第一节 颅脑损伤
例题
某患者，头部外伤后昏迷半小时，醒后即发现右侧肢体轻瘫，腰椎穿刺呈血性脑脊液，以后逐渐好转。最可能的诊断是（B）
A.脑震荡 B.脑挫裂伤 C.急性硬脑膜外血肿
D.急性硬脑膜下血肿 E.脑内血肿
重点梳理
（一）头皮损伤
1.头皮血肿
（1）皮下血肿：比较局限，周边较中心区更硬，无波动，易被误诊为颅骨凹陷骨折，必要时行CT检查鉴别。其血肿量少，可观察或伤后立即冰敷，短期内血肿可自行吸收。
（2）帽状腱膜下血肿：因不受颅缝限制，可扩散至全头，触之较软，可有明显波动。婴幼儿巨大帽状腱膜下血肿可引起贫血甚至失血性休克。
1）血肿较小者可加压包扎头部，待其自行吸收。
2）血肿较大且凝血功能正常者，应严格皮肤消毒后穿刺抽吸血肿，再加压包扎头部。如经反复穿刺加压包扎血肿仍不能缩小者，需注意是否有凝血功能障碍等原因。
3）已有感染的血肿，需切开头皮引流感染灶。
（3）骨膜下血肿：一般不跨过颅缝，血肿张力较高，可有波动。注意是否伴有颅骨骨折。处理与帽状腱膜下血肿相仿，但对伴有颅骨骨折者不宜加压包扎，以防造成硬膜外血肿。
2.头皮裂伤
（1）表现
1）锐器致伤者伤口创缘整齐，多数裂伤仅限于头皮，可深达骨膜，一般颅骨完整。少数锐器可插入颅内，穿透颅骨和硬脑膜造成开放性脑损伤。
2）钝器致伤者的裂伤多不规则，创缘有挫伤痕迹，常伴着力点的颅骨骨折或脑损伤。
（2）治疗
1）尽早行清创缝合术，如受伤时间达24小时，只要无明显感染征象，仍可彻底清创后行一期缝合。
2）术中将伤口内的头发、泥沙等异物彻底清除，明显坏死污染的头皮应切除，但不可切除过多，以免缝合时产生张力。
3）清创时观察有无颅骨骨折或碎骨片，如发现脑脊液或脑组织外溢，按开放性脑损伤处理。
4）术后给予抗生素。
3.头皮撕脱伤 是最严重的头皮损伤，常因头发卷入高速转动的机器内所致。严重者整个头皮甚至连前部的额肌一起撕脱。伤后失血多时易出现失血性休克。
（1）若皮瓣部分脱离且血供尚好，则清创后原位缝合。
（2）如皮瓣已完全脱落，但完整，无明显污染，血管断端整齐，且伤后未超过6小时，则清创后头皮血管显微吻合，再全层缝合头皮。
（3）如撕脱的皮瓣挫伤或污染不能再利用，而骨膜未撕脱，可取自体中厚皮片做游离植皮，或转移皮瓣；若骨膜已遭破坏，颅骨外露，可先局部筋膜转移，再植皮。
（4）撕脱时间长，创面感染或经上述处理失败者，可先行创面清洁和更换敷料，待肉芽组织生长后再植皮；如颅骨裸露，还需做多处颅骨钻孔至板障层，待钻孔处长出肉芽组织后再植皮。
（二）颅骨骨折
1.颅盖骨折
（1）概述：颅盖骨折一般分为线形骨折和凹陷骨折，前者包括颅缝分离，后者包括粉碎性骨折。婴幼儿颅骨质软，着力点处的颅骨可产生乒乓球样凹陷。
（2）诊断
1）线形骨折可伴有头皮损伤（挫裂伤、头皮血肿），常需X线平片或CT骨窗相检查。高分辨率CT可查出细小的骨折线。
2）范围较大、凹陷明显、头皮软组织出血不多的骨折，触诊可确定。
3）凹陷不深的骨折，易与边缘较硬的头皮下血肿混淆，需经CT检查鉴别。
4）凹陷骨折的骨片陷入颅内时，其下方的局部脑组织受压或产生挫裂伤、颅内血肿，可出现相应病灶的神经功能障碍、颅高压和（或）癫痫。如凹陷的骨折片刺破静脉窦可引起致命的大出血。
（3）治疗：非脑功能区的轻度凹陷，或无脑受压症状的静脉窦处凹陷骨折，可暂不手术。
1）手术指征：①凹陷深度＞1cm。②位于脑重要功能区。③骨折片刺入脑内。④骨折引起瘫痪、失语等神经功能障碍或癫痫者。
2）手术方式：手术将骨折片撬起复位，或摘除碎骨片后行颅骨成形术。
2.颅底骨折
（1）概述：颅底骨折可由颅盖骨折延伸而来，少数可因头部挤压伤或着力点位于颅底水平所造成。大多数为线形骨折；可伤及颈内动脉，造成颈动脉-海绵窦瘘或鼻出血。
（2）临床表现：①耳、鼻出血或脑脊液漏。②脑神经损伤。③皮下或黏膜下淤血斑。
