左甲状腺素（L-T4）
1.药理学：甲减患者缺乏内源性甲状腺激素。L-T4是治疗甲状腺功能减退的主要替代药物。甲减患者一般需要终身替代治疗，也有桥本甲状腺炎所致甲减自发缓解的报道。长期临床应用的经验证明L-T4具有疗效可靠、副作用小、依从性好、肠道吸收好、血清半衰期长、治疗成本低等优点。
正常人甲状腺每天约分泌85μg的T4。而T3 仅有20%（约6.5μg）来自于甲状腺直接分泌，其余80%（约26μg）由外周的T4转换而来。尽管T4是甲状腺分泌的主要激素，甲状腺激素在外周组织发挥作用主要是通过T3 与其核受体结合。L-T4治疗甲状腺功能减退症的基本原理是利用外源的甲状腺素（T4）在外周组织转换为活性代谢产物T3。
L-T4片剂的胃肠道吸收率可达到70%～80%。L-T4片剂半衰期约7d，每日1次给药，便可以获得稳定的血清T4和T3 水平。应用L-T4治疗给药4h后，血清T4及FT4水平会出现约15%幅度的短暂峰值。此外，碘缺乏的甲减患者应用L-T4治疗达到正常血清TSH水平时，血清FT4通常会高于正常水平，血清T3 正常或稍低于正常水平。通常在治疗开始后的6周（5～6个半衰期）左右，T4和TSH会维持在稳定水平。
对L-T4片剂辅料过敏的患者，也可以考虑液体L-T4或胶囊（内含液体L-T4）。胶囊在低pH的环境中溶解度能够符合治疗需要。并且部分研究发现，在喝咖啡或服用质子泵抑制剂时，胶囊对血清TSH水平的抑制作用优于片剂。但是，到目前为止，仍然缺乏前瞻性随机临床研究来比较胶囊或液体L-T4制剂与L-T4片剂治疗甲减患者时，血FT4、FT3 和TSH水平是否存在差异。
2.治疗剂量：L-T4的治疗剂量取决于患者的病情、年龄、是否妊娠、甲减的病因、TSH升高的水平、一般临床情况及最佳血清TSH目标，需要个体化。
成年甲减患者的L-T4替代剂量为每天50～200μg，平均每天125μg。如按照体重计算的剂量是每天每千克体重1.6～1.8μg；儿童需要较高的剂量，约每天每千克体重2.0μg；老年患者则需要较低的剂量，大约每天每千克体重1.0μg；妊娠时的替代剂量需要增加30%～50%；甲状腺癌术后的患者需要剂量约每天每千克体重2.2μg，以抑制TSH到防止肿瘤复发需要的水平。
相对于桥本甲状腺炎患者，甲状腺完全切除术后的甲减患者通常需要更高剂量的L-T4。接受过放射碘治疗的Graves甲亢患者可能对L-T4的剂量需求变化较大，这取决于剩余有功能的甲状腺组织的多少。治疗前的血清TSH也可能影响剂量需求。两个不同的研究探讨了脱碘酶多态性对达目标TSH水平所需L-T4剂量的影响。一项研究表明，甲状腺癌患者如果存在D2编码基因 Thr92Ala多态性，则TSH完全被抑制需要更高剂量的L-T4。而另外一项大型研究则未发现这一差异[21-22]。肾病综合征特点是大量尿蛋白流失，甲状腺激素转运蛋白（TBG）、甲状腺素转运蛋白和白蛋白从尿液中丢失导致了甲状腺激素的流失，因此甲减患者合并肾病综合征需要增加L-T4的治疗剂量。肝硬化或肾衰竭患者不需要做L-T4剂量的调整。
对于L-T4需要剂量超出预期的患者，如服用药物超过每天2.5μg/kg而TSH仍未达标，则为难治性甲减。此时持续增加L-T4用量并非首选治疗方案，应考虑是否合并幽门螺杆菌相关性胃炎、萎缩性胃炎或者乳糜泻等胃肠疾病影响L-T4的吸收。除了上述胃肠道疾病，也应该警惕其他可能影响L-T4需要量的情况，例如年龄大、极度肥胖（体重指数BMI＞40）及肠旁路术也可导致吸收量减少。(https://www.daowen.com)
L-T4起始的剂量和达到完全替代剂量所需时间要根据年龄、体重和心脏功能状态确定。＜50岁、既往无心脏病史患者可以尽快达到完全替代剂量；＞50岁患者服用L-T4前要常规检查心脏功能状态，一般从每天25～50μg开始，每天1次口服，每1～2周复查，每次增加25μg，直至达到治疗目标。患缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病。
