二十、评估信息
附录6-2 家庭照护评估表的逐条指南
一、鉴别信息
本部分包含个人标识符，用于识别受试者和电子数据库中的评估顺序链接。其中的信息包括：
（1）姓名。
（2）性别。
（3）出生日期。
（4）婚姻状况：未婚、已婚、有生活伴侣或其他重要伴侣（如受试者处于未被法律认定为婚姻的长期同性恋爱关系中）、丧偶、分居、离异。
（5）身份证件号码或医保号、社保号等信息。
（6）提供服务的机构编号。方便追踪为受试者提供服务的机构。
（7）目前的收入来源。旨在了解受试者支付家庭护理服务的来源。
（8）评估原因。共包括7个项目。①首次评估：在登录家庭护理系统时所作的评估，或最初确定适用家庭护理/家庭健康服务。②例行重评：日常预定的追加评估，确保护理计划恰当、及时。③二次评估：在受试者从医院返回或重新进入家庭护理系统之后进行的评估。④重新评估状态中出现重大改变：在不间断的护理过程中进行全面的重新评估，因为受试者的状态或条件已经发生了显著变化。如果状态改变伴随着住院时间，用“二次评估”即“③”代替。⑤免除评估，包括最近3天的服务（只要预计有永久的免除计划并且完成了完整的家庭护理评估）。这意味着在免除时“关闭”临床纪录，受试者的代理机构和家庭护理计划将被确定为“免除评估”的类别（仅限免除评估或免除跟踪）。⑥仅免除跟踪。免除跟踪项目以在数据系统内显示受试者不再接受家庭护理系统中的服务。包括死亡、入住到长期住宿机构或在预期不返回家庭护理服务系统情况下的住院。⑦其他。例如，研究。任何在既定评估表之外引导评估的因素，例如保险质量、临床研究、确定近期养老计划的恰当性（并非例行重评中“追踪”重评），锐度区间的变化，社区需求评估，等等。
（9）评估参考日期。确定一个共同的观察时期作为每个完整评估的参考。
（10）个人护理目标描述。确认并记录受试者预期达到的护理服务效果。这些效果几乎与所有事情有关，包括改善功能表现，恢复健康，增强独立性，维持社区居住能力，改善社会关系等。可以提一些关于护理目标的问题，确认受试者期望达到的护理目标。例如“我们有什么可以帮您”“请问您是否需要这项服务”“您期望得到哪些福利”“您希望自己发生怎样的改变”等。
（11）日常居住地的邮政编码。
（12）评估时的居住/生活情况。记录受试者在最近评估时的居住安排。可能的居住情况包括：①私人住宅/公寓/出租房，包括退休社区和为老年人和残疾人提供的独立住宅。②寄宿护理所，非机构性的社区居住环境，将共享的生活环境与不同程度的支持服务结合起来。③生活辅助机构或半独立生活机构，这也是一种非机构性的社区居住环境。④心理健康居所，如精神科住家等。⑤为身体残疾人士提供居所。⑥为智障人士提供服务的机构。⑦专注于精神疾病诊断和治疗的精神病医院或精神科。⑧无家可归者，无家可归的人没有固定住所，可能住在街道上、树林外、废弃建筑物里、车厢里、大桥下或其他开放区域。虽然有一些针对无家可归人士的收容所，但无家可归的人不一定会利用现有的收容所。⑨长期护理机构（疗养院），这类机构一般都是持有执照的医疗保健机构，提供24小时护理服务。⑩康复医院/单位，专注于护理那些曾经历过疾病或受伤，并导致身体功能下降的患者。
1临终关怀设施/临终关怀单位，为患有预后不足6个月的绝症患者提供医疗保健，旨在帮助患者和家人，同时提供舒适生活，提高其生活质量。姑息治疗是对治疗无望的人群的护理。它针对的是缓解疼痛和症状，而不排除使用延长生命的治疗。从患者被诊断出患有威胁生命的疾病开始，提供姑息治疗。
12急诊医院，主要专注于诊断和治疗急性内科疾病。
13惩教设施，由当地州或联邦政府运营的监狱或中途宿舍（社区矫正中心），以照顾和容纳被刑事法庭判刑的人。
14以上未列出的其他机构。
（13）生活情况。记录受试者的同住者及持续时间。这些项目将帮助家庭护理人员确定受试者是否需要更多服务，或者是否需要不同的服务。
（14）自上次住院以来的时间。记录最近90天内最近一次住院的时间。这些信息可用于评估患者病情的稳定性及是否需要急性护理。
二、最初的历史
只有当受试者被纳入家庭护理服务部门或完成第一次Inter RAI家庭照护评估时，本部分才完成。它提供有关受试者参与服务期间不会发生变化的基本信息。这些信息包括：
（1）档案开始日期。记录受试者的档案由该机构或服务启动的日期。
（2）种族和族裔。记录受试者的种族和族裔。
（3）主要语言。记录受试者用于日常沟通的首选语言，方便看护人员和工作人员与受试者之间的沟通交流。
（4）5年以上的机构居住史。包括在长期护理机构、寄宿护理所/生活辅助机构、心理健康居所、康复医院、智障人士服务机构等机构居住的历史。
三、认知能力
该部分定义受试者在记忆、做决定和组织个人日常活动方面的确切表现。这些项目是制定护理计划的决定性因素，部分原因是因为它们影响了受试者遵循指示和治疗方案的能力，以及做出日常决策的能力。
1.日常决策能力
记录受试者在决定日常生活任务或活动时的实际表现。这些项目对于进一步的评估和护理计划尤其重要，因为他们可以提醒受试者的能力与其当前的表现水平之间的不匹配，因为家庭可能无意中促进了受试者的依赖。
以下是一些决策能力的例子：选择衣物；知道什么时候吃饭；适当地了解和使用家中的空间；使用环境线索（例如时钟或日历）来组织和计划一天中的活动；在没有环境线索的情况下，适当地寻找信息（不重复动作）来组织一天中的活动；利用自己的优势和限制来调节日常事件（例如在必要时寻求帮助）；审慎决定如何出门和何时出门；在适当的情况下，能够正确地使用有轮助行架或其他辅助设备。
划分为6个等级：
（1）独立。受试者组织日常工作和做出决定的方式是一致的、合理的、安全的（反映受试者的生活方式、文化、价值观）。
（2）修正的独立性。受试者在熟悉的情况下组织日常工作并做出安全决定，但当面临新任务或新情况时在决策上遇到一些困难。
（3）轻微受损。在特定的经常性情况下，决策很差或不安全，在那些时候需要他人提供线索或进行监督。
（4）适度受损。受试者的决定一直很差或不安全；受试者需要随时提醒、提示或监督，以规划、组织和进行日常活动。
（5）严重受损。受试者从不（或很少）做出决定。
（6）没有明显的意识，昏迷。
2.记忆/回忆能力
确定受试者对最近发生或过去发生（短时间和情境化记忆）的事件的记忆能力和进行顺序活动的能力（动作顺序记忆）。
划分为3个等级：
（1）短期记忆良好。能够在5分钟后回忆起之前的事。
（2）动作顺序记忆良好。能够在没有提示的前提下按照顺序完成所有或几乎所有动作。
（3）情境记忆良好。能够分辨出经常见面的评估员的姓名和长相，能够分辨出常去的地点（卧室、厨房等）。
3.意识的周期性无序思考
记录受试者表现出精神错乱现象的行为信号。通常，精神错乱（严重的精神错乱情况）由可治愈疾病引起，如传染病或药物反应。精神错乱的特点通常从行为中反映出来，因此是可观察到的。例如，无序思考可能导致散漫、无关或不连贯的言论。精神错乱是认知能力恶化的显著表现，如果尽早发现并处理，则可逆。在以一个人完整的认知能力为基准的前提下，精神错乱的表现能够轻易地发现。如果有躁动、大声呼喊等预先存在的认知障碍或预先存在的行为问题，精神错乱较难发现，可以通过适应近期人们日常功能的变化来发现精神错乱症状。举例来说，一个通常嘈杂或好斗的人可能突然变得安静、虚弱、注意力不集中。相反，一个平时安静而满足的人可能会突然变得焦躁不安。
划分为3个等级：
（1）容易分心。例如，难以集中注意力。
（2）语言混乱。例如，言论是荒谬的、不相关的，或不同主题之间关系散漫，失去了思路。
（3）心理功能在一天中反复变化。有时更好，有时更糟；有时会出现暴行，有时不会。
4.日常机能中精神状态的急剧改变
记录受试者任何突然的或近期发生的日常机能的改变，例如躁动不安，嗜睡，难以唤起或改变环境感知。
5.与90天前的决策能力进行对比（如距离上次评估的间隔时间少于90天，则从上次评估以来）
将受试者目前的决策能力与90天前（若间隔小于90天，从上次评估以来）的决策能力进行对比。转变可能是永久的或暂时的，原因为可知（例如精神药物或新的疾病）或未知，若受试者是刚刚被纳入家庭护理计划，则包括自被纳入开始和被纳入以前的变化。与受试者及其家人进行交谈，让他们对受试者现在的决策情况与90天前的决策情况进行对比（如间隔小于90天，与上次评估的情况进行对比）。帮助其确定这90天中的情况，让受试者或他人准确描述3个月前发生的事件，并且将受试者的日常机能与该事件联系起来。例如，如果受试者在3个月前拜访了一位家庭成员，询问受试者是如何在这次旅途中进行决策的。
划分为4个等级：①有改进；②无变化；③有衰退；④不确定。
四、沟通和表达能力
1.表达能力
记录受试者语言表达能力、沟通能力、提出请求和需求的能力、表达观点的能力、处理紧急问题的能力和加入谈话的能力，沟通中会使用语言、书写、手势或这些动作的组合（包括使用词汇板和键盘）。
可划分为5个等级（对应不同的编码）：
（1）完全理解（编码为0）：受试者能够毫无困难且清晰地表达观点。
（2）通常能够理解（编码为1）：受试者在选择恰当的词汇表达所想时存在障碍（表现为回答滞后），但如果时间充足，不需要过多要求且不需要提示。
（3）多数时间能够理解（编码为2）：受试者在选择合适词汇表达所想时存在障碍且经常需要提醒和提示。
（4）有时能够理解（编码为3）：受试者能力有限，但是能够正确地表达最基本的要求（例如，食物、水、睡觉、如厕）。
（5）极少或完全不能理解（编码为4）：最好的情况下，理解仅限于高度个人化的、特定适用于受试者的声音或身体语言的解释（例如，评估员已经了解了受试者表示存在疼痛或需要洗手间的手势）。
2.理解他人的能力（理解能力）
描述受试者对词汇信息的理解能力，不论是口头交流、文字交流，或是手势交流、用盲文交流。该项目衡量的不仅是受试者从交流中获取信息的能力，还有获取信息的过程和语言的理解能力。
划分为5个等级：
（1）完全理解（编码为0）：清楚地理解交流中的信息并且用语言或行为表现出来。
（2）通常能够理解（编码为1）：通过一些提示或没有提示，受试者能够理解大部分信息，但是遗漏部分信息或意图。受试者存在周期性的整合信息障碍，但大多数时候能够通过语言和行动表现出对信息的理解。
（3）多数时间能够理解（编码为2）：受试者遗漏了部分信息和部分意图，然而，通过提示（重复或多次阐述细节），通常能够理解对话。
（4）有时能够理解（编码为3）：受试者多次表现出难以整合信息的情况，且只对简单直接的问题做出反应。当信息被重新描述或简化，或用手势表达时，才能增进受试者的理解。
（5）极少或完全不能理解（编码为4）：受试者表现出极有限的沟通理解能力，或评估人不能基于受试者口头或非口头的回答而确定其是否已经理解信息。包括受试者能够听到声音，但不能理解信息的情况。
3.听力
评估受试者在过去3天的听觉能力（如需要，在恰当的环境中）。询问受试者的听觉能力，并在交谈中观察其听觉能力，可以使用多种观察方式来确保评估，例如观察受试者与他人的对话。始终留心环境因素（周遭的交谈、外部的噪音）对评估的影响。
划分为5个等级：
（1）足够的（编码为0）：在日常交流、社会交往、看电视方面不存在听力困难。
（2）轻度困难（编码为1）：在某些场合存在困难。例如，当其他人缓慢说话或距离至少有6尺（2米）远时。
