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内容提要

编译委员会名单

前　言

德国篇

德国长期护理体系及评估标准

一、德国长期护理体系简介

（一）实施背景

（二）申请条件与资格评估

（三）服务与给付方式

二、德国长期护理评估标准介绍

（一）概述

（二）主要内容和评分标准

三、启　示

附录1-1　德国长期护理评估调查表

一、第一模块：行动能力

二、第二模块：认知与交流能力

三、第三模块：行为方式和精神状况

四、第四模块：自我照护

五、第五模块：具有疾病或治疗相关要求和负担

六、第六模块：日常生活安排和社会联系

附录1-2　德国长期护理体系各模块及自理能力分级中有关护理的具体说明

一、第一模块：行动能力

（一）4.1.1在床上转换姿势

（二）4.1.2能保持同一稳定坐姿

（三）4.1.3从一个座位移动到另一个座位

（四）4.1.4在居住范围内移动

（五）4.1.5爬楼梯

（六）4.1.6特殊需求情况：双臂双腿残疾

二、第二模块：认知与交流能力

（一）4.2.1能认出周围的人

（二）4.2.2能辨明方向

（三）4.2.3能辨明时间

（四）4.2.4能记得基本事件或者能够观察

（五）4.2.5能控制自己的日常行为的步骤

（六）4.2.6能在日常生活中做决策

（七）4.2.7能够理解事情的真相及信息

（八）4.2.8能发现危险与风险

（九）4.2.9能说出自己的基本需求

（十）4.2.10能理解他人的要求

（十一）4.2.11能参与谈话

三、第三模块：行为方式和精神状况问题

（一）4.3.1受运动影响的异常行为

（二）4.3.2夜晚失眠

（三）4.3.3自残行为和自带攻击性行为

（四）4.3.4破坏物品

（五）4.3.5对他人有身体攻击行为

（六）4.3.6言语攻击

（七）4.3.7其他与护理相关的言语异常

（八）4.3.8抗拒护理或其他帮助措施

（九）4.3.9妄想

（十）4.3.10焦虑

（十一）4.3.11因抑郁情绪而失去动力

（十二）4.3.12社交行为方式不当

（十三）4.3.13其他与护理相关的不当行为

四、第四模块：自我照护

（一）4.4.1清洗上身正面

（二）4.4.2对头部进行护理

（三）4.4.3清洗私处

（四）4.4.4淋浴及泡澡，包括洗头发

（五）4.4.5穿和脱上身衣物

（六）4.4.6穿和脱下身衣物

（七）4.4.7准备不用切即可入口的食物及倒饮料

（八）4.4.8吃

（九）4.4.9喝

（十）4.4.10使用马桶或坐便椅

（十一）4.4.11解决尿失禁后的情况并处理留置导管和尿道造口

（十二）4.4.12解决大便失禁后的情况并处理留置导管和尿道造口

（十三）4.4.13肠外营养或通过导管吸收营养

五、第五模块：应对和独立处理疾病或治疗相关要求和负担

（一）4.5.1服药

（二）4.5.2注射

（三）4.5.3静脉内营养（如静脉输液港）

（四）4.5.4抽吸及吸氧

（五）4.5.5擦药、冷敷、热敷

（六）4.5.6身体状况的测量和说明

（七）4.5.7身体辅助工具

（八）4.5.8更换绷带及照料伤口

（九）4.5.9照料造瘘口

（十）4.5.10定期进行一次性插管来排泄

（十一）4.5.11在家庭环境中的治疗方法

（十二）4.5.12在家庭环境中需要较长时间或较高技术的治疗方法

（十三）4.5.13医生回访

（十四）4.5.14拜访其他医学或治疗机构（3小时以内）

（十五）4.5.15时间较长的对其他医学或治疗机构的拜访（超过3小时）

（十六）4.5.16遵照有关饮食规定及其他因病或治疗需要的医嘱

六、第六模块：日常生活情况和社会联系

（一）4.6.1每日生活安排并根据改变进行调整

（二）4.6.2休息与睡眠

（三）4.6.3一人活动

（四）4.6.4对未来有明确打算

（五）4.6.5与直接联系人的交流

（六）4.6.6与不在直接生活范围内的人保持联系

法国篇

法国长期护理体系及评估工具

一、法国长期护理体系简介

二、长期护理评估工具“老年人自主行为能力分组模型”