3.L-T4服药方法及影响因素：L-T4在空肠与回肠被吸收，空腹条件下胃内呈酸性状态，其对后续的小肠吸收至关重要。当L-T4与食物同时服用时，其吸收量比空腹状态时减少，报道显示食物中的纤维、豆制品、咖啡等可以导致L-T4的吸收障碍。如果以TSH的控制水平为标准，那么不同的服药时间相比较，从吸收最好到最差排序是早餐前60min、睡前（晚餐后3h以上）、早餐前30min、餐时[23-26]。因此，L-T4最佳服药方法是每天晨起饭前1h空腹服药1次。此外，还要考虑到患者的依从性，例如，尽管空腹服药可能促进L-T4吸收，但可能给患者带来不便。因此，如果不能早餐前1h服用，睡前服药也可选择。如果每天剂量大，有不良反应，也可以分多次服用。
L-T4与其他药物的服用间隔应在4h以上，有些药物和食物会影响T4的吸收和代谢，氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、硫酸亚铁等均可影响小肠对L-T4的吸收，虽然多种维生素对L-T4吸收的影响不明，但其所包含的钙及亚铁盐成分可能会导致吸收障碍。
许多药物可能由于改变T4的代谢或甲状腺素结合球蛋白（TBG）的浓度而使L-T4的剂量需要调整。T4和T3 主要经脱碘代谢，但也通过与葡萄糖醛酸酯和硫酸盐结合在肝脏代谢。在T4和T3 酯化代谢中的主要酶类是具有混合性功能的氧化酶和尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶。苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、舍曲林，可能通过诱导这些酶而增加T4和T3 在肝脏的代谢。甲减的患者使用酪氨酸激酶抑制剂，如伊马替尼、莫替沙尼、索拉非尼、舒尼替尼等，患者对L-T4的需要量明显增加，这可能与该类药物增强D3活性有关。雌激素的迅速增加可导致在治疗过程中甲减妇女的TBG和TSH水平增高。雄激素具有相反的作用，它能降低血清TBG浓度，从而需要减少L-T4的用量。
4.不良反应：L-T4过量可导致医源性甲状腺毒症，引起的不良反应主要包括心房颤动和骨质疏松。应避免出现甲状腺激素水平过高和TSH水平低于正常，特别是TSH＜0.1mIU/L，在老年人和绝经后妇女尤为重要。
大部分甲减患者对L-T4有良好的耐受性，也有少数存在不良反应，包括头痛、心悸、焦虑及其他非特异性症状，但是与甲状腺激素及TSH水平无关。此时减少L-T4的剂量然后逐渐地增量或一天中分次服用总剂量可以缓解症状。但是，积极寻找引起上述症状的甲减以外的疾病是非常重要的，例如甲减合并的贫血可以引起类似症状，纠正贫血后症状消失。有些患者可能对L-T4制剂的辅料不耐受（如乳糖、阿拉伯胶、染色剂，甚至麸质），此时可以试改用另一种L-T4产品或剂型来帮助判断。
5.干甲状腺片的应用：干甲状腺片是将猪甲状腺在去除结缔组织及脂肪组织后经纯化、干燥并制成的粉状产品。直到19世纪60年代出现合成T4产品前，甲状腺提取物一直是治疗甲减的主要药物。干甲状腺片中T4与T3 比率显著低于人体甲状腺分泌的比率，并且T3 含量不稳定。T3 相对过剩将导致摄入超生理剂量的T3。此外，由于T3 半衰期较短，给药后血中出现短暂T3 峰值并且一天内T3 水平会发生波动。与服用L-T4的患者相比，使用干甲状腺片治疗的患者中更易出现甲状腺功能亢进。目前缺乏关于干甲状腺片应用的长期对照研究结果。因此，干甲状腺片不宜作为甲减的首选替代药物。由于T4对于胎儿脑发育十分重要，在怀孕期间不建议使用甲状腺提取物治疗[27]。