（3）中度困难（编码为2）：日常对话听力存在困难，需要在安静的环境中才能听清。
（4）重度困难（编码为3）：在任何场合都有困难（例如，会话者需大声或缓慢说话，或者被评估者表达含糊）。
（5）听不到（编码为4）。
4.视力
评估受试者在充足的灯光下是否能看到近处的物体，受试者可用视力辅助器械看近处的物体（例如眼镜、放大镜）。可以询问受试者、家庭成员或家庭护理人员。例如：受试者在近3天是否出现视力情况的变化；受试者是否能够阅读报纸、问候卡片和类似物品？
划分为5个等级：
（1）足够的（编码为0）：受试者能够很好地看到细节，包括报纸、书本上的常规字体。
（2）轻度困难（编码为1）：受试者能够看到大字，但不包括报纸、书本上的常规字体。
（3）中度困难（编码为2）：受试者存在视力限制，不能阅读报纸的大标题，但能够在其环境中识别物体。
（4）重度困难（编码为3）：受试者在环境中识别物体的能力仍需观察，但受试者的眼球运动能够跟上物体（特别是走过的路人）。同时包括识别灯光、颜色或形状的能力。需要注意的是，多数有重度认知障碍的人不能进行视力筛查，因为他们不能跟上测试中显示的方向或不能说清他们看到的东西，然而，很多此类受试者会出现“跟踪”或跟上在其环境中出现的移动物体，针对此类人群，编码为“3.重度困难”。
（5）看不到（编码为4）：受试者无视力，眼球未出现追随物体的迹象（尤其是路过的人）。
五、情绪和行为
抑郁情绪较为常见。相关因素包括缺乏对个人生活状况的调节，机能障碍，对日常护理的抵触，不能参加日常活动，社交孤立，增加患病的风险，导致认知障碍，疼痛敏感性的提升。因为抑郁情绪是可治疗的，所以识别其症状和迹象就显得尤为重要。
家庭成员很少接受过如何评估抑郁情绪或行为症状的特殊训练，因此，家人或许察觉到异样，但通常会忽视，而在社区机构中，也通常忽略对抑郁情绪的治疗。因此，本评估很可能是识别此类问题是否存在的首次机会。
1.可能出现抑郁、焦虑或悲观情绪的因素
记录在过去3天内出现下列情绪因素的情况，不考虑其出现的原因。可以通过直接声明或非语言指标，或通过在日常活动中观察受试者的行为来判断受试者的精神状态。
（1）出现负面情绪表达。例如，“没什么和我有关”“宁愿死也不愿活着”“有什么用”“后悔活得这么长”“让我死”。
（2）对他人或自己持续的愤怒。例如，护理时易怒、易烦躁。
（3）表达（包括非语言表达出的）不切实际的恐慌。例如，害怕被抛弃，害怕孤独，害怕与他人相处，对特定对象或情况的强烈恐惧。
（4）反复的健康主诉。例如，不断寻求医疗照顾，不断关注身体功能。
（5）悲伤、痛苦或担心的面部表情。例如，不断皱眉。
（6）哭泣、流泪。抑郁情绪也能通过非语言的因素表达。
（7）经常说要发生不好的事情。例如，认为自己会死，会得心脏病。
（8）退出感兴趣的活动。包括长期和家人朋友进行的活动。
（9）减少社交。
（10）表达缺乏生活乐趣（快感缺乏）。
抑郁情绪能直接被受试者表达出来，同样可以用非语言的因素表达。在与受试者交流的过程中，察觉到这些情绪的早期征兆（或留意观察此类征兆）。某些善谈的受试者会比他人更轻易地用语言表达抑郁情绪，或至少能向他人说出自己的感受，针对能够说出自己感受的受试者，询问他出现上述特征的时间。而另外的受试者不能清晰表达自己的感受（或许因为他们找不到合适的词汇去形容他的感受，或者缺乏情绪认知能力）。评估人需谨慎观察任何可能的因素，包括在筹划评估和任何可能在为期3天的评估中发生的直接交流。请咨询了解受试者典型行为和当前行为的家庭成员或为受试者提供治疗的医生。
需要注意这些指标中出现的文化差异。由于文化规范，某些人可能或多或少地表现出心理健康问题、情绪或感受。谨慎地排除个人的文化背景。另一方面，在评估一个文化可能使受试者在表达中坚忍克己时，评估者要对这些指标特别敏感。
以您与受试者的沟通和观察为基准，针对这3天内受试者的行为，划分为4个等级。
（1）未出现（编码为0）。
（2）出现但过去3天未出现（编码为1）。如果您知道上述情况出现，请使用此编码，即使未出现在评估的3天期限内。
（3）出现在3天内的1～2天（编码为2）。
（4）3天内均出现（编码为3）。
2.自我报告的情绪
记录过去3天内受试者自我报告的情绪。在某些情况下，受试者可能会在过去3天内拒绝某种特定的方式，但报告称该问题仍然存在并且活跃。这些项目涉及在过去3天中对个人情绪状态3个维度（即快感缺乏、焦虑、烦躁不安）的主观评估的口头报告。可以询问的问题是：“在过去的3天里，你感觉多久——①对你平时喜欢的事物没有什么兴趣或乐趣；②焦虑、烦躁或不安；③悲伤、沮丧或绝望。”
划分为5个等级：
（1）最近3天内没有（编码为0）。
（2）过去3天内没有，但经常会有这种感觉（编码为1）。只有当受试者表示这种感觉经常出现并且活跃，但在过去3天内没有经历过时，才使用此代码。
（3）出现在3天内的1～2天（编码为2）。
（4）3天均出现（编码为3）。
（5）不能（不会）回应（编码为8）。
3.行为症状
确定过去3天内导致受试者痛苦的行为症状频率，或者对受试者生活中的其他人造成痛苦或破坏。这些行为包括那些对人有潜在危害或对他人造成干扰的行为。确认和记录行为症状为进一步的评估和提供一致、适当的护理打下了基础。
（1）徘徊。没有明显的合理目的。流浪的人可能会忽视身体或安全需求。徘徊的行为应该与有目的的行为区分开来（例如饥饿的人在公寓里寻找食物）。徘徊可能是步行或使用轮椅。不包括来回踱步，这不被视为徘徊。
（2）言论攻击。例如，受试者尖叫，其他人受到受试者的威胁或咒骂。
（3）身体虐待。其他人被受试者击打、猛击、划伤或性虐待。
（4）不恰当的社会行为或破坏行为。例如，制造破坏性的声音或噪音、尖叫、涂抹或扔食物或粪便、囤积或乱翻其他人的物品。
（5）不恰当的公共性行为或诋毁行为。
（6）拒绝护理。例如拒绝服用药物/注射剂；在接受日常生活护理、进食或改变体位时推护理人员。该类别不包括受试者做出知情选择不遵循护理过程的情况（例如，该人已行使其拒绝治疗的权利，并在其他人尝试重新治疗时做出反应）。抵抗的迹象可能是言语或身体上的（例如口头拒绝照顾，推开护理人员，抓伤护理人员）。这些行为不一定是正面或负面的；该项目旨在提供有关受试者对干预措施的反应的信息，并解释了进一步调查护理计划的原因。这些原因可能包括对疼痛的恐惧，对跌倒的恐惧，理解力差，愤怒，不良关系，渴望更多地参与护理决策，错误服药和拒绝护理的经历，或希望改变所提供的护理。
划分为4个等级：
（1）未出现（编码为0）。
（2）出现但未出现在这3天（编码为1）：该项编码表明评估员知道上述情况已出现，但在这3天内并未表现出来。
（3）出现在3天内的1～2天（编码为2）。
（4）3天均出现（编码为3）。
六、社会心理健康
1.社会关系
旨在记录和描述受试者的交流模式和对社会环境的适应能力。评估其社会活动、社会角色和日常追求。
（1）参与长期感兴趣的社交活动。受试者从事长期以来他们一直关心的社交活动。这些活动可能会有很大的变化，只要涉及与另一个人的互动，就应该计算在内。例如，参加非正式俱乐部或宗教服务会议，打桥牌或玩宾果游戏，在当地做志愿服务，或晚上在前门廊与邻居闲聊。
（2）与一个具有长期社会关系的朋友或家庭成员的来往。与受试者有长期关系的家庭成员、朋友或其他人（例如邻居或同伴）拜访受试者（或受试者去拜访别人）。这里的重点是完善的非正式关系，而不是有薪的员工、志愿者或陌生人拜访。
（3）与具有长期社交关系的朋友或家庭成员的其他互动。例如通过电话或电子邮件进行互动。受试者通过除了面对面访问以外的方式与一个家庭成员、朋友或社交熟人建立了长期的关系（例如社区邻居或同伴）。同样，焦点在于既定的非正式关系，而不是与提供有偿服务的工作人员、志愿者或陌生人的联系。
（4）与家人或朋友的冲突或对家人、朋友感到气愤。例如遗弃，对家庭的一部分感恩，对亲密朋友缺乏理解，或对与家人或朋友的关系表示敌意。
（5）害怕家人或熟人。受试者表达（口头或通过行为）对家人或熟人的恐惧。这种恐惧可以用很多方式来表达。一个人可能会说他或她害怕看护人，或者看护人在附近时可能会退缩。这可能包括害怕身体或精神虐待。没有必要确定恐惧的原因，只要确定它是否存在。
（6）被忽视，受虐待。受试者遇到严重或威胁生命的情况或状况，未经处理或未得到适当承认。这种情况可能会使受试者处于死亡风险之中或影响其身体或精神健康。
具体的评估流程是：询问评估人的观点，例如：喜欢参加哪些活动？最后一次能够参加是何时？谁经常来访？什么时候是受试者最后一次访问？有其他方式与家人或朋友联系（例如，通过电话或电子邮件）吗？受试者是否对与家人和朋友的关系感到满意或不愉快？如不愉快，对哪点感到不快？如可能，评估员同样地应与受试者的家人朋友交流沟通。主要护理者可能对谁拜访或联系过受试者非常了解。受试者也可以描述最近参与的最常见的社交活动。
划分为如下等级：
（1）从不（编码为0）。
（2）超过30天前（编码为1）。
（3）8～30天之前（编码为2）。
（4）4～7天之前（编码为3）。
（5）在过去的3天（编码为4）。
（6）不能确定（编码为8）。
2.孤单
观察受试者的状态或者受试者是否表明自己感到孤独。即使经常有亲友来访，人们也会觉得别人的访问次数不够多或者需要更多的社交互动。其他人也可能会报告受试者有时会有孤独感。
划分为2个等级：不感到孤单（编码为0），感到孤单（编码为1）。
3.在过去90天内的社交活动是否发生变化（如果不到90天，自上次评估以来）
确定受试者参与社交活动、宗教活动、职业活动或其他活动的程度是否有变化（与90天前相比，或者如果少于90天，自上次评估以来）。如果参与程度下降，请确定此人是否感到困扰。参与程度是指不同类型社会活动的数量（多少）、强度（发生接触的频率）和活动的质量（参与度如何）。远程参与对个人的角色实现和自尊同样重要（例如，不能离开自己家的人仍然可能参与一些社交活动）。当人的情绪受到最近参与程度变化（例如悲伤，失去动机或自尊，焦虑或抑郁等）的不利影响时，就会发生焦虑。
划分为3个等级：
（1）未下降，即社交活动未改变或者社交活动数量增加（编码为0）。
（2）下降，无抑郁，即受试者的社交活动数量下降，但抑郁情绪没有增加（编码为1）。
（3）下降，抑郁，即社交活动数量下降且出现抑郁情绪（编码为2）。
4.一天中独自一人的时长（上午和下午）
确定受试者独自一人的准确时间。所谓“独自一人”是指受试者几乎完全独自一人，没有任何其他人在家里。如果受试者居住家庭护理所、集体公寓或其他机构，则计算受试者在自己房间内独处的时间。
划分为4个等级：①少于1小时（编码为0）；②1～2小时（编码为1）；③多于2小时少于8小时（编码为2）；④8小时及以上（编码为3）。
5.过去90天内主要的生活压力源
确认在过去90天内发生的对受试者生活有主要影响的事件。“生活压力源”是指某种经历破坏或威胁一个人的日常生活并且在某种程度上影响其后续生活的经历，例如严重的个人疾病，亲密的家庭成员或朋友的死亡或患重病，流离失所，收入或资产的重大损失，成为抢劫或殴打等犯罪行为的受害者，驾驶执照或汽车的遗失等。
询问受试者在过去90天中是否出现了让其有压力的事情，如果答案为“否”，编码为0；答案为“是”，编码为1。
