利多卡因、布比卡因和罗哌卡因等。
（2）理化性质和麻醉性能：局麻药的理化性质决定局麻药的效能和作用持续时间，重要指标包括解离常数、脂溶性和血浆蛋白结合率。
（3）吸收、分布、生物转化和清除
1）吸收的影响因素：①药物剂量。②注药部位。③局麻药的性能。④血管收缩药。
2）分布：局麻药吸收入血液后，首先分布至肺，随后分布到血液灌流好的器官如心、脑和肾，然后以较慢速率再分布到血液灌流较差的肌、脂肪和皮肤。
3）生物转化和清除：①酰胺类局麻药在肝内被线粒体酶所水解。②酯类局麻药主要被血浆假性胆碱酯酶水解。
（4）不良反应：①毒性反应，主要表现在对中枢神经系统和心血管系统的影响。②过敏反应，指使用很少量局麻药后，出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压和血管神经性水肿，甚至危及生命。
（5）常用局麻药
1）普鲁卡因：麻醉效能较弱，黏膜穿透力很差，不用于表面麻醉和硬膜外阻滞。毒性较小，适用于局部浸润麻醉，成人一次限量为1g。
2）丁卡因：适用于表面麻醉、神经阻滞、腰麻及硬膜外阻滞，一般不用于局部浸润麻醉，成人一次限量为表面麻醉40mg、神经阻滞80mg。
3）利多卡因：可用于各种局麻方法，最适用于神经阻滞和硬膜外阻滞，成人一次限量表面麻醉为100mg，局部浸润麻醉和神经阻滞为400mg。
4）布比卡因：常用于神经阻滞、腰麻及硬膜外阻滞，很少用于局部浸润麻醉；较适用于分娩镇痛；成人一次限量为150mg。(https://www.daowen.com)
5）罗哌卡因：心脏毒性较低，适用于硬膜外镇痛如术后镇痛和分娩镇痛，成人一次限量为150mg。
3.局麻方法
（1）表面麻醉：常用于眼、鼻、咽喉、气管及尿道等处的浅表手术或内镜检查；常用药物为1%～2%丁卡因或2%～4%利多卡因。
（2）局部浸润麻醉：常用药物为0.5%普鲁卡因或0.25%～0.5%利多卡因。注意事项：①注入组织内的药液需有一定容积，在组织内形成张力，使药液与神经末梢广泛接触，以增强麻醉效果。②为避免用药量超过一次限量，应降低药液浓度。③每次注药前都要回抽，以免注入血管内。④实质脏器和脑组织等无痛觉，不用注药。⑤药液中含肾上腺素浓度1∶20万～1∶40万（即2.5～5μg/mL）可减缓局麻药的吸收，延长作用时间。
（3）区域阻滞：适用于肿块切除术，如乳房良性肿瘤的切除术、头皮手术等。
（4）神经阻滞：常用肋间、眶下、坐骨和指（趾）神经干阻滞，颈丛、臂神经丛阻滞，以及诊疗用的星状神经节和腰交感神经节阻滞等。
（三）椎管内麻醉
1.蛛网膜下隙阻滞
（1）概述：局麻药注入蛛网膜下隙，阻断部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用称为蛛网膜下隙阻滞，简称腰麻。
（2）分类
1）根据给药方式分类：单次法和连续法。
2）根据麻醉平面分类：阻滞平面达到或低于T10为低平面，高于T10但低于T4为中平面，如高至T4或以上为高平面腰麻。
3）根据局麻药液的比重分类：所用药液的比重高于脑脊液比重称为重比重腰麻；所用药液的比重等于脑脊液比重称为等比重腰麻；所用药液的比重低于脑脊液比重称为轻比重腰麻。
（3）腰麻穿刺术
1）一般取侧卧位，屈髋屈膝，头颈向胸部屈曲，腰背部尽量向后弓曲，使棘突间隙张开便于穿刺；鞍区麻醉常为坐位。
2）成人穿刺点一般选L3～4间隙，可酌情上移或下移一个间隙。两侧髂嵴最高点作一连线，此线与脊柱相交处即为L4棘突或L3～4棘突间隙。
3）直入法穿刺时，针穿过黄韧带常有明显落空感，再进针刺破硬脊膜，出现第二次落空感。拔出针芯见有脑脊液自针内滴出，表示穿刺成功。
