慢性高原病概述

慢性高原病（chronic mountain sickness，CMS），国际上习称慢性高山病，曾用名有高原红细胞增多症或红细胞增生、过度红细胞增生、高原病理性红细胞增多症、多血症，常发生于海拔2500 m以上的世代居住者（简称世居者）或久居者。主要特征为红细胞过度增多、严重的低氧血症，部分病人伴有中度或重度肺动脉高压，可发展为肺心病和充血性心力衰竭，当病人转至低海拔地区，症状逐渐消失，重返高原又会复发［1］。红细胞过度增多的指征是血红蛋白（hemoglobin，HGB）偏高，女性HGB≥190 g/L，男性HGB≥210 g/L。

慢性高原病可发生于世界各高原地区，如南美洲的秘鲁、玻利维亚、智利，北美洲的美国科罗拉多，中亚的吉尔吉斯斯坦，印度的近喜马拉雅地区和我国的青藏高原、帕米尔高原、天山、喀喇昆仑山地区。全球约有1.4亿人世居高原，发病率在不同海拔地区、不同人群之间有所不同。青藏高原平均海拔4000 m以上，寒冷、缺氧、低压、干燥、强紫外线为其主要气候特征，严酷的自然条件对人类生存造成不利影响，青藏高原流行病学调查研究显示有4%～5%的居民患有慢性高原病［2］，此外慢性高原病在人群中的发病率具有明显的差异性，这些差异可能与海拔、遗传、性别、劳动强度及生活习惯等因素有关。慢性高原病患病率随海拔升高而增高，海拔2500 m以下对人体健康几乎不会产生影响或仅产生轻微影响，海拔2980 m慢性高原病发病率约为1.05%，海拔4128～3968 m发病率为3.75%，海拔4006～5226 m发病率达到5.83%。高原世居藏族与平原移居者相比，胸廓更为宽大，肺总量增加，所以藏族人较少发生红细胞过度增多和严重的低氧血症。基因组学研究显示，高原世居藏族人群的高原适应表现出显著的遗传性，包括藏族适应模式下的EPAS1基因和EGLN1基因，这两种基因的变异可显著降低藏族人群在高原环境中血红蛋白浓度，另外，不同民族人群在ANGPTL4基因的单核苷酸多态性方面有较大不同，因此，遗传基础不同的人群对缺氧环境适应力也不同，并显著影响慢性高原病的患病率，此外，藏族和汉族人群间的较大差异，如遗传和进化问题，仍待科学家进一步探究。慢性高原病的发生需较长的高原居住时间，一个健康的汉族人持续居住高原到发病需数年，藏族人发病通常要更长时间。慢性高原病男性的发病率约为女性的4倍，女性的月经在一定程度上减少了红细胞（red blood cell，RBC）数量，此外，在妊娠期间，女性HGB水平也会降低。劳动强度高的人群患慢性高原病风险显著高于劳动强度低的人群，慢性高原病患者中，高强度劳动者占53.9%，研究还显示，吸烟人群患慢性高原病的概率是不吸烟人群的3倍。中医认为体质作为疾病发生的内在因素，在慢性高原病发生、发展与转归的整个过程都起着重要作用，虚性体质是慢性高原病的易感体质，气虚体质、瘀血体质和气郁体质患者临床表现较重，且随着病情的加重，患者对缺氧的代偿调节发生障碍，气虚表现更加严重［3-6］，随着疾病的发展，表现出虚实夹杂、以虚为主、先虚后实。