七、功能状态
1.工具性日常生活活动能力
检查与独立生活最相关的功能领域。
（1）进餐准备。怎样做餐前准备（例如，菜品规划，搭配食材，做菜，盛菜和餐具摆放）。该项目应该根据受试者的进食能力进行评估，忽略餐食质量和营养价值。例如，如果受试者能够在早餐时制作冷麦片，或者在午餐时间放置冷三明治并喝咖啡，或者在没有帮助的情况下为晚餐做面包，则受试者将在进食准备项目中被评为独立。
（2）日常家务。房屋内日常家务的打扫（例如，洗碗碟、除尘、铺床、洗衣服、整理）。
（3）财务管理。怎样结账，平衡支票本，为家庭支出作预算，并且信用卡账户被有效管理。
（4）药物管理。如何管理药物（例如，记得服药，打开瓶子，服用正确的药物剂量，进行注射，涂抹药膏）。
（5）使用电话。如何拨打或接听电话（使用辅助设备，如电话中的放大号码，根据需要放大）。
（6）上下楼梯。如何上下楼梯（即12～14级台阶）。如果受试者只能完成半程（2～6级台阶），不能被评为“独立完成”。
（7）购物。如何购买食物和家居用品（选择物品，付钱）。该项目评估不包括使用交通工具。
（8）交通。受试者如何乘坐公共交通工具（导航系统，付费车票）或能否自己驾驶（包括离开房屋，进出车辆）。
每项应分为两类：表现和能力。
“表现”衡量过去3天内受试者在每个工具性日常生活活动能力方面的实际表现。不要将编码基于受试者可能做的事情（请参阅容量类别）。
“能力”编码基于受试者进行活动的假定能力。这需要评估者的推测。由于缺乏技能或经验，一个人可能不会进行一些活动，但是能够在适当的培训或时机下进行活动。因此，区分因能力受损（健康问题）引起的不良表现和由于其他因素（与人体健康无关）导致的不具备能力是非常重要的。例如，有些男性可能从未学会做饭，有些女性可能从未处理过财务问题。对于某些活动，受试者可能有时能独立执行活动，但在其他时间需要帮助。首先，确定受试者是否实际执行了该活动。如果不是，受试者是否有能力执行任务。
划分为8个等级：
（1）独立完成，即在没有他人帮助、计划和监督的情况下独立地完成（编码为0）。
（2）仅需帮助（编码为1）。
（3）需要监督，即需要照管和提示（编码为2）。
（4）有限帮助，即在某些场合需要帮助（编码为3）。
（5）广泛帮助，即要求帮助，但个人完成部分包括任务的50%或更多部分（编码为4）。
（6）最大帮助，即要求帮助，但个人完成部分包括任务的50%及以下50%的部分（编码为5）。
（7）完全依赖，即整段时间内所有的活动都需要帮助（编码为6）。
（8）未出现活动，即在整段时间内未出现工具性日常生活活动（编码为7）。
2.日常生活活动能力
记录受试者自己做了些什么，以及其他人如何协助受试者在过去3天内进行日常生活活动。日常生活活动能力表现根据过去3天活动的所有情况进行衡量。
（1）沐浴。受试者如何进行全身沐浴或沐浴。包括受试者如何进出浴缸或淋浴及如何清洗身体部位（手臂、上下腿、胸部腹部和会阴区）。排除背部和头发的洗涤。
（2）个人卫生。受试者如何管理个人卫生，包括梳理头发、刷牙、剃须、化妆、洗脸和干手。排除浴室和淋浴。
（3）上半身穿脱。腰部以上的穿脱（街头服装、内衣），包括假肢、矫形器、紧固件、套头衫等。
（4）下半身穿脱。从腰部以下穿脱衣服（街头服装、内衣），包括假肢、矫形器、皮带、裤子、裙子、鞋子、紧固件等。
（5）行走。受试者怎样在同一层的不同场所之间行走。
（6）移动。如何在同一楼层的不同位置之间移动（走路或转身）。如果受试者使用轮椅，那么一旦受试者坐在椅子上，就代表能够自给自足移动。
（7）如厕时的移动。如何去厕所或使用马桶。
（8）使用厕所。受试者如何使用厕所（或便桶、便盆、小便池），在使用厕所或失禁之后能否清洁自己，如何更换床垫，管理造口术或导管，调整衣服。此部分不包括在厕所内外的移动。
（9）在床上的移动。受试者如何在躺卧的位置上移动，如何从一边到另一边转动，如何在床上放置自己的身体。
（10）饮食。如何进食和进水（不管技能）。包括通过其他方式摄入营养（如管饲或全胃肠外营养）。
划分为8个等级：
（1）独立完成，即在任何情况下不需要物理帮助，设置帮助或者监督（编码为0）。
（2）独立，仅需要设置帮助，即在任何情况下的可及范围内提供或放置物品，不需要物理帮助或监督（编码为1）。
（3）监督，即需要照管/提示（编码为2）。
（4）有限帮助，即需要指导四肢活动，物理活动指导但不包括负重（编码为3）。
（5）广泛帮助，即需要负重支持（包括四肢托举），一人帮助，但受试者依旧完成50%或更多部分的子任务（编码为4）。
（6）最大帮助，即需要负重支持（包括四肢托举），两人或更多人帮助，或者负重支持多于50%的子任务（编码为5）。
（7）完全依赖，即所有情况下的表现均由他人帮助（编码为6）。
（8）在整个时段未出现日常生活活动（编码为8）。
3.移动/行走
需要评估4个方面。
第一，主要的室内移动模式。记录受试者在过去3天内主要的室内移动模式，以及在室内使用的器具、辅助器具或辅助器具的类型。
常用的辅助器具包括：①手杖：一只细长的手杖握在手中，走路时用于支撑。②拐杖：帮助行走者的装置。通常情况下，这是一个很长的，在腋下放置的工具，顶部有新月形软垫。③踏板车：由人操作的踏板车，用于从一个地方移动到另一个地方。④有轮助行器：一种移动设备，通常由一个由金属管制成的稳定平台，人们在迈出一步时抓住。
根据最近3天内受试者在室内使用的主要移动方式进行编码，划分为4个等级：
（1）移动，没有辅助装置（编码为0）。
（2）移动，使用辅助装置，例如手杖、助行器、拐杖或推轮椅（编码为1。对于需要他人推轮椅帮助行走的受试者，或使用诸如玛丽牌助行器等助行装置的受试者，使用此编码）。
（3）轮椅，踏板车（编码为2）。
（4）卧床不起（编码为3）。
第二，4米范围内移动的计时。该测试提供了评估受试者的耐力的方式。旨在建立一个客观的基准，以便在随后的重新评估中与受试者的表现进行比较。
测试过程如下：布置一条笔直畅通的道路。用卷尺测量4米。如果可能的话，使用不留痕迹的胶带或其他可以轻易取下并且不会损坏住所的设备来标记测量距离的开始和结束。在试图完成测试时，您需要站得离受试者非常近。准备好椅子；如果受试者变虚弱或无法继续，应该让其坐在椅子上，对他说：“当我告诉您时，开始以正常的速度行走（如果使用拐杖/助行器）。这不是为了测试您能走多快。当我告诉您停下来时请您停下来，是否听清楚？”然后您应该为受试者演示测试方法。让受试者站立不动，双脚刚刚触及起跑线。然后说：“现在开始走。”接着启动秒表（或者，当受试者的脚在第一步碰到地面时，可以大声数秒。当受试者将脚落在4米的标记之外时，停止计数。然后说：“您现在可以停下来。”
请使用以下编码指导原则。
如果受试者在30秒内完成测试，请输入秒数（如果少于10秒，则使用前导零填充第一个框，例如“09”）。
如果受试者花了30秒或更长时间完成测试，请输入“30”作为编码。
如果受试者开始测试但未完成测试，则输入“77”作为编码，表示“测试完成前停止”。
对于需要任何类型的负重协助行走的人来说，这项测试是无法完成的。对于需要此类帮助的人，请用编码“99.未测试”。如果受试者能够进行测试但选择不做，则输入“88.拒绝测试”。
第三，远距离移动。此项目旨在评估受试者在家中或社区内的独立移动。所谓“远距离移动”，指的是在过去3天内发生的最远距离且没有停止的移动，在需要时提供支持。具体的测试流程是：询问受试者和家人在过去3天内在家中或社区内移动的情况，记录最远且不中断的路程。
划分为6个等级：
（1）未移动（编码为0）。
（2）不到15英尺（5米以下，编码为1）。
（3）15～149英尺（5～49米，编码为2）。
（4）150～299英尺（50～99米，编码为3）。
（5）300多英尺（100多米，编码为4）。
（6）半英里或更长（1千米，编码为5）。
第四，远距离自推轮椅。此项目旨在监测受试者在家中或社区内独立使用非机动轮椅（或踏板车）移动的情况。所谓“远距离自推轮椅”，指的是在过去的3天里，受试者自己使用轮椅移动的最远距离（包括独立使用摩托轮椅）。具体的测试流程是：在过去的3天内，询问受试者和家人在家中或社区中的移动情况。记录最长且不中断的移动距离。
编码情况如下：
由其他人推动轮椅（编码为0）。
使用机动轮椅/踏板车（编码为1）。
小于15英尺（5米以下，编码为2）。
自行推轮椅行进距离在15～149英尺（5～49米，编码为3）。
距离在150～299英尺（50～99米，编码为4）。
距离大于300英尺（100米及以上，编码为5）。
没有使用轮椅（编码为8）。
4.活动水平
适度的日常生活或身体活动可以帮助人们保持健康。在某个活动阈值以下，功能下降可能会加速。
有必要了解受试者是否有动力从事体力活动，受试者的需求可能是什么，需要克服哪些问题以及是否需要进行健康教育。
许多人对保持健康感兴趣。他们通常知道生活方式可能很重要，但他们往往需要获得具体的信息，从而说明自己的生活方式对于维护健康有多重要。例如，人们可能会理解锻炼和良好营养的一般重要性，但如果没有某种类型的支持或帮助，可能不愿意或不容易改变生活方式。
（1）过去3天内的运动或身体活动的总小时数（例如步行）。“运动或身体活动”指的是任何至少涉及适度身体活动的运动，例如在户外散步，游泳，瑜伽，上课，用机器锻炼。具体的测试流程是：要求受试者和家人描述受试者在过去3天内参与体育活动（例如步行）的情况。
需要注意，运动时间不一定要在特定的一天全部发生，这可能会在几个时间段中累积。
划分为5个等级：
①无（编码为0）。
②不到1小时（编码为1）。
③1～2个小时（编码为2）。如果累计时间为2～3小时，也使用此编码。
④3～4小时（编码为3）。
⑤超过4小时（编码为4）。
（2）过去的3天里受试者在户外的天数。“户外”，意味着走出房子或建筑物，不管在户外度过的时间有多长。这可能意味着进入院子，站在开放的门廊上，或者走在街上。测试流程是：询问受试者或家人受试者是否在过去3天内出门。
划分为4个等级：
①没有外出（编码为0）。
②最近3天没有外出，但通常在3天内外出（如果因疾病或天气不允许，例如如果下雪或有倾盆大雨，且受试者没有离开房屋，但通常会在3天内外出，则使用编码1）。
③1～2天（编码为2）。
④3天（编码为3）。
5.身体功能改善潜力
该项目旨在评估受试者具有更大独立能力并参与其护理的可能性。该项目划分为两个部分，第一部分记录了受试者的个人意见，第二部分记录了指导受试者的护理专业人员的意见。评估流程是：评估受试者认为自己可以更加独立地进行活动的迹象。请卫生专业人员告知受试者及其家人的情况。受试者的言论看起来合理吗？受试者的描述是否清晰明确？如果情绪或动机问题得到解决，受试者能够更好地自理吗？与护理人员交谈：他们对受试者的能力的看法是什么？这与受试者本人的看法和观察有什么联系？受试者的身体功能最近是否发生了变化？有没有急性病变发作？受试者从疾病中恢复的可能性有多大？
“无潜力改善”编码为0，“有潜力改善”编码为1（个人意见及护理专业人员的意见应分别编码，两者可以不一致）。
6.过去90天中日常生活活动发生的变化（如时间少于90天，自上次评估以来）
