对“胃家实”的深度剖析
笔者认为，对于阳明病基本病机，即“胃家实”具体内涵的理解，不应局限于传统意义上的胃肠无形邪热炽盛、燥屎内结之意，还应包括如下数端。
（一）蓄血内停
《伤寒论》中阳明病蓄血证主要见于237条“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者？本有久瘀血，故令喜忘……”根据条文记载，针对阳明病患者若伴随健忘症状时，要考虑胃肠蓄血内停之病机。《素问·调经论》有“血并于下，气并于上，乱而喜忘”。《灵枢·大惑论》载“上气不足，下气有余，肠胃实而心肺虚，虚则营卫留于下，久之不以时上，故善忘也”，提示在下肠胃气血瘀结，导致在上心肺气血亏虚，无以滋养脑腑，从而表现为“善忘”。同时，原文提示可从病人的粪便情况加以判别胃肠是否有瘀血内停的病理变化。此类患者，由于粪便在体内停留时间较长，其水分被肠道持续吸收，故粪质干硬，类似于阳明腑实证。但“大便反易”“其色必黑” 则明显与阳明燥屎内结病机不符。这是由于血液有濡养功能，瘀血内停胃肠，可濡润肠道，故大便虽硬，但排出容易。而瘀血内停，日久发黑，故粪色必黑。正如柯韵伯所言“瘀血是病根，喜忘是病情”。陈亦人教授也认为这种大便黑硬易解，正是阳明蓄血的特征之一，因而也是蓄血喜忘的主要辨证依据。张仲景强调此时不能再盲目运用承气汤类方攻下，而应选用抵当汤主治。抵当汤由水蛭、虻虫、大黄、桃仁等四味药物组成，方中水蛭能“逐恶血瘀血，破血瘕积聚”；虻虫“逐瘀血，破血积，通利血脉及九窍”；配以大黄、桃仁，共同发挥破血逐瘀之效。
（二）水饮积聚
《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱；水精四布，五经并行……”饮食水谷进入人体，在体内经过脾胃的运化，转变为精血津液，由脾而输于心肺，再循十二经脉输送于全身，从而营养五脏六腑、五官九窍及四肢百骸；同时，肺脏又可将多余的水液下输于膀胱，形成尿液，排泄出体外。当水液在体内输布排泄过程受阻时，则可酿生水湿痰饮。水饮病邪可停留在身体任何部位，致病广泛。水湿痰饮停留于胃肠，可见于生姜泻心汤证、茯苓甘草汤证、茯苓泽泻汤证、己椒苈黄丸证及甘遂半夏汤证等。原文157条，载“胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之”。直接指出由于水气不化，流走肠间，导致肠鸣下利，治用生姜泻心汤，用生姜宣泄水气为君。正如《医宗金鉴》所云的“名生姜泻心汤者，其义重在散水气之痞也”。结合73、127与356条原文，可知茯苓甘草汤证以汗出不渴、心下悸、小便利为主要症状，其病机关键在于水停于胃，故用茯苓甘草汤温胃散水。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》记载：“胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。”饮停于胃，阻碍脾胃气机升降，胃气上逆，则呕吐；水液代谢障碍，无以上承于口，可见口渴；同时呕吐耗伤津液，加剧口渴，故“欲饮水”。张仲景选用茯苓泽泻汤，使气化水行，胃气得降，呕渴即止。当病人肠内痰饮留滞，可表现为“水走肠间，沥沥有声”，并伴有“腹痛，口舌干燥”，此时要用己椒苈黄丸攻逐痰饮。正如《金匮要略直解》所示：“防己、椒目导饮于前，清者得从小便而出；大黄、葶苈推饮于后，浊者得从大便而下也。此前后分消，则腹满减而水饮行；脾气转而津液生矣。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》云：“病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。”此条文主要描述痰饮久留心下胃肠，欲去不去所致的症状及主治方药。甘遂半夏汤为攻逐留饮之猛剂，甘遂、甘草二药相反而用，激荡久留深伏的饮邪，使之下降，由胃肠随大便而出，因势利导。由此可知，阳明病也可见水湿痰饮停聚于胃肠。(https://www.daowen.com)
（三）寒气内结
阳明病，不全都是实热证，也可出现寒实证。191条言：“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏；所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。”病家胃阳素虚，适外感寒邪入里，以致寒气结积，阻滞阳明胃肠，导致胃肠腐熟、传导水谷功能失常，从而表现为“不能食”“小便不利”“手足濈然汗出”“大便初硬后溏”等症状。阳明燥屎内结，胃肠气机阻滞不通；同时，胃肠邪热迫津外泄于四肢，亦可出现“不能食”“手足濈然汗出”症状。但是由于中焦胃阳亏虚，膀胱失煦而气化不利，故“小便不利”可作为阳明中寒证与阳明腑实证的鉴别所在。因此，只要抓住胃中寒、实邪结聚这一主要矛盾，就能进行有效的治疗。书中虽未附治疗方药，却明确告示后人“不可攻之”“攻之必溏”。后世医家认为此时可用吴茱萸汤、理中汤一类方剂温阳散寒，而不是盲目运用承气汤类方攻下。
（四）宿食积滞
《素问·阴阳应象大论》指出：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之。”宿食内停于肠，因其病位偏下，故可用大承气汤攻下通腑，排出宿食。若宿食积滞于胃，虽亦属于“胃家实”范畴，但因其病位偏上，故不应固守攻下之法，而应灵活变通。结合《伤寒论》166条、355条及《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》“宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散”，可知宿食内停于心下胃脘时，应因势利导，当用吐法，方选瓜蒂散。瓜蒂散以瓜蒂为君，其味苦，效可涌吐实邪；赤小豆味酸性泄，与瓜蒂合用，发挥酸苦涌泄之功；佐以香豉汁和胃开郁。三药合用，让积滞于上脘的宿食一吐而尽。
通过深入梳理阳明病病机内涵，我们应该清楚地认识到，“胃家实”除了胃肠无形邪热炽盛、燥屎内结之意，还应包括蓄血内停、痰饮积聚、实寒内结与宿食积滞等多种内在含义。因此，临证治疗阳明病，也就不可拘泥于清热、攻下二法，还可择机选用破血逐瘀、化饮利水、温里散寒、涌吐食积等变法灵活应对。