（一）简介

（二）养老机构照护等级划分

三、老年生活自理个人津贴

（一）简介

（二）申请程序

（三）老年人自主性丧失评估

（四）APA金额的计算原则

四、经验与启示

附录2　老年人自主行为能力分组模型

一、概　述

二、AGGIR分析的行为活动

三、AGGIR的评估步骤

四、AGGIR分析的行为活动内容

（一）日常行动能力

（二）室内活动能力

（三）盥洗能力

（四）排泄能力

（五）穿戴能力

（六）烹饪能力

（七）进食能力

（八）遵照医嘱治疗能力

（九）日常打扫能力

（十）报警能力

（十一）室外活动能力

（十二）使用交通工具能力

（十三）自主安排活动能力

（十四）购买能力

（十五）自主管理能力

（十六）时空认知能力

（十七）协调能力

五、分组级别

（一）第一组

（二）第二组

（三）第三组

（四）第四组

（五）第五组

（六）第六组

日本篇

日本长期护理体系及需求评估标准

一、日本长期护理体系简介

（一）日本长期护理保险的发展历史

（二）申请条件与评估流程

（三）服务给付方式

二、长期护理需求评估标准

（一）“有无”类项目的评估操作标准

（二）“能力”类项目的评估操作标准

（三）“护理方法”类项目的评估操作标准

三、启　示

附录3　日本长期护理认定调查

一、身体功能与起居动作

（一）瘫痪（有无）

（二）挛缩（有无）

（三）翻身（能力）

（四）起身（能力）

（五）保持坐姿（能力）

（六）双腿站立（能力）

（七）步行（能力）

（八）起立（能力）

（九）单腿站立（能力）

（十）洗身体（护理方法）

（十一）剪指（趾）甲（护理方法）

（十二）视力（能力）

（十三）听力（能力）

二、生活功能

（一）移乘（护理方法）

（二）移动（护理方法）

（三）吞咽（能力）

（四）食物摄取（护理方法）

（五）排尿（护理方法）

（六）排便（护理方法）

（七）口腔清洁（护理方法）

（八）洗脸（护理方法）

（九）整理头发（护理方法）

（十）上衣的穿脱（护理方法）

（十一）裤子的穿脱（护理方法）

（十二）外出频率（有无）

三、认知功能

（一）意思的传达（能力）

（二）理解每天要做的事情（能力）

（三）说出出生年月日或年龄（能力）

（四）短期记忆（能力）

（五）说出自己的名字（能力）

（六）了解现在的季节（能力）

（七）了解所处的场所（能力）

（八）徘徊（有无）

（九）外出不能返回家（有无）

四、精神和行为障碍

（一）被害妄想（有无）

（二）虚构（有无）

（三）情绪不稳定（有无）

（四）昼夜颠倒（有无）

（五）反复说同样的话（有无）

（六）大声呼喊（有无）

（七）抵触护理（有无）

（八）心神不定（有无）

（九）总想一个人出门（有无）

（十）收集癖（有无）

（十一）弄坏物品或衣服（有无）

（十二）严重健忘（有无）

（十三）自言自语或独自傻笑（有无）

（十四）一个人擅自行动（有无）

（十五）言语缺乏条理（有无）

五、对社会生活的适应

（一）药物的内服（护理方法）

（二）金钱的管理（护理方法）

（三）日常的做决定（能力）

（四）对集体的不适应（有无）

（五）购物（护理方法）

（六）简单的烹饪（护理方法）

六、过去14天内接受的特别医疗（有无）

（一）静脉注射的管理

（二）中心静脉营养

（三）透析

（四）人造膀胱（人造肛门）的处理

（五）氧气疗法

（六）人造呼吸器管

（七）气管切开的处理

（八）疼痛的看护

（九）经管营养

（十）监视器监测（血压、心率、血气饱和度等）

（十一）褥疮的处理

（十二）导尿管（避孕套导尿管、留置导尿管、尿路人造膀胱等）

七、高龄障碍者的日常生活处理程度分级

澳大利亚篇

澳大利亚老年护理体系和机构护理评估工具

一、澳大利亚老年护理体系简介

（一）历史发展

（二）现状简介

二、老年护理资金工具（ACFI）

（一）简介

（二）具体内容

三、启　示

附录4　澳大利亚机构护理评估工具

一、营　养

（一）描述

（二）护理需求

（三）必须完成的清单

（四）评级

二、移　动

（一）描述

（二）护理需求

（三）必须完成的清单

（四）评级

三、个人卫生

（一）描述

（二）护理需求

（三）必须完成的清单

（四）评级

四、排　泄

（一）描述

（二）护理需求

（三）必须完成的清单

（四）评级

五、自控能力

（一）描述

（二）护理需求

（三）评估

（四）必须完成的评估总结表

（五）必须完成的检查表

（六）评级

六、认知能力

（一）描述

（二）评估

（三）必须完成的评估总结表

（四）必须完成的检查表

（五）评级

七、游　荡

（一）描述(https://www.daowen.com)