1）颅前窝骨折：①骨折多累及额骨水平部（眶顶）和筛骨。②骨折出血可经前鼻孔流出，或进入眶内在眼睑和球结膜下形成淤血斑，俗称“熊猫眼”或“眼镜征”。③脑膜撕裂者，出现脑脊液鼻漏。④颅内积气。⑤常伴嗅神经损伤。
2）颅中窝骨折：①骨折可累及蝶骨和颞骨。②血液和脑脊液可流至鼻咽部。③若骨折线累及颞骨岩部，血液和脑脊液可经中耳和破裂的鼓膜由外耳道流出，形成耳漏；如鼓膜未破，可沿咽鼓管流至鼻咽部。常发生面神经和听神经损伤。④如骨折位于中线处，可累及视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经和展神经。
3）颅后窝骨折：①骨折常累及岩骨和枕骨基底部。②在乳突和枕下部可见皮下淤血（Battle征），或在咽后壁发现黏膜下淤血。③骨折位于中线者可出现舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经损伤。
（3）诊断：颅底骨折的诊断依靠临床表现，需要头颅CT明确诊断。
（4）治疗
1）颅底骨折如为闭合性，可无特殊处理。
2）若合并脑脊液漏，患者须取头高位并绝对卧床休息，避免用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕，同时给予抗生素预防颅内感染，一般不堵塞或冲洗破口处，不做腰椎穿刺。
3）绝大多数漏口会在伤后1～2周自行愈合，如超过1个月仍未停止漏液，可考虑行手术修补漏口。
4）对伤后视力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，应争取在24小时内行视神经探查减压术。
（三）脑损伤
1.概述 脑损伤分为原发性损伤和继发性损伤，前者包括脑震荡和脑挫裂伤，后者包括脑水肿、脑肿胀和颅内血肿等。本节主要介绍原发性脑损伤。
2.造成脑损伤的基本因素 ①暴力作用于头部时，由于颅骨内陷和回弹或骨折引起的脑损伤，这种损伤常发生在着力点。②头部遭受暴力后的瞬间，脑与颅骨之间的相对运动造成的损伤，这种损伤既可发生在着力点，也可发生在着力点对侧脑组织，即对冲伤。
3.脑震荡
（1）概述：脑震荡是较轻的脑损伤，特点为伤后即刻发生短暂时间的意识障碍和近事遗忘。
（2）诊断
1）伤后立即出现短暂的意识丧失，持续数秒至数分钟，一般不超过半小时。也可仅表现为瞬间意识混乱或恍惚，并无昏迷。伴有面色苍白、瞳孔改变、出冷汗、血压下降、脉弱、呼吸浅慢等自主神经和脑干功能紊乱表现。
2）意识恢复后，对受伤当时和伤前近期的情况不能记忆，即逆行性遗忘。多有头痛、头晕、疲乏无力、失眠、耳鸣、心悸、畏光、情绪不稳、记忆力减退等症状。一般持续数日、数周，少数持续时间较长。
3）神经系统检查无明显阳性体征。腰椎穿刺检查示颅内压和脑脊液在正常范围。CT检查颅内无异常。
（3）治疗：脑震荡无特殊治疗，一般卧床休息5～7天，酌用镇静、镇痛药物。多数患者在2周内恢复正常，预后良好。
4.脑挫裂伤
（1）临床表现
1）意识障碍：是脑挫裂伤最突出的症状之一，伤后可立即发生，持续时间长短不一，由数分钟至数小时、数日、数月乃至迁延性昏迷。
2）头痛、恶心、呕吐：也是脑挫裂伤最常见的症状。疼痛可局限，也可为全头性疼痛，呈间歇或持续性，伤后1～2周最明显，后逐渐减轻。(https://www.daowen.com)
3）生命体征：①轻度和中度患者多无明显改变。②严重者由于脑组织出血和水肿引起颅内压增高，可出现血压上升、脉搏变慢、呼吸深慢，危重者出现病理呼吸。
4）局灶症状和体征：①伤后立即出现与脑挫裂伤部位相应的神经功能障碍或体征，如运动区损伤出现对侧肢体瘫痪，语言中枢损伤出现失语等。②额叶和颞叶前端损伤后，可无明显神经功能障碍。
（2）辅助检查
1）CT：是目前最常用的检查手段。典型表现为局部脑组织内有高低密度混杂影，点片状高密度影为出血灶，低密度影则为水肿区。