该项目旨在确定受试者最近的日常生活活动状态与90天前（如少于90天，自上次评估以来）的状态是否相同。流程是：询问受试者在过去的90天中完成日常生活活动的程度。现阶段的日常生活情况与90天前相比有什么区别，也可询问受试者的家人或护理人。
根据实际情况选择最合适的编码。如果多个内容有变化，则对整体变化的趋势进行编码。
“进步了”编码为0；“无变化”编码为1；“下降”编码为2；“不确定”编码为3。
7.驾驶
该项目旨在评估社会独立性的一个方面并且确定是否需要考虑受试者的驾驶技术。包括两个部分：
（1）在过去90天里驾驶汽车（或其他机动车）。例如，受试者驾车去商店，去拜访他人，去医疗预约点。
（2）如在过去90天内驾驶汽车，评估人则认为有人建议受试者减少驾驶次数或停止驾驶。流程是：向受试者询问驾驶情况以及受试者是否计划继续驾驶。请注意驾驶可能是一个敏感问题。某些情况可能暂时或以更持久的方式影响驾驶能力。询问受试者是否认为其目前能驾驶。如果受试者不确定，建议在返回或驾车前与医生交谈，进行驾驶测试，或咨询职业治疗师或其他合适的专业人士以评估受试者的驾驶能力。
“否或不开车”编码为0，“是”编码为8。
八、控制能力
1.膀胱控制
确定并记录过去3天内受试者的膀胱控制模式。该项目描述了受试者的膀胱控制模式，并考虑了所有控制计划或设备，如如厕计划、自制训练计划或尿疗器械。并不涉及个人自行如厕的能力，例如，一个人可能需要很多帮助，但仍然拥有自控能力。膀胱失禁包括任意程度的尿液滴落或尿道湿润。
具体编码如下：
编码0为“自制”，即完全控制，包括通过提示排尿、习惯训练、提醒等方式进行控制或监督。该对象不使用任何类型的导管或其他尿液收集装置。
编码1为“通过导管或造口术完成控制”，即使用任一类型的导管或尿液收集装置进行控制。
编码2为“偶然失禁”，即过去3天没有发生失禁，但曾发生过失禁情况（近期的失禁历史）。
编码3为“偶尔失禁”，即少于每天发作的膀胱失禁（过去3天有1～2次失禁）。
编码4为“频繁失禁”，即每天不定，但有一些控制（并非每次排尿都会失禁）。例如，这个人白天能够控制排尿，但晚上会尿床。
编码5为“失禁”，即无法控制膀胱，每日多次发作。
编码8为“未出现”，即过去3天内没有膀胱排尿。
如果使用泌尿器械，则记录实际膀胱失禁模式的代码。该模式是评估3天内尿湿的频率。不要记录受试者在最佳环境下可能拥有的控制水平（例如，每天24小时都有护理员帮助如厕）。
2.是否使用尿液收集装置（不包括衬垫/内裤）
常见的尿液收集装置包括如下几种：①外部导管。尿道上方的尿液收集装置。②留置导管。为了持续排出尿液而保持在膀胱内的导管。包括通过尿道或耻骨上切口插入导管。③膀胱造口术。由手术切口制成的膀胱开口，并由尿液收集装置（尿道造口袋）覆盖。④肾造口。输尿管阻塞时用于提供尿液引流的支架或导管。在某些情况下，导管将尿液排出人体，排入引流袋。在其他情况下，导管将尿液直接排入膀胱。⑤输尿管造口术。外科尿流改道术，将输尿管从膀胱分离并带到腹部表面，并将尿液收集装置置于其上。
评估流程是：询问受试者或护理人员，并检查任何临床文件。一定要询问任何通常隐藏在视野之外的物品，因为它们穿在日常服装内（如输尿管造口术收集袋）。
具体编码如下：
没有尿液收集装置，编码为0；外部导管，编码为1；留置导管，编码为2；膀胱造口术、肾造口术、输尿管造口术，编码为3。
3.肠道控制
该项目旨在确定并记录过去3天内受试者的排便控制模式）。术语“排便自制”是指控制自己的肠蠕动。该项目描述了人的肠蠕动模式，包括所有如厕计划、节制训练计划或使用的器具。它并不是指受试者自己如厕的能力，例如，一个人在如厕时可能需要很多帮助，但仍然是有节制能力的。
评估流程是：对肠道控制的评估应与膀胱控尿评估同时完成。控制肠功能也是一个敏感问题。一定要以顾及别人感受的直截了当的方式询问有关事宜。如有必要，请与了解受试者的其他人（例如，家庭成员）验证其节制模式。请记住节制模式的评估时限为过去的3天，每天24小时。
划分为7个等级：
（1）节制：完全控制，受试者不使用造瘘装置的类型（编码为0）。
（2）造口控制：最近3天用造口术控制（编码为10）。
（3）不经常失禁：过去3天没有失禁，但确实有失禁症状（编码为11）。
（4）偶尔失禁：达不到每天一次（编码为12）。
（5）频繁失禁：每天不定，但受试者有一定的控制力（编码为13）。
（6）失禁：目前没有节制能力（编码为14）。
（7）未发生：过去3天没有排便（编码为15）。
4.是否穿着护具或内裤
这里所说的“护具”或“内裤”，是指任何类型的吸收性、一次性或可重复使用的内衣或物品，不论是由受试者穿用（例如尿布或成人内裤）还是放在床上或椅子上的防止失禁的护具。不包括当受试者从不或很少失禁时床上的常规床垫。
未穿着护具或内裤，编码为0；穿着护具或内裤，编码为1。
九、疾病诊断
1.常见疾病
该项目旨在记录与受试者当前日常生活状态、认知状态、情绪或行为状态、医学治疗、护理监测或死亡风险相关的疾病或感染的存在。一般来说，这些类型的病症与受试者所需的护理类型和水平相关。不包括已经解决或不再影响受试者功能或护理需求的疾病。
（1）肌肉骨骼疾病。包括如下几种可能：
①过去30天内髋部骨折（则如果少于30天，自上次评估以来）：包括在过去30天内（如果少于30天，则自上次评估以来）发生的任何髋部骨折等。髋部骨折诊断还包括股骨颈骨折、转子骨折和下胫骨骨折。
②过去30天内的其他骨折（如果少于30天，则自上次评估以来）：由于任何情况（例如由于癌症导致骨头脱落或骨骼变弱）而导致髋骨以外的任何骨折（例如手腕）。
（2）神经系统疾病。包括如下几种情况：
①阿尔茨海默病：通过排除其他认知症和认知症的生理原因而诊断出的退行性和进行性认知障碍。
②除阿尔茨海默病以外的认知障碍：包括有机脑综合征或慢性脑综合征、衰老、多发梗死性认知障碍和与阿尔茨海默病以外的神经系统疾病有关的认知症（如皮克病、克雅氏病、亨廷顿病等）。
③偏瘫：肢体一侧瘫痪（暂时或永久损害感觉、功能、运动）。通常由脑出血、血栓形成，栓塞或肿瘤引起。在受试者的记录中必须有一个偏瘫的诊断来编码这个项目。
④多发性硬化症：一种在整个中枢神经系统发生脱髓鞘的疾病。典型的症状是虚弱、不协调、感觉异常、语言障碍和视觉疾病。
⑤截瘫：身体下部（包括两条腿）的瘫痪（暂时或永久性活动障碍）。
⑥帕金森病：一种以大脑震颤为特征的障碍，难以行走、移动和协调。
⑦四肢瘫痪：所有四肢和躯干的麻痹（感觉、功能、运动的临时性永久损伤）。
⑧脑卒中/脑血管意外：脑内血管突然破裂或堵塞，导致严重出血或局部阻塞。
（3）心脏或肺脏疾病。包括如下几种情况：
①冠状动脉心脏病：一种慢性病，以冠状动脉增厚和弹性丧失为特征，并且由含有胆固醇、脂质物质和脂吞噬物的斑块沉积引起。
②慢性阻塞性肺疾病：任何长期存在的情况都会损害肺内气流的流入和流出。
③充血性心力衰竭：心脏不能泵出所有进入其中的血液，导致血管内血液积聚，身体组织液流动和肺充血。
（4）精神疾病。包括如下几种情况：
①焦虑：非精神病性精神障碍。包括广泛性焦虑症、强迫症、恐慌症、恐惧症、创伤后应激障碍。
②躁郁症：包括躁狂抑郁症临床诊断的文件。“双相情感障碍”是躁狂抑郁症的当前术语。
③抑郁症：一种情绪紊乱症，通常表现为情绪低落（例如，人感到悲伤或空虚，表现出泪流满面）；思考或集中的能力下降；对平常活动失去兴趣或乐趣；失眠或嗜睡；缺乏能量；食欲改变；感觉无望、毫无价值或内疚。也可能存在死亡或自杀的想法。
④精神分裂症：一种以妄想、幻觉、言语混乱、行为严重紊乱，思维混乱或情绪单调为特征的骚乱。该类别包括精神分裂症亚型（即偏执型、紊乱型、紧张型、未分化型、残留型）。
（5）感染。包括如下几种情况：
①肺炎：肺部炎症，最常见的细菌或病毒感染。
②过去30天内的尿路感染：包括过去30天内的慢性和急性症状性感染。只有在临床记录中有最新的支持文件和重要的实验室检查结果时才进行编码。
（6）其他疾病。包括但不限于如下疾病：
①癌症：由异常和不受控制的细胞分裂引起的任何恶性肿瘤生长或肿瘤。恶性肿瘤或肿瘤可能通过淋巴系统或血液传播到身体的其他部位。
②糖尿病：以极度口渴和过量排尿为特征的代谢紊乱。
具体编码为：不存在上述疾病，编码为0。存在初步诊断，编码为1。存在上述疾病且接受积极治疗，编码为2。存在上述疾病，监测疾病但不积极治疗，编码为3。
2.其他疾病诊断
该项目旨在记录上一个项目中未列出的与受试者当前日常生活状态、认知状态、情绪或行为状态、医疗、护理监控或死亡风险相关的任何疾病或感染。同样，不包括已经解决或不再影响人的功能或护理需求的条件。
需要注意的是，一些国家已经开始使用国际疾病分类第10版，而其他国家则没有，需要选择合适的疾病分类代码。
具体编码为：
（1）存在关于疾病的初步诊断，编码为1。
（2）存在诊断且接受积极治疗，编码为2。治疗可以包括药物治疗或其他技术干预，如护理或抽吸。
（3）存在诊断、监测疾病但不积极治疗，编码为3。
十、健康状况
1.跌倒
该项目旨在确定受试者是否有跌倒的历史，因其是衡量受试者在未来跌倒或受伤的重要因素。至少有一次跌倒的人有可能会再次跌倒。跌倒是受试者发病和死亡的常见原因。6%至10%的跌倒导致严重伤害，髋部骨折约占所有严重损伤的一半。“跌倒”指的是受试者近期发生在地面、平面或其他较低水平面的、非主观意志的位置变化；包括在他人协助下发生的跌倒。
划分为4个等级。
（1）过去90天没有跌倒（编码为0）。
（2）过去30天没有跌倒，但在31～90天前有跌倒（编码为1）。(https://www.daowen.com)
（3）过去30天有一次跌倒（编码为2）。
（4）过去30天有两次或更多次跌倒（编码为3）。
2.近期跌倒
该项目旨在确定受试者是否有近期跌倒的历史。“近期跌倒”指的是受试者发生在地面、平地或其他较低水平面上的、非主观意志的位置变化，包括在他人协助下发生的跌倒。
请注意，如果这是第一次评估，或者自上次评估后超过30天，请将此项留空。如果这是自上次评估后30天或更少天数内完成的评估，请填写正确的编码。
过去30天没有跌倒，编码为0；在过去的30天内有跌倒，编码为1。
3.身体障碍
身体障碍涉及如下几种类别。
第一，身体平衡问题。
（1）难以或无法自主移动到站立位置。
（2）站立时很困难或无法转身面对相反的方向。
（3）头晕，体验到不稳定的感觉，感到自身正在转动，或周围环境在旋转。
（4）不稳定的步态，即使人处于跌倒风险的步态。不稳定的步态有很多形式。这个人可能看起来不平衡或走路摇摆。其他步态可能会有不协调或颠簸的动作。不稳定步态的例子包括快速步态与不小心的移动，步子小且异常缓慢，步履蹒跚、踌躇。
第二，心脏或肺不适。
（1）胸部疼痛。胸部区域可能会出现任何类型的疼痛，可能会被描述为灼痛、压力、刺痛、模糊的不适等。
（2）清除气道分泌物困难。在过去3天内，受试者报告其无法或已经观察到无法有效咳嗽以排出呼吸道分泌物（例如继发于无力或疼痛）或无法排出分泌物或痰（例如继发于痰黏稠，无法从气管造口物理地去除分泌物）。例如，患有呼吸困难的人咳嗽和咳痰，或者患有肌萎缩侧索硬化症的人需要抽吸分泌物。
第三，精神疾病。