4）侧入法穿刺适用于棘上韧带钙化的老年患者、肥胖患者或直入法穿刺有困难者。
（4）腰麻常用药：①普鲁卡因，成人一次用量为100～150mg，鞍区麻醉为50～100mg。②丁卡因，成人一次用量为8～15mg。③布比卡因，常用剂量为8～15mg。
（5）麻醉平面的调节：影响麻醉平面的因素有局麻药药液的比重、剂量、容积、患者身高、脊柱生理弯曲和腹腔内压力等，药物的剂量是主要因素；若以上因素不变，穿刺间隙、患者体位和注药速度等是调节平面的重要因素。
（6）并发症
1）术中并发症：①血压下降、心率减慢。②呼吸抑制。③恶心、呕吐。
2）术后并发症：①腰麻后头痛。②尿潴留。③腰麻后神经并发症。④化脓性脑脊膜炎。
（7）适应证：腰麻适用于2～3小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。如阑尾切除、疝修补、半月板摘除、痔切除、肛瘘切除术等。
（8）禁忌证：①中枢神经系统疾病，如脑脊膜炎、脊髓前角灰白质炎、颅内压增高等。②凝血功能障碍。③休克。④穿刺部位有皮肤感染。⑤脓毒症。⑥脊柱外伤或结核。⑦急性心力衰竭或冠心病发作。老年人、心脏病、高血压等患者应严格控制用药量和麻醉平面。不能合作者，如小儿或精神病患者，一般不用腰麻。
2.硬脊膜外隙阻滞
（1）概述：将局麻药注射到硬脊膜外间隙，阻滞部分脊神经的传导功能，使其所支配区域的感觉或/和运动功能消失的麻醉方法，称为硬脊膜外隙阻滞，又称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。
（2）硬膜外穿刺术：可在颈、胸、腰、骶各段间隙进行，一般选择手术区域中央的相应棘突间隙穿刺。硬膜外穿刺时，针尖穿过黄韧带即达硬膜外间隙。穿刺成功的关键是不能刺破硬脊膜。
（3）常用局麻药：包括利多卡因、丁卡因、布比卡因和罗哌卡因。
（4）影响麻醉平面的主要因素：①局麻药容积。②穿刺间隙。③导管方向。④注药方式。⑤患者情况。
（5）并发症
1）术中并发症：①全脊椎麻醉。②局麻药毒性反应。③血压下降。④呼吸抑制。⑤恶心、呕吐。
2）术后并发症：①神经损伤。②硬膜外血肿。③脊髓前动脉综合征。④硬膜外脓肿。⑤导管拔出困难或折断。
（6）适应证：硬膜外阻滞最常用于横膈以下的各种腹部、腰部和下肢手术，且不受手术时间的限制。还用于颈部、上肢和胸壁手术，但采用时要慎重。
（7）禁忌证：与腰麻相似。凡有穿刺点皮肤感染、凝血功能障碍、休克、脊柱结核或严重畸形、中枢神经系统疾病等均为禁忌。对老年、妊娠、贫血、高血压、心脏病、低血容量等患者，应谨慎，减少用药剂量，加强监测管理。
3.骶管阻滞 是硬膜外阻滞的一种，适用于直肠、肛门和会阴部手术。
（1）骶管穿刺术：患者取侧卧位或俯卧位；侧卧位时腰背向后弓曲，两膝向腹部靠拢；俯卧位时髋部垫一小枕，两腿略分开，脚尖内倾，脚后跟外旋，以放松臀部肌。S2的骨质标志是髂后上棘连线，穿刺针不得进入过深而越过此连线，否则有刺入蛛网膜下隙的危险。穿刺成功后接上注射器，回抽无血液和脑脊液即可注入局麻药。注药时应无阻力，注药后无局部皮下肿胀。
（2）常用局麻药：可用1.5%利多卡因或0.5%布比卡因，成人用药量一般为20mL。
（3）主要并发症：①穿刺时损伤血管，可发生毒性反应。②穿刺针插入过深，进入硬膜囊内，药液可直接注入蛛网膜下隙而发生全脊椎麻醉。③术后尿潴留。④穿刺点感染等。
4.蛛网膜下隙与硬脊膜外隙联合阻滞 广泛用于下腹部及下肢手术，既有腰麻起效快、镇痛完善与肌松弛的优点，又有硬膜外阻滞时调控麻醉平面、满足长时间手术的需要等长处。