2）腰椎穿刺：可检查脑脊液是否含有血液，可测定颅内压，并可引流血性脑脊液，以减轻症状；颅内压明显增高者应谨慎或禁忌。
（3）非手术治疗
1）严密观察病情：患者早期病情变化较大，应由专人护理，密切观察其生命体征、意识、瞳孔和肢体活动情况，必要时行颅内压监测或及时复查CT。
2）一般处理：①抬高床头15°～30°；昏迷患者，头偏一侧再取侧卧位或侧俯卧位。②保持呼吸道通畅；短期内不能清醒者，宜早行气管切开。③营养支持。④处理躁动和癫痫。⑤处理高热，中枢性高热可取亚低温冬眠治疗。⑥脑保护，促苏醒和功能恢复治疗。
3）防止脑水肿或脑肿胀：继发性脑水肿或脑肿胀和颅内血肿是导致脑挫裂伤患者早期死亡的主要原因。
（4）手术治疗
1）指征：①继发性脑水肿严重，脱水治疗无效，病情加重。②颅内血肿清除后，颅内压无明显缓解，伤区脑组织继续水肿或肿胀，并除外颅内其他部位血肿。③脑挫裂伤灶和血肿清除后，病情好转，转而又恶化出现脑疝。
2）方法：包括脑挫裂伤灶清除、额极或颞极切除、颞肌下减压和去骨瓣减压等。
5.弥漫性轴索损伤
（1）临床表现：①伤后即刻发生长时间的严重意识障碍是其典型表现。患者无伤后清醒期。②部分患者可有单侧或双侧瞳孔散大，广泛损伤者可有双眼同向偏斜、向下凝视或双侧眼球分离等眼征。
（2）诊断标准：①伤后持续昏迷（＞6小时）。②CT示脑组织撕裂出血或正常。③颅内压正常但临床状况差。④无明确脑结构异常的伤后持续植物状态。⑤创伤后期弥漫性脑萎缩。⑥尸检见脑组织特征性病理改变。
（3）治疗
1）传统方法，包括呼吸道管理、过度换气和吸氧、低温、钙拮抗剂、脱水、巴比妥类药物等。
2）如发现迟发颅内血肿或严重脑水肿，需立即手术，清除血肿或行去骨瓣减压术。
（四）颅内血肿
1.硬脑膜外血肿
（1）概述：硬脑膜外血肿约占外伤性颅内血肿的30%，大多属于急性型，主要源于脑膜中动脉和静脉窦破裂，以及颅骨骨折出血。
（2）临床表现
1）意识障碍：进行性意识障碍为硬脑膜外血肿的主要症状。常见情况：①原发性脑损伤轻，伤后无原发昏迷，待血肿形成后出现意识障碍（清醒→昏迷）。②原发性脑损伤略重，伤后一度昏迷，随后完全清醒或好转，但不久又陷入昏迷（昏迷→中间清醒或好转→昏迷）。③原发性脑损伤较重，伤后昏迷进行性加重或持续昏迷。
2）颅内压增高：患者在昏迷前或中间清醒（好转）期常有头痛、恶心、呕吐等症状，伴有血压升高、呼吸和脉搏变慢等。
3）瞳孔改变：小脑幕上血肿大多先形成小脑幕切迹疝，早期因动眼神经受到刺激，患侧瞳孔缩小；随即由于动眼神经受压，患侧瞳孔散大；脑疝继续发展，脑干严重受压，中脑动眼神经核受损，则双侧瞳孔散大。
4）神经系统体征：①伤后立即出现局灶神经功能障碍的症状和体征，为原发性脑损伤的表现。②当血肿增大引起小脑幕切迹疝时，可出现对侧锥体束征。③脑疝进一步发展，脑干受压可导致去脑强直。
（3）CT检查：可直接显示硬脑膜外血肿，表现为颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜形或弓形高密度影。还可了解脑室受压和中线结构移位的程度及并存的脑挫裂伤、脑水肿等情况。
（4）手术治疗
1）适应证：①有明显颅内压增高症状和体征。②CT扫描提示明显脑受压的硬脑膜外血肿。③小脑幕上血肿量＞30mL、颞区血肿量＞20mL、幕下血肿量＞10mL以及压迫大静脉窦而引起颅高压的血肿。
2）手术方法：①根据CT所见采用骨瓣或骨窗开颅，清除血肿，妥善止血。②血肿清除后，如硬脑膜张力高或疑有硬脑膜下血肿时，应切开硬脑膜探查。③病情危急、未做CT者，直接手术钻孔探查，再扩大成骨窗清除血肿。
（5）非手术治疗：凡伤后无明显意识障碍，病情稳定，CT扫描所示幕上血肿量＜30mL，小脑幕下血肿量＜10mL，中线结构移位＜1.0cm者，可在密切观察病情下，采用非手术治疗。