（1）异常思考过程。这个人在表达思想的形式上有明显的异常。包括语言组织松散、思想封闭、观念奔逸、接触性离题、病理性聱述、音联、不连贯、自造词汇、使用错误双关等等。①语言组织松散：从一个主题跳到另一个主题而没有明显的连接。②思想封闭：突然停在句子中间，无法恢复他或她想表达的意思或无法完成其他想法的表达。③观念奔逸：受试者的想法表达得很快，听众难以跟上。④接触性离题：从讨论中的主题开始讨论，并介绍看似无关、偏离或不相关的想法。⑤病理性聋述：表现出缺乏目标导向性，包含不必要的细节，并且很难完成对话。⑥音联：受试者观点之间联系微弱，可以在其表达中使用押韵和双关。⑦不连贯：讲话不清楚或混淆。对于预期的听众而言，这种交流没有意义。⑧自造词汇：受试者自造词汇，可能是由多个词汇组成的。倾听者无法理解新词。⑨错误双关：受试者使用了读音相似但意义不同的词汇。
（2）妄想。固定的、错误的信念，即使有明显的证据或证明，该人仍然不同意。例如，这个人可能认为自己身患绝症；认为自己的配偶有外遇；或者认为餐厅提供的食物或餐厅的房间被投毒了。
（3）幻觉。人在没有任何真正刺激的情况下发生错觉。幻觉可以是听觉（例如听到声音）、视觉（例如看到人或动物）、触觉（例如感觉到爬到皮肤上的虫子）、嗅觉（例如嗅到有毒烟雾）或味觉（例如遇到奇怪的口味）。
第四，神经系统问题。主要的表现是失语症，即由大脑疾病或受伤引起的言语或语言障碍，导致难以表达想法（说话或写作）或难以理解口语或书面语言。
第五，胃肠道状态。①酸反流：少量酸从胃反流到咽喉。②便秘：3天内没有排便，或大便困难。③腹泻：频繁排泄水样便，无论原因。④呕吐：无论病因如何（例如药物毒性、流感、心理原因）的胃内容物反流。
第六，睡眠问题。一是难以入睡或睡眠质量差、太早醒来、躁动、睡眠不安稳。例如，受试者试图入睡的时间与实际入睡时间之间的时间差较长；由于某些原因，在预期的时间之前醒来（不包括被某些外部来源唤醒的情况）；睡眠中反复翻身、辗转或者做梦导致的翻身或醒来；受试者不会在睡觉时感到放松，清醒时则会想休息；在睡眠期间容易被声音或动作唤醒，并且在睡眠开始后一次或多次醒来；二是过多的睡眠，影响受试者的日常活动。
第七，其他问题。①吸入：吸入食物或液体进入肺部。②发烧：人体温度升高，通常是感染的结果。③消化道出血或泌尿生殖器出血。“消化道出血”是由胃肠评估诊断中的任何出血记录，或者直肠检查或愈创木脂测试出血的任何记录。出血可能是显性的（如鲜红色的血液）或隐性的（如黑色，愈创木脂阳性的粪便）。“泌尿生殖器出血”是指在泌尿生殖道的任何地方出现的出血，尿液是模糊且不透明的，应检查血液的存在，也可能有可见的血液在人的尿液中，或有显性的、鲜红的血液从尿道口排出。④卫生：异常不卫生、不整洁、凌乱。据观察，受试者的卫生条件远低于平均水平。卫生条件差导致皮肤皲裂，并伴有其他健康和心理上的影响。⑤神经末梢区域水肿：受试者脚/脚踝/腿部组织中有不正常的液体积聚。
划分为5个等级：
（1）不存在上述情况（编码为0）。
（2）存在但最近3天未出现（编码为1）。
（3）最近3天有1次出现（编码为2）。
（4）最近3天有2次出现（编码为3）。
（5）最近3天每天出现（编码为4）。
4.呼吸困难（气短）
受试者报告曾经出现过或曾被观察到过喘气或“呼吸不畅”，即为“呼吸困难（气短）”。评估流程为：询问受试者是否出现呼吸困难。如果答案是肯定的，则确认该症状是发生在精神紧张的情况下还是正常的日常活动中或休息中。如果患者无法回复，请查看临床记录并咨询其他临床医生和患者家属。
根据最近3天内发生的最严重事件进行编码。如果症状在过去3天内缺失，则记录到未被评估的活动中，根据导致受试者呼吸困难的活动经历（每天或相对缓和）进行编码。
“适度活动”包括一些类型的体育锻炼，例如徒步、攀登2层楼梯或参加园艺活动。“正常的日常活动”包括所有日常生活活动（沐浴、转移等）和工具性日常生活活动（膳食准备、购物等）。
具体编码如下：
没有症状，编码为0。
其他部分未出现，但在进行适度活动时出现，编码为1。
其他部分未出现，但在正常的日常活动中出现，编码为2。
其他部分出现，编码为3。
5.疲劳
该项目旨在描述疲劳和耐力减退的逐渐变化。疲劳与一些慢性疾病和末期病症有关。在该项目的评估中，“疲劳”指的是压倒性的或持续的疲惫感，导致身体或精神状态下降。“正常的日常活动”包括所有日常生活活动（沐浴、转移等）和工具性日常生活活动（膳食准备、购物等）。
根据实际情况选择适当的代码。如果过去3天未感到疲劳，但受试者进行活动后就会出现疲劳，按照通常会导致受试者感受到疲劳的活动水平进行编码：
（1）无疲劳现象，编码为0。
（2）少量疲劳：能量减少，但能完成正常的日常活动，编码为1。
（3）中度疲劳：由于能量减少，无法完成正常的日常活动，编码为2。
（4）严重疲劳：由于能量减少，无法开始一些正常的日常活动，编码为3。
（5）无法开始任何正常的日常活动，编码为4。
6.疼痛症状
经常询问受试者关于疼痛的频率、强度和控制情况，观察并询问与其接触的其他相关人员。该项目旨在记录受试者可能遇到的任何疼痛的频率和强度。这个项目可以用来识别疼痛指标，以及监测受试者对疼痛管理干预措施的反应。大量有疼痛症状的人得不到足够的治疗或得不到治疗。特别是慢性非癌症相关性疼痛患者往往被忽视，未被治疗。其中最大的原因之一是许多人错误地认为，疼痛会随着年龄的增长而出现，或者没有任何措施可以减轻他们的痛苦。需要注意的是关于“疼痛”的定义，“疼痛”通常是与实际或潜在的组织损伤相关的“不愉快的感觉和情绪体验”。
痛苦是非常主观的。主要由个人口述，而非客观的标记或测试来指示某人何时有疼痛或测量其严重程度。每个人的感受可能与潜在的组织损伤的类型或程度不成正比。有时慢性疼痛的具体原因无法确定。无论如何，除非受试者拒绝，否则即使其原因不明，也应对疼痛进行处理。
疼痛的存在和强度的最准确和可靠的证据是通过受试者的描述。即使针对有认知障碍的受试者，自我描述的疼痛也应该被认为是可靠的。然而，如果你只是问“你有疼痛感吗？”，你可能得不到准确的答案。一个人可能会认为“疼痛”是一种急性事件后的更强烈的体验，如手术后或脚踝扭伤时可能出现的情况。例如，一个人可能会有一只脚转动到轮椅或马桶上时感到“疼痛”，但不影响大部分活动。所以这个人可能会否认自己有“疼痛感”。在描述疼痛时，人们经常使用不同的词语，指自己感到的“不适“灼烧”“伤害”“疼痛”“紧张”“沉重”“痛苦”或“刺痛”“剧痛”。
如果受试者表示自己感到痛苦，请询问控制程度。如果受试者无法告诉您自己是否正在经历某种痛苦，请观察受试者是否难以辨别疼痛指标。例如，患有认知症的人可能无法用言语表达自己感到疼痛，尽管他们可能通过特定行为（如呼唤）表现出疼痛。尽管这种行为可能并不仅仅表示疼痛，但评估者需要做出判断（通过评估），该行为是否与疼痛关联。如有必要，请询问那些与受试者有频繁接触的人，了解受试者是否抱怨，或在过去3天内是否出现疼痛的迹象。但是，首先必须直接询问受试者疼痛的频率和强度。
（1）人们抱怨或出现疼痛迹象的频率。衡量一个人感受到疼痛的频率（报告或显示疼痛的证据）；包括（因痛苦）扮怪相、咬紧牙关、呻吟、被触摸时退缩，以及其他表示疼痛的非语言迹象。
没有痛苦，编码为0；存在但最近3天未出现，编码为1；最近3天有1～2次出现，编码为2；最近3天每天出现，编码为3。
（2）最高水平的疼痛程度。评估人员报告或观察到的疼痛程度。
没有痛苦，编码为0；温和，编码为1；中等，编码为2；严重，编码为3；当疼痛时感到非常可怕或备受折磨，编码为4。
（3）疼痛的变化。从受试者的角度测量疼痛的频率（变化和持续）。
没有痛苦，编码为0；最近3天仅出现一次，编码为1；间歇出现，编码为2；稳定出现，编码为3。
（4）突发性的疼痛。在过去3天内，受试者突然一次或多次出现剧烈疼痛。突发性疼痛可能表现为正在服用的镇痛药所致疼痛水平的急剧增加，或者与终止剂量相关的疼痛复发。
没有突发性疼痛，编码为0；有突发性疼痛，编码为1。
（5）疼痛控制。目前的治疗方案能够充分控制受试者的疼痛（从受试者的角度来看）。此项目主要评估由个人、护理人员或护理受试者的临床工作人员制定的疼痛控制措施（例如药物治疗）是否适宜。
没有疼痛困扰，编码为0；人们可以接受的疼痛强度，不需要或不需要改变治疗方案，编码为1；疼痛完全被治疗方案控制，编码为2；能被治疗方案控制，但治疗方案不能跟进疼痛的变化，编码为3；治疗方案能够跟进，但对疼痛的控制不足，编码为4；没有任何治疗方案可以治疗疼痛；疼痛没有得到充分控制，编码为5。
7.不稳定的环境
（1）环境/疾病使认知、日常生活习惯、情绪或行为模式不稳定（波动、不稳定或恶化）。例如，受试者可能患有溃疡性关节炎、类风湿性关节炎或多发性硬化症，导致疼痛、行动不便或感官障碍，从而导致对他人依赖度的上升和抑郁。
（2）出现急性发作或出现反复发作或慢性问题。受试者出现急性健康状况（如新的心肌梗死、药物不良反应或流感）或反复发作的急性症状（如吸入性肺炎或尿路感染）。还包括正在经历慢性病情恶化或发作的受试者（如有哮喘病史的新发气短，或充血性心力衰竭患者的脚踝水肿增加）。这种类型的急性发作通常是突然发作的，过程受时间限制，并且需要医生进行评估。
（3）终末期疾病，生存期为6个月或更短的时间。受试者或家人被告知，在医生的最佳临床处方中，受试者患有终末期疾病，生命期约为6个月或更短。
不存在不稳定环境，编码为0；存在不稳定环境，编码为1。
8.自我表述的健康状况
评估流程为：询问受试者“一般来说，您如何为自己的健康状况打分？”根据下列编码中的一条来记录受试者的回答。不要基于自己对受试者健康状况的推论，并且不要记录来自家人、朋友或其他信息来源的编码。该项目应被严格视为一项自我评估。如受试者不能回答（例如，有认知障碍）或拒绝回答，不要详述该项内容且不要擅自替受试者回答，应记为受试者不能/不愿回答。
具体编码如下：
如果受试者给自己的健康状况打分为优秀，编码为0；良好，编码为1；合格，编码为2；差，编码为3；如果受试者不能（不愿）回答，编码为8。
9.烟草和酒精
（1）烟草。确定受试者是否每天抽烟。这里所说的“烟草”，包括雪茄、香烟或任何其他吸入的烟草制品。评估流程是：直接询问受试者。受试者可能对此信息敏感并对评估员产生个人看法。必须注意处理这些感受。询问受试者关于烟草使用情况的问题，并附上一个简单的不具有批判性的问题，“你吸烟吗？”如果受试者回答为“是”，请确定吸烟的频率。以温和的方式询问，以避免人们感到被批判了或者认为自己做错了什么。例如，你可能会说：“就像我问的其他问题一样，我只是想了解你……这并不意味着你所做的是错误的。”与家庭成员或护理人员证实使用烟草的情况。但不要当着受试者的面讨论。
具体编码如下：
“没有”，编码为0；不在最近3天，但通常每日吸烟，编码为1；有，编码为2。
（2）酒精。本项目旨在确定受试者的酒精消费是不是一个潜在的问题，方法是确定受试者在过去14天内进行“单次入席”的酒精饮料的最高数量。这里所说的“酒精”，包括啤酒、葡萄酒、混合饮料、烈酒和利口酒；所谓“单次入席”，指任何特定的时间点（例如，晚餐、下班后、外出参加社交活动、看电视）。
