从肝论治再生障碍性贫血的理论探讨
摘要
再生障碍性贫血（简称再障），是由于物理、化学、生物或免疫等因素使骨髓造血干细胞及造血微环境严重受损，造成骨髓造血功能减低或衰竭的疾病，其特征是全血细胞减少，临床表现为严重贫血、反复出血和抵抗力低下所致反复感染［1］。
再障是一种难治性血液病，临床有急、慢性之分，属于中医学“血虚”“血证”“虚劳”等病证［2］。历代医家及今人治疗该病多从脾、肾入手，或健脾养血，或补肾填髓，或脾肾双补等治疗多能取效。笔者通过复习文献认为，脾肾在血化生中起主导作用；肝藏血调血、肝助脾胃生血、肝可化血三方面功能奠定了从肝论治再障的理论基础；进一步提出辨治再障健脾补肾同时，参以疏肝调气和血、肝脾同调、补肾泻肝、补肝养虚等法，有助于提高临床疗效。
1.脾肾主导血的生成
人体以气血为本，以脏腑百骸为用，气血来源于脏腑，而运行于经脉，气帅血贯脉，周行于全身而发挥濡养功能。血的生成主要靠脾肾两脏。《灵枢·决气》云：“何谓血？岐伯曰：中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”高度概括了血的化生过程，即饮食入胃，经过胃的腐熟和初步消化，然后由脾吸收，形成精微物质，然后转输精微，奉心化赤而为血。《景岳全书·藏象别论》云：“血者水谷之精也，源源而来，而实生化于脾。”进一步说明脾为气血生化之源。另外，肾主骨生髓而藏精，为促进血液化生的原动力。《素问·五运行大论》云：“肾生骨髓。”《素阳·生气通天论》曰：“骨髓坚固，气血皆从。”强调骨髓参与生血，而其生血功能与肾之盛衰密切相关。《景岳全书·藏象别论》云：“肾之精液入心化赤而为血。”《肾山堂类辨》又云：“肾为水脏，主藏精而化血。”《医方类聚·血病门》亦云：“精为血之本。”说明精血同源，精可化血，肾为气血生化之本。基于以上之认识，再障之形成多与脾肾亏虚有关，治疗多从脾肾着手，或温补肾阳，或填精益髓，或脾肾双补等。
2.从肝论治再障的基础理论
五脏中，除脾肾外，其他三脏也参与了血的化生或运行。《景岳全书》云：“盖其源源而来，生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾，灌溉一身，无所不及。”笔者认为肝在促进血的生成中主要有以下三方面关键作用。
2.1肝可化血
脾胃化生的水谷精微，运送至全身，一部分也转送至肝（胆）。《素问·经脉别论》云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”脾胃化生的精微物质盈余之时，部分转输于肾化为肾精，肾精又注入于肝，二者皆在肝气的作用下化为血。《张氏医通·诸血门》曰：“气不耗，归精于肾而为精，精不泄，归精于肝而化清血。”故肝本身也可化生血。
2.2肝助脾胃生血
《灵枢·营卫生会》云：“中焦如沤。”即中焦对饮食物有腐熟消化的生理功能，这不但要靠脾之运化、胃之受纳的生理作用，还有赖于肝（胆）之疏泄作用。亦如《血证论·脏腑病机论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”此外，肝不断疏泄胆汁直接参与了饮食物的消化吸收，可见肝（胆）与中焦化生血液有不可分割的关系。
2.3肝藏血调血
《灵枢·本神》云：“肝藏血。”唐代王冰在注释《素问·五脏生成》云：“肝藏血，心行之，人动则血停于诸经，人静则血归于肝，肝主血海故也。”李梃《医学入门》云：“肝为血海，盖肝藏血，疏血脉，宣气机。”冲脉为十二经之海，隶属于肝，为十二经气血汇聚之处，有调节十二经气血的作用。由此概括了“肝”具有“藏血”和“调血”的功能。肝储藏血液和调节血量的功能，可以根据人体各个部位的生理需要，在肝气疏泄功能的协调下，调节脉道中循环的血量，维持血液循环及流量的平衡。
