（二）免疫因素

细胞免疫在PPT发病机制中占有重要地位。T细胞及杀伤性T细胞导致的甲状腺细胞毒作用在甲状腺细胞损伤中具有重要作用，而甲状腺抗体则是预测疾病进展的标志。

母体的免疫系统在孕期主要表现为免疫抑制增强，抑制性T细胞（Ts）的活性增加；产后母体的免疫抑制逐渐解除，辅助性T细胞（Th）/Ts的比值增高，Th细胞的活性增强；这种免疫反跳导致PPT的发生。文献报道，检测PPT患者循环中的淋巴细胞亚群，可以观察到辅助性T细胞数量增加。Stagnaro-Green等通过前瞻性研究妊娠及产后外周T细胞表型发现，TPOAb阳性的PPT患者在整个妊娠期CD4+/CD8+细胞比例均明显高于抗体阳性未发生PPT的女性。另一研究报道PPT患者外周血中的淋巴细胞无明显改变，但是甲状腺组织内的活性B细胞和辅助T细胞均增多。而中国学者史晓光等观察到PPT患者产后第1年CD4+/CD8+的比值降低，但是CD3+活化T细胞和CD8+亚群增加，且CD25+CD4+的调节T细胞下降[4]。在孕36周早产后发生PPT的患者中可以观察到低水平的血浆皮质醇，该现象可能与当时免疫抑制有关。Th1和Th2细胞分泌的细胞因子在PPT发生发展中存在动态变化[5]。在妊娠期以Th2细胞因子占优势，而产后阶段则以Th1的细胞因子占优势，该现象表明产后细胞毒免疫效应机制的激活。产后Th2细胞因子高水平可能有助于保护甲状腺不受Th1因子的攻击，有助于机体从暂时的自身免疫紊乱中恢复过来。同甲状腺功能正常的对照组及Graves病患者相比，PPT患者循环血中外周大颗粒的杀伤细胞及细胞毒活性的淋巴细胞数目明显增加。其他研究表明，产后甲状腺功能正常者同PPT患者相比，两组患者的自然杀伤细胞活性无显著差异。(https://www.daowen.com)

发生PPT的女性常常在妊娠早期有高水平的TPOAb，随后因妊娠期间免疫耐受增强导致TPOAb水平下降，分娩后再次上升。高滴度的TPOAb水平提示疾病程度较重，更有可能在后期发展至甲减。在妊娠前3个月，TPOAb阳性者PPT的发生率为30%～35%，而在产后2d，TPOAb仍阳性的产妇中有2/3会发生PPT。另一方面，约90%的PPT患者TPOAb阳性。总之，妊娠开始时TPOAb阳性的女性产后甲状腺功能紊乱的发生率明显升高，大约是TPOAb阴性者的100倍（50% vs 0.5%）。此外，15%的患者TgAb阳性，文献报道PPT患者血清中也可检测到其他自身抗体（如抗垂体抗体阳性、抗DNA抗体等）。研究还发现PPT患者体内抗体依赖的细胞介导的细胞毒作用并无明显改变，因此甲状腺自身抗体的滴度增加并不直接损伤甲状腺，但是间接反映了免疫系统的激活。

甲状腺自身抗体以IgG1和IgG4亚型为主，Teng等报道TPOAb的IgG亚型在PPT发生发展中存在动态变化[6]，其中IgG1型TPOAb在PPT甲状腺的炎症中发挥主要作用。免疫损伤主要由补体和淋巴细胞相关的机制介导。甲状腺自身抗体可激活补体系统，这与甲状腺炎的程度和甲状腺功能异常的严重性相关[7]。