评估流程是：直接询问受试者是否饮酒。必要时咨询家庭成员。谨慎起见有时需分开受试者和家人，分别进行交谈。从询问受试者开始。“你喝含酒精的饮料吗？”如果受试者回答是，然后问：“当你回顾过去14天时，你在单次入席中饮酒的最高数量是多少？”
该编码即在过去14天内受试者单次入席时摄入的最高饮料数量。
编码0表示无；编码1表示数量为1；编码2表示数量为2～4；编码3表示数量为5或更多。
十一、口腔和营养状况
1.身高和体重
该项目旨在记录受试者当前的身高和体重，以便随时监测营养状况、水合状态和体重稳定性。例如，患有水肿的人在服用利尿剂后会经历可预期的体重下降。体重减轻也可能是限制卡路里摄入量和参加运动计划的预期结果，也可能是摄入不足和营养不良造成的意外后果。
（1）身高。用卷尺或其他设备测量身高。如果最后记录的身高是1年前测量的，应再次测量受试者的身高。尽可能使用校准的措施。如果没有，则使用受试者、家庭成员或护理人员的估计值。高度取最接近的整数。根据标准机构的测量方法（脱鞋等）测量高度。
（2）重量。在最近30天内测量的体重为基重。将受试者的体重向上调整到最接近的整磅。按照标准机构惯例（在排尿后、饭前等）测量体重。尽可能使用校准的刻度。没有可测量的体重数值时使用受试者、家庭成员或护理人员的估计值。
2.营养问题
监测营养问题，主要是出于以下考虑：①明显的非主观意志的体重下降可能代表未能健康成长；②营养问题可能是一个潜在的严重医疗问题的迹象；③由于身体、认知或社会因素导致营养摄入不足。
（1）过去30天体重减轻5%或更多，或在过去180天内体重减轻10%或更多。流程：询问受试者或家人，了解受试者在过去30天和180天内的体重变化。尽可能使用实际记录。如果没有书面记录，则可以使用受试者或照护人对体重变化的主观估计。在约6个月之前确定一个特定的时间（例如“与去年的新年相比”）可能会帮助人们记住在180天前的体重。可以通过问“你认为你减轻了多少体重？”来帮助受试者回答问题。然后将其与受试者报告的估计的体重进行比较。你也可以问，“你体重减轻了多少？你觉得瘦了还是虚弱了？”或者“你的衣服看起来很宽松，6个月前你是否比现在重一些？”
（2）脱水或BUN/肌酐比率大于25。流程：识别脱水可能很困难。根据体征和症状记录您的临床判断（例如，一段时间内的严重呕吐）。或者，实验室结果表明可能存在脱水（即BUN/肌酐比率大于25）。
（3）每天液体摄入少于4个8盎司杯（或每天少于1000m L）。在过去的3天里，受试者没有消耗所有或几乎所有的液体。
（4）液体消耗超过补充。液体流失量超过人体吸收的液体量（例如呕吐、发热或腹泻超过液体相应的补充）。
3.营养摄入的模式
安全吞咽的能力可能受到许多疾病和功能下降的影响。吞咽能力的改变可能导致窒息和误吸，两者都会导致发病和死亡。吞咽困难的人通常需要改变食物和液体的稠度以通过口腔摄入营养。该项目详细介绍了解决吞咽困难所需的相关饮食调整。
使用所提供的编码，指出哪个项目最适合描述用于适应吞咽困难的饮食处方。
编码0：正常。受试者能够吞下所有类型的食物。
编码1：调整后独立。例如，液体被啜饮，或者受试者能够摄入有限的固体食物；是否需要调整可能是未知的。
编码2：吞食固体食物时需要处理。例如，需要料理机处理（泥、剁碎等），或只能摄取特定食物。
编码3：吞食液体食物时需要处理。例如，液体需要变稠。
编码4：只能吞咽泥状固体和增稠液体。
编码5：口服和肠胃外同时或胃管喂食。
编码6：仅鼻胃管喂食。
编码7：腹部胃管喂食。例如，一个经皮内视镜的胃造口管。
编码8：仅限注射营养法。包括所有类型的注射营养法，如全胃肠外营养。
编码9：未发生活动。在过去3天内，受试者没有进食或没有接受任何形式的营养补充。
4.牙科或口腔问题
该项目旨在记录过去3天内出现的任何口腔问题，包括：①戴义齿（可移动假体）；②破损、碎裂、松动或其他牙齿问题；③口干；④难以咀嚼（例如受试者使用不合适的假牙，或患有咀嚼机制神经受损、颞下颌关节疼痛或牙齿疼痛）。
没有上述情况，编码为0；有上述情况，编码为1。
十二、皮肤状况
该项目旨在定义受试者的皮肤状态，识别溃疡的出现及其程度，记录其他皮肤情况，并且注意脚部皮肤问题的出现。
1.最严重的压疮
记录过去3天中身体的任何部位出现的最高程度的压疮，并对观测到的组织损伤程度进行分级。压疮指任何由为减轻压力导致的身体损伤。压疮通常出现在骨突出的部位。在肤色较暗的人身上，有时很难确定皮肤发红的区域（第一阶段压疮）。要识别一期压疮，请寻找：①任何高风险区域组织感受的变化；②高风险区域皮肤外观的任何变化，如“橘皮”外观或微妙的紫色结痂；③经过仔细检查后发现的覆盖破裂组织的极度干燥区域，类似皮壳的区域。
编码0表示无压疮。
编码1表示皮肤存在持续发红的区域，即出现不断变红的皮肤区域，并且在压力减轻时不会消失。皮肤没有破损。也称为“阶段1”。
编码2表示部分皮肤层损伤，即局部皮肤损伤，临床表现为磨损、水疱或皮肤创口。也被称为“阶段2”。
编码3表示皮肤有较深创口，即全层皮肤缺失，暴露皮下组织。皮肤出现较深创口并伴有相邻组织的破坏。也被称为“阶段3”。
编码4表示皮肤破裂，即全层皮肤和皮下组织缺失，暴露肌肉或骨骼。也被称为“阶段4”。
编码5表示不可编码，例如，因为坏死焦痂占主导地位。
2.出现过的压疮
记录压疮史，因其是未来压疮问题发展的危险因素。询问受试者是否有过现在已经愈合的压疮。检查之前的记录（包括出院小结）、治疗过程记录、护理流程表或护理计划等与此类信息有关的内容。如必要，与了解受试者之前皮肤状态的家庭成员或护理员进行核实。
编码0为“否”，编码1为“是”。
3.压疮之外的其他皮肤疮
确定压疮之外任何皮肤疮的出现。例如，静脉性溃疡、动脉性溃疡、动静脉混合溃疡、糖尿病足部溃疡。
编码0为“否”，编码1为“是”。
4.主要皮肤问题
记录主要皮肤问题，该项包括身体损伤，二级或三级烧伤和手术伤的愈合。烧伤是指因热流、电流、化学物质或放射性物质爆炸导致的组织损伤。该损伤的影响可能是局部的或系统的。
编码0为“否”，编码1为“是”。
5.皮肤撕裂或切割伤
任何穿透皮下组织的皮肤创伤性伤口。不包括手术切口。
编码0为“否”，编码1为“是”。
6.其他皮肤情况或皮肤状态的改变
记录疮疤、皮肤撕裂或切割伤之外的皮肤问题和早期项目中表述的皮肤问题。例如，擦伤、皮疹（皮肤短时爆发症状）、皮痒、色斑（以皮肤变色区域为特征的病症）、带状疱疹、擦烂和湿疹（主要特征包括瘙痒、非典型形状和皮肤分布，以及皮肤干燥和瘙痒的倾向。可能会发生皮肤剥落）。
编码0为“否”，编码1为“是”。
7.脚部问题
包括拇囊炎、槌状脚趾、重叠趾、结构问题、感染和溃疡。
编码0表示无足部问题；编码1表示有足部问题，但不妨碍行动；编码2表示有足部问题，但妨碍行动；编码3表示足部问题妨碍行走；编码4表示有足部问题，因其他原因无法行走。
十三、药物
1.药物清单
通过对受试者的所有处方药和非处方药进行逐项列表来开展药物评估，以帮助临床医生找出与服用过程或药物有关的潜在问题（例如服用一种或多种药物可能导致的身体或情绪问题）。例如，确定个体在必要时使用疼痛药物、睡眠药物或泻药（PRN类药物）的频率，可能会帮助临床医生进一步评估促使其使用的潜在问题。它也可以帮助临床医生确定可能导致特定问题的药物，如失禁或精神错乱。
该项目中，“药物”包括受试者在过去3天内服用的所有处方药、非处方药和在柜台购买的药物。药物可以通过口服、置于皮肤上或眼睛中、注射、静脉内注射等方式摄入。这包括现在停止但在最近2天服用的处方药和在此期间服用的PRN类药物，还包括在护理计划中规定的药物，例如每月给予一次的维生素注射，即使在最近3天内没有给药。“药物代码”则可能因所处地区而有所不同。例如，并非所有国家都使用国家药物代码来编码药物的标准化系统。根据单独的国家药品代码提供药品名称、剂量和形式的信息。
评估流程如下：
第一，在适当的时候询问受试者及其家人，列出过去3天内实际服用的所有药物。一定要说明这不仅仅是处方药，而是任何药物的使用，无论药物的获取途径。
第二，要求受试者或其家人在最近3天内找出受试者目前正在使用或使用过的所有药物。这将有助于评估员获得实际的药物名称的正确拼写和准确的使用剂量和频率。如果受试者不能自己拿出药物，提议为其取回药物。在记录评估药物时，请与受试者核对药物的时间表，以确定受试者每次服用药物的时间和频率。但是，一定要告诉受试者你需要知道其所服用的所有药物（处方和其他），以及他们是如何获得这些药物的。在某些情况下，可能会从当前所有药物处方的药房打印输出。如果是，请确认列表是最近获得的；受试者实际上正在服用每一种处方药，尤其是那些列为PRN的处方药；而且受试者只能从这家药店得到自己的药物。此外，询问受试者及其代表，是否去药店过度购买任何药物。询问受试者是否针对其提及的问题情况（例如便秘、过敏、皮疹或真菌感染）服用任何特定药物。受试者在过去几天也可能看过医生，在这种情况下，可以询问是否有任何药物发生了变化。如果是这样，确定哪些药物增加或中止。除非受试者在评估期间已经开始服用药物，否则不要记录新的药物。
第三，记录受试者在最近3天内接受的所有药物（无论是吞咽、皮下、注射或应用于皮肤、眼睛等）。同时记录过去3天内可能并非持续使用的任何处方药，但其仍是常规药物治疗方案的一部分（例如每月B12的摄入）。
第四，只计算过去3天内受试者实际服用的那些PRN的药物。
第五，在记录表格或计算机中的信息时，请务必检查两次药物清单，以免漏掉任何信息。计算目前可能已停药的药物量，但在过去3天内进行过该药物治疗。
需要注意的是，所有形式的药草制剂（药丸、液体、粉末、茶等）都不应该包含在“所有药物清单”中。根据美国食品和药物管理局的定义，草药制剂被认为是营养补充剂而不是药物。
需要记录的内容包括：
（1）名称。即药物的名称。通用名称或商品名称均可接受。
在评估表格的第一栏中，写下与药物包装上显示的药物名称完全相同的名称。
（2）剂量。即服用的剂量，例如0.5、5、150或300。
在“剂量”一栏中，记录药物包装上显示的剂量。例如，如果药物标签显示“对乙酰氨基酚650mg”，不要写“对乙酰氨基酚325mg2片”，即使两个325mg是受试者实际服用的每片药物的含量。注意不要在个位数后添加小数点，“Xmg”为正确写法（非“X.0”mg）。始终在非整数且个位数为零的情况下小数点前使用零，“0.Xmg”的写法是正确的（非“.X mg”）。
有时在为期3天的评估中药物剂量有可能改变。在此种情况下，每次的药物剂量需要分开记录。
（3）剂量单位。
使用下列清单记录剂量单位：gtts（滴）；mEq（毫当量）；puffs（吸入一口）；g（克）；mg（毫克）；%（百分比）；L（升）；ml（毫升）；units（一片）；mcg（微克）；oz（盎司）；oth（其他）。
（4）服用方法。
使用下列清单记录服务方法：PO（口服）；REC（直肠）；ET（经肠管饲）；SL（舌下腺）；TOP（局部）；TD（透皮）；IM（肌内）；IH（吸入）；EYE（眼）；IV（静脉内）；NAS（鼻）；OTH（其他）；Sub-Q（皮下）。
（5）频率。记录每天、每周或每月的药物用量。