（二）评估

（三）必须完成的评估总结表

（四）必须完成的清单

（五）评级

八、言语行为

（一）描述

（二）评估

（三）必须完成的评估总结

（四）必须完成的检查表

（五）评级

九、身体行为

（一）描述

（二）评估

（三）必须完成的评估总结表

（四）必须完成的检查表

（五）评级

十、抑　郁

（一）描述

（二）评估

（三）必须完成的评估总结表

（四）必须完成的检查表

（五）评级

十一、药　物

（一）描述

（二）必须完成的检查表

（三）评级

十二、复合医疗保健

（一）描述

（二）有关的复合医疗保健服务

（三）评级

美国篇

美国长期照护体系及评估工具

一、美国长期照护体系简介

二、居民评估工具（Resident Assessment Instrument，RAI）简介

（一）简介

（二）最小数据集

（三）长期照护过程

三、经验与启示

（一）健全法律法规，构建长期照护法律体系

（二）优化长期照护服务提供

附录5　美国长期照护体系评估调查

一、身份识别信息

（一）A0050：记录类型

（二）A0100：机构供应商编码

（三）A0200：供应商类型

（四）A0310：评估类型

（五）A0410：单位证明或资质

（六）A0500：居民法定姓名

（七）A0600：社保和医保号码

（八）A0700：医疗救助号码

（九）A0800：性别

（十）A0900：出生日期

（十一）A0100：种族

（十二）A1100：语言

（十三）A1200：婚姻状况

（十四）A1300：居民信息选填项

（十五）A1500：预审查和居民审查

（十六）A1510：Ⅱ级预审查和居民审查情况

（十七）智力障碍/发育障碍等相关情况

（十八）A1600：入院日期

（十九）A1700：入院类型

（二十）A1800：入院来源

（二十一）A1900：照护日期

（二十二）A2000：出院日期

（二十三）A2100：出院状态

（二十四）A2200：需进行重大修正的前序评估参考日期

（二十五）A2300：评估参考日期

（二十六）A2400：医保住院

二、听力、语言、视力

（一）B0100：意识昏迷

（二）B0200：听觉

（三）B0300：听觉辅助

（四）B0600：说话清晰度

（五）B0700：自我表达

（六）B0800：理解他人

（七）B1000：视觉

（八）B1200：视力矫正

三、认　知

（一）C0100：是否需要进行简要精神状态面谈

（二）C0200—C0500：简要精神状态面谈（BIMS）

（三）C0200：三词重复

（四）C0300：时间定位（年、月、日）

（五）C0400：回忆

（六）C0500：简要精神状态面谈综合分数

（七）C0600：是否需要由员工进行精神状态评估

（八）C0700～C1000：员工进行的精神状态评估

（九）C0700：短期记忆

（十）C0800：长期记忆

（十一）C0900：记忆/回忆能力

（十二）C1000：日常决策的认知

（十三）C1300：精神错乱信号和征兆

四、情　绪

（一）D0100：居民是否应进行情绪面谈

（二）D0200：居民情绪面谈

（三）D0300：居民情绪面谈总分

（四）D0350：安全警报（D0200跟进）

（五）D0500：员工进行的居民情绪评估

（六）D0600：居民情绪评估总分

（七）D0650：安全警报（D0500跟进）

五、行　为

（一）E0100：潜在精神病征兆

（二）E0200：行为征兆（症状及频率）

（三）E0300：攻击性行为整体体现

（四）E0500：对于居民自身的影响

（五）E0600：对于他人的影响

（六）E0800：拒绝护理（症状及频率）

（七）E0900：游离（症状及频率）

（八）E1000：游荡（影响）

（九）E1100：症状及行为改变

六、生活习惯与日常活动

（一）F0300：是否需对居民进行关于生活习惯与日常活动的面谈

（二）F0400：生活习惯

（三）F0500：行为偏好面谈

（四）F0600：生活习惯与日常活动偏好反馈者

（五）F0700：是否应由员工对其生活习惯与日常活动进行评估

（六）F0800：生活习惯与日常活动的员工评估

七、功能状态

（一）G0110：日常生活行为支持

（二）G0120：身体洗浴

（三）G0300：移动及行走时的平衡

（四）G0400：运动功能损伤

（五）G0600：移动辅助设备

（六）G0900：功能恢复潜力

八、功能程度及目标

九、排尿及排便

（一）H0100：辅助器具

（二）H0200：排尿训练方案

（三）H0300：排尿控制

（四）H0400：排便控制

（五）H0500：排便训练方案

（六）H0600：排便模式

十、活动期诊断

十一、健康状况

（一）J0100：疼痛管理（5天观察期）

（二）J0200：是否需要进行疼痛评估面谈

（三）J0300～J0600：疼痛评估面谈