3.从肝论治再障要点
依据肝在血生化中的作用，通过复习文献资料及结合笔者辨治再障临床实践，总结从肝论治再障要点如下。
3.1疏肝调气和血(https://www.daowen.com)
《儒门事亲》曰：“气血流通为贵。”《不居集》曰：“血不自行，随气而行，气滞于中，血因停积，凝而不散。”故治疗再障时，在补气养血的同时，当兼行气以调血，方可使营血运行不息、运化无穷；此外，对于再障患者常兼出血，如齿衄、鼻衄、月经过多、尿血等气滞血瘀之出血，治以疏肝调气、活血行血，则气顺血通、出血自止。可予逍遥丸合四物汤健脾调气、养血和血治疗。
3.2肝脾同调
《血证论》云：“脾气不布，则胃燥而不能食，食少而不能化，譬如釜中无水，不能熟物也，故病隔食，大便难，口燥唇焦，不能生血……土虚而不运，不能升达津液，以奉心化血，渗灌诸经。”脾气健旺，统血有权，使肝有所藏；肝血充足，藏泄有度，血量得以正常调节，气血才能运行无阻。故治疗再障患者，补脾土的同时，也要兼顾养肝。可予香砂六君子汤合四物汤加减治疗。
3.3补肾泻肝
精血同源，血为真阴所化，肝肾乃藏精血之脏，肾精与肝血之间可以互生互化。诚如清初医家张志聪所言：“精不泄，归精于肝而化清血。”气为血帅，血为气母，气血的运行又与肝关系密切。肝体阴而用阳，主藏血，又主疏泄，调畅气血，同时与肾同居于下焦，肾阴不足势必导致肝阴受损，肝阳独亢，则易化风、化火，或致肝气郁滞，从而影响气血运行，进而出现各部位出血。再障患者除存在脾肾亏虚、阴阳失调的病机外，还存着肝火伏热、耗精动血的病机［3］。人身唯肝火最横，挟诸经之火相持为害，对于虚火内扰所致出血，当滋补肝肾，以扶阴抑阳，使虚火得熄，血热自宁。泻肝之火，当如唐容川《血证论》之当归芦荟丸。
3.4补肝养虚
唐容川将肝虚分为肝血虚和肝气虚。再障多合并血虚，其中肝血虚者居多，临床表现为面色不华，爪甲干枯脆薄，视物模糊，舌色淡，苔白、脉细等症状。兼有虚烦多梦，易惊善恐，月经不调等症。可予四物汤加山药、吴茱萸、女贞子、旱莲草、枸杞等治之，以补有形止血，有“调血者，当求之于肝也”［4］之意。
4.体会
笔者认为，治疗再障在健脾补肾同时，参以疏肝调气和血、肝脾同调、补肾泻肝、补肝养虚等法，有助于提高临床疗效。特别强调，急性再障出血，多因肝失其职而不能藏血、不能疏泄、不能降气有关。故应治肝，治肝之法即治气、治血、治火之法。培土泄木、降气疏肝为治气，凉肝泻火为治其火，滋阴柔肝为治其血，诸法可相互为用，肝火盛则气实，故当治火之时可加行气之药；又火盛则血虚，故当治火之时可加补血之药。反之，血虚也可生火、致气郁，肝为藏血之脏，司相火，血足则火温而不烈，以此诸法相互为用，使肝得条达，气机通畅，血行循经，血有所藏。临证体会，一见再障，不认真辨证即用滋补，一味补虚往往导致病人出现高热，出血现象更甚，血象虽然也能一度有所上升，但机体常常因为出血感染反复发作而病情恶化，这时应认真分析失误的原因，仔细观察病情，认真分析，究竟病变出在哪一个环节，病在哪一个脏腑。同时应注意再障病情错综复杂，不能以简单的一方一理推而治之，而应时刻注意辨证论治，只有辨证明确，疾病方可复已。
参考文献
［1］王一佼，刘锋.急性再生障碍性贫血的中医认识与治疗［J］.中医，2013，54（17）：1516-1518.
［2］杨薇，杨华升，常丽.浅谈清热解毒法在慢性再障治疗中的应用［J］.中医药学刊，2006，24（8）：1530-1531.
［3］黄振翘，黄韬，周永明，等.补肾泄肝方治疗再生障碍性贫血的临床研究［J］.上海中医药大学学报，2000，14（1）：20-23.
［4］唐宗海.血证论［M］.人民卫生出版社，北京：2005：174.
（刊登于《中医临床研究》2017年第9卷第1期，张建梅作，夏小军 指导）