使用下列清单记录频率：Q1H（每时）；Q2H（每2小时）；Q3H（每3小时）；Q4H（每4小时）；Q6H（每6小时）；Q8H（每8小时）；Daily（每天）；BED（睡前）；BID（每天2次，包括12小时）；TID（每天3次）；QID（每天4次）；5D（每天5次）；Q2D（每2天）；Q3D（每3天）；Weekly（每周）；2W（每周2次）；3W（每周3次）；4W（每周4次）；5W（每周5次）；6W（每周6次）；1M（每月）；2M（每月两次）；OTH（其他）。
（6）如需要时，记录所有SOS类药物。
编码0为不需要；编码1为需要。
2.药物过敏史
该项目旨在确定个体是否对处方药或非处方药有任何已知的过敏反应。过敏反应的存在取决于对特定药物或药物类别的严重反应史。
评估流程是：询问受试者是否过敏或对任何药物有反应。包括对以任何途径给药的处方药和非处方药的反应。
没有已知的药物过敏，编码为0；有已知的药物过敏，编码为1。
3.遵医嘱服药
该项目旨在确定受试者是否正在服用医生、护士或医生的助手规定的药物。所谓“遵医嘱服药”指的是受试者按规定服用药物。
评估流程是：向受试者索取相关药物信息。将受试者的反应与可用药物和已知药物清单进行比较。考虑到处方已满时，供应是否仍然适当？受试者和照护者是否提供了有关药物管理的准确信息？请记住，这个项目并不是要评估所开具药物的合适性。
编码0表示始终坚持遵医嘱服药。
编码1表示坚持80%或更多的时间，即在过去的3天中，每天24小时，受试者偏离规定的药物制度的时间少于20%。
编码2表示不到80%的时间，包括未能购买处方药物，即在过去3天，每天24小时，受试者超过20%的时间偏离规定药物制度。
编码3表示没有规定的药物，即受试者没有收到任何处方药物。
十四、治疗
1.预防
该项目帮助家庭照护人员确定受试者是否有未满足的健康咨询和预防保健需求。
评估流程：询问受试者是否收到以下方面的健康护理措施。
（1）去年测量的血压：在过去的一年里，临床医生测量了受试者的血压。
（2）最近5年的结肠镜检查：通过纤维结肠镜观察整个结肠（从肛门到盲肠）。
（3）去年的牙科检查：在过去一年中，受试者由牙医、口腔外科医生或牙科保健员接受了牙科检查。
（4）去年的眼科检查：在过去的一年中，受试者由眼科医生、眼外科医生、医师、护士或其他临床医务人员进行了眼科检查。
（5）最近2年的听力检查：在过去的2年中，由听力学家或其他临床医师进行听力检查。
（6）去年接种流感疫苗：受试者在过去一年里接种了流感疫苗。
（7）最近2年（对于女性）的乳房X线检查或乳房检查：在过去的2年中，受试者有乳房X光检查或由临床医生进行的乳房检查。
（8）过去5年或65岁以后的肺炎疫苗：在过去5年或65岁以后，受试者接种过肺炎疫苗。
选择适当的回答，编码0为“否”；编码1为“是”。
2.在最近3天内的治疗方案和计划（如果少于3天，自上次评估以来）
该项目审查规定的治疗方法并确定受试者遵守处方的程度。此项目包括在过去3天内受到的特殊治疗、疗法和计划（如果少于3天，则自上次评估以来），以及遵守处方所需的时间表。包括出诊或门诊。
这里所说的“治疗”包括：
（1）化疗：包括任何类型的以任何途径给予的化疗药物（抗癌药物）。
（2）透析：包括家中或机构中进行的腹膜或肾透析。
（3）感染控制：例如，隔离或检疫。强制禁止或限制，预防传染性疾病蔓延。
（4）静脉注射药物：包括在中央或周围位置通过静脉注射或静脉滴注的任何药物或溶剂（例如造影剂）。不包括盐水或非处方静脉输液。
（5）氧气治疗：通过面罩、套管等包括连续或间歇的氧气输送。
（6）辐射：包括放射疗法或放射线植入物。
（7）吸痰：包括口咽、鼻咽或气管抽吸。
（8）气管切开术护理：包括用适当的解决方案去除套管并清洁气管切开部位和周围的皮肤。
（9）输血：包括输入全血或任何类型的血液制品。
（10）呼吸机或呼吸器：机械装置，旨在为正在或可能无法支持自己呼吸的人员提供足够的氧气。包括任何类型的电动或气动供电的闭式系统机械通气支持装置。包括在过去3天内终止使用呼吸机/器的任何人。
（11）伤口护理：包括应用绷带（例如干纱布敷料、用生理盐水或其他溶液润湿的敷料、透明敷料、水凝胶敷料或含水胶体或氢化颗粒的敷料）；伤口灌溉；软膏和局部用药治疗皮肤病的应用（例如可的松、抗真菌制剂或化学治疗剂）；清创术（使用化学制品进行清创）以清除伤口中的污垢或死亡组织；并拆除缝线。
这里所说的“计划”包括：
（1）预定的如厕计划：将受试者带到厕所、给小便池或提醒定期和不间断地上厕所。在家中，这可能由家庭成员或付费帮助完成。包括任何习惯训练或提示的排尿计划。
（2）姑息疗养计划：一项正式计划，护理重点放在减轻疼痛和其他不适症状（如呼吸困难）上。接受姑息治疗的人一般都有终末期疾病，但未限定于6个月或更少的预后（即该对象可能活几个月或几年）。
（3）翻身/体位变化计划：受试者在床上需定期从一边转到另一边。一旦这个人转向新的一面，工作人员就会把头部、躯干和四肢重新调整，以尽量减少疼痛，促进身体机能，并最大限度地减少骨突起的压力。
流程：询问受试者是否受到特殊的治疗和计划。
具体编码如下：
编码0表示并没要求也未出现；
编码1表示已要求，但未实施；
编码2表示在过去的3天中出现1～2天；
编码3表示在过去的3天中每天出现。
3.正式护理
该项目记录过去7天内（如果少于7天，则自上次评估或入院以来），正规护理机构在提供护理或护理管理方面花费的分钟数。所谓“护理”，包括提供给受试者的直接服务（包括日常生活活动和工具性日常生活活动支持），接受护理的管理（例如制定药物计划、规划未来需求），以及由任何正式机构或服务提供商提供的治疗护理。
（1）家庭健康助手：传统意义上提供对日常生活活动的支持和简单监管（如采取血压）的助手。
（2）家庭护士：受过训练和持照注册的护士，传统意义上进行评估并提供多样的强制性服务（熟练的治疗）。
（3）家政服务：传统上包括工具性日常生活活动支持的服务，通常是家政服务、购物和膳食准备的形式。
（4）膳食：准备好食物，请受试者立即或稍后食用（例如餐车）。
（5）物理治疗：由合格的物理治疗师提供或直接监督的治疗服务。合格的物理治疗助理可提供治疗，但不得监督其他人给予治疗。
（6）职业治疗：由合格的职业治疗师提供或直接监督的治疗服务。合格的职业治疗助理可以提供治疗，但不能监督其他人给予治疗。
（7）语言病理学和听觉服务：由合格的语言病理学家提供的服务。服务可能涉及评估吞咽能力或听力、吞咽治疗、言语治疗、沟通治疗、提供助听器和教育。
（8）心理疗法：由有执照的心理卫生专业人士，如精神病医生、心理医生、精神科护士或精神科社会工作者提供的治疗。
评估流程是：询问一个或多个辅助人员有关涉及护理的机构、关系的性质，以及花费在提供护理或护理管理上的时间。如有可能，请联系提供服务或护理管理的机构以确认回复。咨询受试者可能在家中使用的日志，并审查机构文件（如果可用）。
编码方式是对第一列中的天数（最大值=7）和第二列中的分钟数进行编码，每个框一位数。根据可用的信息，为所提供的支持类型选择最佳类别。不要为相同的服务编写两次。如果该机构没有提供特定的护理，请在相应的框中输入“0”。不要对受试者私下接受的评估进行编码（即来自机构以外的其他来源）。
4.就诊情况
过去90天的住院、急诊、医师访问（如少于90天，则自上次评估以来）。
（1）过夜的急诊医院住院经历。记录受试者在过去90天中在医院过夜的次数（如少于90天，则自上次评估以来）
定义：受试者正式地住院（医师要求），并且时间超过1晚。不包括手术、门诊病人服务等。
流程：向受试者及其家人核实之前的住院治疗情况。如可能，核实诊断记录。
编码：在方框中输入医院住院许可号码。如在过去90天中未出现医院住院许可，在两个方框内输入“0”。如编码为单个数字，第一个方框用0填充。
（2）急诊经历（不算过夜停留）。记录在过去90天内（或上一次评估时），受试者去医院急诊室或评估，不包括任何过夜停留的急诊室经历。
流程：询问受试者及其家人并调取医院记录进行核实。
编码：输入过去90天的急诊经历（如少于90天，则自上次评估以来）。如出现急诊经历，请在两方框内输入0。不包括去过急诊后在医院的过夜停留。如编码为单个数字，则在第一个方框输入“0”。
（3）医师访问（或授权的助手或医务人员）。记录受试者在过去90天中（如少于90天，则自上次评估以来）拜访医生或授权助手、专业医务人员的情况。
定义：受试者去医生办公室的拜访，或具处方权的医务人员前来受试者家中。该项包括范围极广的具处方权医务人员或药物专家或顾问、权威医师助理或职业护医。
编码：输入在过去90天内和医师或授权助手或医务人员的见面经历（如少于90天，则自上次评估以来）。如没有此类访问，则在两方框内输入“0”。如编码为单个数字，则在第一个方框中输入“0”。
5.物理约束
例如，受试者四肢被约束；使用床扶手，或受试者坐着时被约束在椅子上。
编码表明受试者是否在过去3天内经历了物理约束，忽略约束的目的。无物理约束为编码0；有物理约束为编码1。
十五、责 任
该项目旨在确定受试者是否有合法监护人（法院指定代理人）。所谓“合法监护”，指的是某人能够合法代表受试者。
无合法监护，编码为0；有合法监护，编码为1。
十六、社会支持
1.两个关键的非正式助手
该项目评估受试者的非正式照护者支持系统。这不同于受试者与家庭护理机构的正式关系。
两个关键的非正式助手包括：①主要的非正式助手，可能是家庭成员、朋友或邻居，但不是付费服务提供者。非正式助手并不需要与受试者居住在一起，但他或她必须定期访问，并对受试者的需求作出回应。此人是受试者认为对自己最有帮助的个人（也就是说，最依赖谁）。②次要的非正式助手，即在主要助手后，最需要的助手或提供建议和咨询的人。
评估流程：要求受试者识别自己最重要的两个非正式助手。用具体的陈述来细化问题：“谁帮你购物？”“谁帮助在房子周围清洁？”“谁帮你吃饭、洗澡、穿衣等？”“谁帮你支付账单？”“当你需要驾驶员时，谁开车？如果受试者目前没有“助手”，询问是否有人在需要时“会帮助”；受试者可能能够识别出几个人。如果受试者无法理解或回答问题，或给出的回答不明确、回避或不真实（例如，在您知道受试者的丈夫已故时指她的丈夫），请查看任何相关机构文件或询问非正式助手。
需要明白的是一些帮助者可能不会被受试者所提及。他们做的事情与“预期的”社会关系一致——通常是人们希望女儿或妻子做的事情。因此，将人们的注意力集中在谁提供了必要的帮助或支持上，而不是谁拥有“照护者”这个标签。
（1）与人的关系。这是指受试者与非正式助手之间关系的性质。考虑关系的质量，而不仅仅是因为关系是由法律或社会习俗所定义的。例如，如果这个人有一个“伴侣”，并且看起来（他们认为）这种关系“像婚姻”但没有得到法律上的承认，则代码为“3.伴侣/重要他人”。
流程：询问受试者和助手（如果有的话）之间关系的性质。验证他们之间关系的重要性是否像他们所定义的那样。
编码：对于两个助手（助手1和助手2），使用下面最能描述其关系类别的数字进行编码。如果只有一个非正式助手，请在助手2栏中输入“9”。
编码1表示子女或法律意义上的子女关系；编码2表示配偶；编码3表示伴侣/其他重要的人；编码4表示父母/监护人；编码5表示兄弟姊妹；编码6表示其他亲属；编码7表示朋友；编码8表示邻居；编码9表示无非正式助手。