（四）J0300：疼痛表现（过去5天）

（五）J0400：疼痛频率（5天观察期）

（六）J0500：疼痛对于身体功能的影响（5天观察期）

（七）J0600：疼痛程度（5天观察期）

（八）J0700：是否需由员工进行疼痛评估

（九）J0800：疼痛指示（5天观察期）

（十）J0850：疼痛或潜在疼痛指标出现频率（5天观察期）

（十一）J1100：呼吸短促（呼吸困难）

（十二）J1300：目前是否吸烟

（十三）J1400：预后

（十四）J1550：健康问题

（十五）J1700：入院摔倒史

（十六）J1800：入院后或评估前摔倒史

（十七）J1900：入院后或评估前摔倒次数

十二、吞咽、营养状况

（一）K0100：吞咽失调

（二）K0200：身高及体重

（三）K0300：体重减轻

（四）K0310：体重增加

（五）K0510：营养获取途径

（六）K0710：人造管道营养输入百分比

十三、口腔及牙齿状况

十四、皮肤状况

（一）M0100：确定压疮的风险

（二）M0150压疮风险

（三）M0210未治愈的压疮

（四）M0300：现有各阶段未愈合压疮的数量

（五）M0610腐肉/焦痂导致的未闭合的三期或四期压疮或不可分期压疮的尺寸

（六）M0700压疮导致组织损毁严重程度

（七）M0800自上次评估后或上次入院后压疮恶化情况

（八）M0900已治愈的压疮

（九）M1030动/静脉性溃疡的数量

（十）M1040其他溃疡、伤口和皮肤问题

十一、M1200皮肤或压疮治疗方式

十五、药物治疗

（一）N0300：注射

（二）N0350：胰岛素

（三）N0410：服用药物

十六、特殊治疗、流程或项目

（一）O0100：特殊治疗、流程或项目

（二）O0250：流感疫苗

（三）O0300：肺炎疫苗

（四）O0400：治疗方法及确切的治疗天数

（五）O0500：康复护理方案

（六）O0600L：医生检查

（七）O0700：医嘱

十七、身体约束（P0100）

十八、参与评估和目标设定

（一）Q0100：参与评估

（二）Q0300：居民总体期望

（四）Q0400：出院计划

（四）Q0500：返回社区

（五）Q0600转诊

十九、护理范围评估总结

（一）V0100：最近一次计划内评估项目总结

（二）V0200护理范围评估及护理计划

二十、修改请求

二十一、评估管理

（一）Z0100：医保A部分账单

（二）Z0150：医保A部分非治疗类账单

（三）Z0200：州政府医疗救治账单（若需要）

（四）Z0250：其他国家医疗救助账单（若需要）

（五）Z0300：保险账单

（六）Z0400：完成该评估的人员签名

（七）Z0500：负责评估完成验证的评估协调员签名

inter RAI篇

inter RAI照护评估系统及家庭照护评估工具

一、interRAI的起源

二、interRAI的内容

（一）分类

（二）interRAI临床评估协议（Clinical Assessment Protocol，CAP）

（三）interRAI家庭照护（interRAI HC）

（四）基于interRAI的照护计划

三、经验与启示

附录6-1　inter RAI临床评估协议

第一部分 “功能性行为能力”临床评估协议

一、“身体活动提升”临床评估协议

二、“工具性日常生活活动”临床评估协议

三、“日常生活活动”临床评估协议

四、“家庭环境优化”临床评估协议

五、“机构风险”临床评估协议

六、“身体约束”临床评估协议

第二部分 “认知/精神健康”临床评估协议

七、“认识损伤”临床评估协议

八、“精神错乱”临床评估协议

九、“沟通”临床评估协议

十、“情绪”临床评估协议

十一、“行为”临床评估协议

十二、“虐待关系”临床评估协议

第三部分 “社会生活”临床评估协议

十三、“活动”临床评估协议

十四、“非正式支持”临床评估协议

十五、“社会关系”临床评估协议

第四部分 “临床相关问题”临床评估协议

十六、“跌倒”临床评估协议

十七、“疼痛”临床评估协议

十八、“压疮”临床评估协议

十九、“心肺功能”临床评估协议

二十、“营养不足”临床评估协议

二十一、“脱水”临床评估协议

二十二、“经管喂养”临床评估协议

二十三、“预防”临床评估协议

二十四、“合理用药”临床评估协议

二十五、“吸烟及饮酒”临床评估协议

二十六、“尿失禁”临床评估协议

二十七、“肠道状态”临床评估协议

附录6-2　家庭照护评估表的逐条指南

一、鉴别信息

二、最初的历史

三、认知能力

四、沟通和表达能力

五、情绪和行为

六、社会心理健康

七、功能状态

八、控制能力

九、疾病诊断

十、健康状况

十一、口腔和营养状况

十二、皮肤状况

十三、药物

十四、治疗

十五、责 任

十六、社会支持

十七、环境评估

十八、离开护理机构的可能性和整体状况

十九、离开护理机构

二十、评估信息