慢性高原病是严重影响高原移居者健康的疾患，会造成血黏度增加，微循环和小静脉压力增高，长期缺氧会导致毛细血管损害，通透性增加，甚至出现毛细血管渗漏，水分由血管进入组织间隙，血浆量明显减少，血液处于浓缩状态，红细胞比容（red blood cell specific volume，HCT）维持较高水平，还会导致肾动脉收缩，肾血流灌注减少，另外，慢性高原病可导致脂质代谢紊乱，表现为总胆固醇增高，甘油三酯、高密度脂蛋白、胆固醇降低等［7］，随病情进展可能进一步影响血液、心肺功能、神经、心脏、呼吸功能，影响人体感觉、睡眠，损害记忆和认知功能，严重者出现多脏器功能衰竭，发展成严重的系统性疾病。

慢性高原病发病机制复杂，缺氧环境暴露是发病的主要原因。高原地区空气稀薄，机体处于缺氧状态，新陈代谢效率降低，能量不足以维持各脏器的功能，从而引起一系列症状，近年来国内外主流观点认为，慢性高原病发病与高原习服不良、红细胞增多、肺动脉高压、心力衰竭、遗传等关系密切［8］。(https://www.daowen.com)

目前，国际上统一应用“青海慢性高山病记分系统”（Qinghai CMS Score）作为慢性高原病的诊断标准，并于2005年6月由国际高山医学协会（International Society for Mountain Medicine，ISMM）正式发布，同时停用中华医学会高原分会1995年提出的诊断标准，使慢性高原病由定性标准进入量化标准。该标准描述的慢性高原病临床症状有头痛、头晕、气短及心悸、睡眠障碍、疲乏、局部发绀、手心及脚底灼烧感、静脉扩张、肌肉及骨关节疼痛、食欲不振、记忆减退、精神不集中；临床表现为红细胞过度增多、严重的低氧血症、显著的肺动脉高压（不是必定的）及心力衰竭（不是必定的）；危险因素包括既往有慢性高原病史、有低通气及对低氧通气缺乏呼吸易感性、睡眠呼吸暂停及其他呼吸不全、肥胖和闭经期后。通过评估呼吸、心悸、睡眠、发绀、静脉扩张、局部感觉异常、头痛、耳鸣以及对应性别的红细胞水平记分，从而确诊慢性高原病及其患病严重程度［1］，另外，由于慢性高原病的病理生理涉及呼吸、血液及心血管等多方面，临床上分为两个类型，即红细胞增多型及肺动脉高压型，但是，到了疾病后期，可能同时出现红细胞增多及肺高压的综合表现，因此，“青海慢性高山病记分系统” 中尚缺乏对慢性高原病的进一步分型。

长期以来，我国高原医学研究人员对慢性高原病防治进行了深入研究。对于确诊的患者，应尽早采取治疗措施，有效的方法是将患者转至平原并不再返回高原，如果不脱离高原环境，患者很难治愈，然而，有不少患者由于家庭和经济状况，特别是高原世居者，仍需留居高原，对这类患者实施血液稀释疗法，如行放血术或单独放血或同时输入等容量液体，虽然可以暂时降低患者RBC和HGB，但在血液稀释疗法后数日至数周亦可能出现“反跳”现象。吸氧是治疗慢性高原病的首选疗法，供氧治疗可降低促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）水平，从而降低慢性高原病的发生率，乙酰唑胺是治疗高原病的较好药物，可以提高氧合水平，改善缺氧状况，有助于解决慢性高原病患者红细胞代偿性增多的状况，另外，氨茶碱、酚妥拉明、培哚普利、硝苯地平等药物可以降低肺动脉压，从而缓解慢性高原病症状［9］。

近年来，中药、藏药对慢性高原病的防治显示出较好的作用，如口服复方党参片、复方天棘胶囊、红景天及其复方制剂等可以改善组织缺氧，促进睡眠，从而降低慢性高原病的发生率，其他中藏药，如黄芪、唐古特青兰和人参总皂苷等也有一定的防治作用，还可指压百会、涌泉、劳宫等穴位，通过放松身心，促进患者睡眠缓解慢性高原病，另外，让患者获得充分休息、进行心理治疗等辅助手段在一定程度上可使慢性高原病患者获益［10-12］。