（2）与他人同住。该项目评估受试者是否与非正式助手同住以及同住的持续时间。这里的“与他人同住”指的是受试者和助手共享同一个空间（公寓、房子），不包括住在附近或邻居的公寓/房子。
针对两位助手（助手1和助手2），使用下列编码：
编码0表示“否”；编码1表示“是，时长为6个月或更少”；编码2表示“是，时长为多于6个月”；编码8表示“无非正式助手”。
（3）过去3天内的非正式支持：工具性日常生活活动的支持。
这里的“非正式支持”包括膳食准备、普通家务、理财或药物治疗、电话使用、购物和交通等活动。评估流程是：可以询问受试者和非正式助手，是否在膳食准备、普通家务、理财或药物治疗、电话使用、购物和交通等方面给予支持。助手支持的范围可以从简单的家务到做所有的购物和家务。
编码：针对每一列（助手1和助手2）进行编码，“否”编码为0，“是”编码为1，“没有非正式助手”编码为8。如果助手给予工具性日常生活活动的帮助，则编码为“是”。
（4）日常生活活动帮助。包括床位移动、转移、行走、穿衣、吃饭、如厕、个人卫生和沐浴等日常生活活动。
流程：询问受试者和非正式助手（可能的话），是否在如床位移动、转移、行走、穿衣、吃饭、如厕、个人卫生和沐浴的活动中提供帮助。此类帮助范围包括从“在那里以防万一”（保证安全）到提供日常生活活动照护。
编码：针对每一列（助手1和助手2）进行编码，“否”编码为0，“是”编码为1，“没有非正式助手”编码为8。如助手为受试者提供日常生活活动帮助，则编码为“是”。
2.非正式助手情况
该项目旨在评估非正式护理人员支持系统的接受情况。
（1）非正式助手不能继续照护活动。例如，护理人员/助手的健康状况下降使得照护活动难以继续。护理人员或评估人员认为护理人员无法继续进行照护活动。这可能是由于任何原因，例如，缺乏继续的欲望；地理交通不便；其他需求导致，如照顾儿童或工作要求；或个人健康问题。
（2）主要非正式助手表达痛苦、愤怒或抑郁的感觉。主要照护者通过任何方式表达自己因为照护受试者而感到痛苦、愤怒、沮丧或冲突。
（3）家人或亲密朋友表明对受试者疾病护理产生压力。家人或亲密的朋友表示他们在处理疾病时遇到麻烦。他们可能会表现出他们“不知所措”或充满“压力”的感觉。
流程：分别询问非正式护理人员和正式护理人员是否有能力继续提供护理。对于这些项目，您需要考虑当前的情况并预测未来的需求。护理人员可能愿意并且能够继续，但受试者可能会认为自己是一种负担，并说护理人员无法继续照顾自己。考虑到这些信息并使用临床评估来进行评估。这是一个敏感问题，应谨慎处理。仔细聆听评估过程中的话语。
“否”编码为0，“是”编码为1。
3.在过去3天的非正式护理和主动监护的时长
该项目记录过去3天内非正式助手在帮助个人进行日常生活中的工具性活动和个人活动中花费的时间，包括监测受试者。“非正式照护”意味着受试者的所有家人、朋友、邻居等向其所提供的照护，包括但不限于主要助手（助手1）。“工具性活动日常生活”包括膳食准备、家务劳动、财务管理等。“日常生活活动”包括床上翻身、穿衣、如厕等。
流程：询问受试者具体被照护的时间。与主要照护者确认信息。
编码方式为：记录过去3天内从家人、朋友或邻居受到的帮助总时长。例如，如果家庭成员、朋友和邻居每天提供120分钟（2小时）的帮助，则在过去3天内受到的帮助总小时数为6。如果不止一人提供帮助，同时或在不同的时间段，计算所有人的时间总和。例如，如果两个邻居花了1个小时，一起为受试者清理房子，那么这个时间就算为2个小时。
将多余的分钟算作1小时。例如，12小时45分钟应编码为13小时。
如果受试者在最近3天内未获得任何非正式照护，请在3个框中输入“0”。如果小时数是单位数或两位数，则使用“0”填充第一个方框。
4.与家人强有力的支持关系
受试者表示自己与家人之间有支持关系。受试者觉得能够“依靠”家庭成员。家庭成员可能积极参与受试者的身体护理、家务管理、财务管理或帮助受试者做出医疗决定。
“没有”编码为0，“有”编码为1。
十七、环境评估
1.家庭环境
该项目旨在确定家庭环境是否危险或不适宜居住，包括如下几个部分：
（1）家庭失修。例如，危险的或混乱的居住环境；客厅、卧室、厨房、卫生间或走廊的照明不足，或管道泄漏。
（2）脏乱程度。例如，极度脏。地板上可能存在干燥的尿液、粪便或食品，或有昆虫、害虫（如老鼠）感染。编码为“肮脏”的环境，必须比“平常”的杂乱和家庭尘埃、污垢累积一周左右的情况糟糕得多。
（3）过热或制冷不足。加热和制冷系统可能不足（例如，夏天太热或冬天太冷）或不适当（例如，夏天太冷或冬天太热并且不能由受试者或护理人员控制）。
（4）缺乏安全感。例如，害怕暴力，在去信箱取邮件或拜访邻居时遇到安全问题。受试者有（或感到有）在其家中或外面遭受暴力的风险。这可能包括有人闯入家中，或在取信件或离开/返回家时受到攻击，以及马路上繁忙的交通让受试者感到不安。
（5）有限的活动空间。例如，受试者难以进入或离开家，无法爬楼梯，或难以在房间内随心所欲。这个项目包括限制进入建筑物的物理问题。例如，住在二楼的人必须通过不稳定的外部楼梯，或者住在电梯经常出故障的多层建筑中，或者住在楼梯没有栏杆的房屋中。
流程：询问受试者（或家庭成员）是否能够自由在家中活动。查找本部分提到的问题的相关佐证。向有关人员（和家庭成员）（如果有必要）询问有关无法通过观察进行核实或评估的任何部分。
2.是否住在为残障人士重新设计的公寓里
“没有”编码为0，“有”编码为1。
3.外部环境
（1）紧急援助的可及性。例如电话、警报响应系统。受试者表示自己能够获得紧急援助。这可以通过电话或电话上的快速拨号选项或应急响应系统来实现。
（2）在没有帮助的情况下进入杂货店。受试者可以去杂货店购买，无需协助。受试者可以通过步行、驾驶或乘坐公共汽车、手推车、地铁或出租车前往杂货店。
（3）杂货店送货上门的可及性。无论当前是否使用此类服务，都要进行编码。
“否”编码为0，“是”编码为1。
4.财务状况
本项目旨在确定有限的资金是否阻止受试者获得所需的医疗和环境支持。
“有限的资金”是指由于过去30天的资金不足，受试者在购买以下物品时需要做出权衡：充足的食物、住所、衣服；处方药物；适宜的家庭加热或制冷；必要的医疗保健。
流程：询问受试者或护理人员是否由于资金不足而无法获得足够的家用暖气（电、气）、必要的医疗护理或充足的食物。财务问题可能是一个敏感问题。提问时必须保持谨慎和尊重。
“否”编码为0，“是”编码为1。
十八、离开护理机构的可能性和整体状况
1.是否达到治疗目标
本项目旨在确定在过去的90天内（如少于90天，则自上次评估以来），由护理团队的成员（例如护士、社会工作者、治疗师或医生）确定的治疗目标是否达到。
流程：与受试者和临床专业人员进行交流；审查相关临床文件。询问受试者以确定其对功能改善或恢复健康的看法。请记住，与受试者的讨论可能偏向于付款类别（例如服务费）或护理的性质（例如开放式维护程序）。
“否”编码为0，“是”编码为1。
2.与90天前的状况相比，总体自理情况发生了显著变化（如少于90天前，则自上次评估以来）
随着时间的推移，监测受试者在社区中的整体自理情况。如果这是受试者的第一次评估，请调整为入住服务机构之前的这段时间内。
所谓“整体自理”包括自我护理的表现和支持，控制模式、参与模式、治疗的使用等。
流程：与受试者交流。如果有，审查临床记录、调取记录（如果为新入院或再入院）、以前的评估（如果这是一个重新评估），以及任何护理计划说明（如果可用）。如有必要，与家人或护理人员讨论。
有改进，编码为0，跳到下一节；
没有改变，编码为1，跳到下一节；
恶化，编码为2，在进入下一节之前完成剩余部分。
3.受试者从之前的独立到恶化的10个日常生活活动的数量
10个日常生活活动详见“日常生活活动”部分。
编码：输入在评估期间发生的恶化之前受试者独立完成的日常生活活动数量。如果数字是一位数，则使用“0”填充第一个框。
4.在恶化之前受试者独立完成的8个工具性日常生活活动的数量
8个工具性日常生活活动详见“工具性日常生活活动”部分。
编码：输入在评估期间发生恶化之前受试者独立完成的工具性日常生活活动的数量。
5.与恶化有关的突发事件发生的时间
编码0表示最近7天内；
编码1表示8～14天前；
编码2表示15～30天前；
编码3表示31～60天前；
编码4表示超过60天前；
编码8表示没有突发事件。
十九、离开护理机构
1.住在护理机构的最后一天
编码：输入受试者在护理机构住宿的最后一天的日期，或接受其他健康护理服务的日期。如月份和天数为一位数，则用“0”填充第一个方框。
2.出院后的住房及生活情况
本项目旨在确定受试者在离开护理机构后的生活安排。
（1）私人住宅/公寓/租住的房间：社区中的任何房屋、公寓或房间，不论是由受试者或另一方拥有还是租有。此类别还包括退休社区或为老年人或残疾人提供的独立住房。
（2）寄宿护理所或在护理员辅助下生活：一个非机构性的社区居住环境，将共享的生活环境与不同程度的支持服务结合起来，包括监督、家庭健康、个人护理、餐饮服务、交通等。
（3）辅助生活或半独立生活：其他非机构性社区居住环境，将共享生活环境与不同程度的支持性服务结合起来，包括监督、家庭健康、个人护理、膳食服务、交通等。
（4）心理健康住所：例如，一个精神疾病患者之家。为具有精神健康问题的成年人提供住宿的场所，同时具备监护能力并提供有限的服务（如膳食准备、家务）。
（5）为身体残障人群提供住所：为身体残障人士提供服务。通常，人们在24小时工作人员的陪同下生活，但鼓励尽可能独立。
（6）精神病医院或单元：一家专注于精神疾病诊断和治疗的医院，与其他住院设施（例如急性护理、康复或长期护理医院）分开。精神病科是综合医院下属的医疗单元，致力于精神科疾病的诊断和治疗。
（7）长期护理机构（疗养院）：提供24小时专业护理服务的持照医疗护理机构。
（8）康复医院/单元：一家经许可的康复医院，专注于身体和职业方面的康复或为曾经历过疾病或受伤而导致身体机能下降的受试者提供服务。康复机构位于急性护理医院内，重点关注急性康复的患者，他们经历过疾病或受伤从而导致身体功能下降。
（9）临终关怀设施/临终关怀单元：临终关怀设施（或提供更多普通保健的设施内的单元）为患有预后不足6个月的绝症患者提供医疗保健。临终关怀的目标是在帮助受试者和家人的同时提供舒适和生活质量。姑息治疗是对疾病对治愈性治疗无反应的人的护理。它针对疼痛和症状缓解，而不排除使用延长寿命的治疗。姑息治疗往往是从一个人被诊断出患有威胁生命的疾病时开始提供的。
（10）急诊医院：被批准为急症医院的医疗机构，主要专注于诊断和治疗急性医疗疾病。
（11）惩教设施：由地方、州或联邦政府运营的监狱或中途之家照顾被刑事法庭判处监禁的人员。
（12）其他：以上未列出的任何其他类型的机构。
（13）已过世：该人已过世。
流程：如果您不确定受试者的生活地点，请向受试者或家人询问。
编码：只选择一个答案，并在提供的框中输入适当的代码。如果代码是单个数字，请将第一个框留空。
二十、评估信息
该部分主要是由评估协调员（通常是家庭护理环境中的唯一评估员）签署并证明评估已完成。评估协调员需要签署自己的姓名，并填上签名日期和评估结果。