2.硬脑膜下血肿
（1）概述：硬脑膜下血肿约占外伤性颅内血肿的40%，多属急性或亚急性型。
1）急性和亚急性硬脑膜下血肿的出血主要是因为脑皮质血管破裂，多由对冲性脑挫裂伤所致，好发于额极、颞极及其底面，称为复合型硬脑膜下血肿。少数血肿是由于大脑表面回流到静脉窦的桥静脉或静脉窦本身撕裂所致，可不伴脑挫裂伤，称为单纯型硬脑膜下血肿。
2）慢性硬脑膜下血肿多发于老年人，大多数有轻微头部外伤史。极少数患者可能与长期服用抗凝药物、营养不良、维生素C缺乏、硬脑膜出血性或血管性疾病等相关。
（2）急性和亚急性硬脑膜下血肿
1）临床表现：①伴有脑挫裂伤的急性复合型血肿多表现为持续昏迷或昏迷进行性加重。②亚急性或单纯型血肿多有中间清醒期。③颅内压增高。④瞳孔改变。⑤伤后立即出现偏瘫等征象，提示有脑挫裂伤；逐渐出现神经系统体征，提示血肿压迫功能区或脑疝。
2）CT检查：表现为脑表面与颅骨之间有新月形高密度、混杂密度或等密度影，多伴有脑挫裂伤、脑组织受压和中线移位。
3）治疗原则：与硬脑膜外血肿类似。因病情危急，术前未做CT检查确定血肿部位而需要行开颅手术挽救生命时，着力部位和对冲部位均应钻孔，尤其是额极、颞极及其底部。
（3）慢性硬脑膜下血肿
1）临床表现：①以颅压增高症状为主，缺乏定位症状。②以病灶症状为主，如偏瘫、失语、局限性癫痫等。③以智力和精神症状为主，表现为头昏、耳鸣、记忆力减退、精神迟钝或失常。
2）CT检查：显示脑表面新月形或半月形低密度或等密度影。
3）治疗：凡有明显症状者，应手术治疗，首选钻孔置管引流术。
3.脑内血肿
（1）概述：脑内血肿比较少见，常与枕部着力时的额、颞对冲性脑挫裂伤同时存在，可分为浅部血肿和深部血肿。
（2）诊断：①脑内血肿与伴有脑挫裂伤的复合性硬脑膜下血肿的症状相似，两者常同时存在。②CT表现为脑挫裂伤区附近或脑深部白质内类圆形或不规则高密度影。
（3）治疗：与硬脑膜下血肿相同，多采用骨瓣或骨窗开颅，在清除脑内血肿的同时清除硬脑膜下血肿和明显挫碎糜烂的脑组织。少数脑深部血肿，如颅压增高显著，病情进行性加重，应考虑手术，根据具体情况选用开颅血肿清除或钻孔引流术。
（五）开放性颅脑损伤
1.非火器性开放颅脑损伤
（1）概述：非火器性开放颅脑损伤的致伤物可分为两类，一类为锐器，如刀、斧、钉、锥、针等；另一类为钝器，如铁棍、石块、木棒等。
（2）临床表现：①意识障碍。②脑局灶症状，如瘫痪、感觉障碍、失语、偏盲等。③生命体征改变。④脑脊液、脑组织外溢。
（3）治疗：①防治休克。②处理插入颅腔的致伤物。③保护显露的脑组织。④清创手术，应争取在6～8小时施行清创术，在无明显污染并应用抗生素的前提下，早期清创的时限可延长到72小时。
2.火器性颅脑损伤
（1）概述：火器性颅脑损伤在战时常见，平时亦有发生，发生率仅次于四肢伤，可分为头皮软组织伤、非穿透伤、穿透伤；穿透伤可分为盲管伤、贯通伤、切线伤。
（2）临床表现
1）意识障碍：伤后出现进行性意识障碍加重，应考虑颅内血肿形成的可能。
2）生命体征变化：伤后出现呼吸深慢、脉缓有力、血压升高等颅内压增高表现，提示有颅内血肿或严重脑水肿。
3）瞳孔变化：伤后逐步出现一侧瞳孔散大、对光反应消失等小脑幕切迹疝征象，考虑颅内血肿形成。双侧瞳孔散大固定，提示脑干受累严重。
4）脑局灶症状：伤后立即出现肢体瘫痪，提示皮质运动区或其传导束直接损伤。
（3）治疗
1）急救：①包扎伤口，减少出血，有脑膨出时，注意保护。②昏迷患者应取侧俯卧位，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时气管插管。③对休克患者，在抗休克治疗的同时，迅速查明休克原因，并做相应处理。
2）早期清创：力争在伤后数小时到24小时内进行，在应用抗生素的情况下，也可延长到48小时或72小时。
3）其他治疗：与闭合性颅脑损伤相同。