中医对白血病化疗后口腔溃疡的认识及治疗
摘要
目前，中医对白血病化疗后口腔溃疡的认识与治疗尚处探索阶段。本文在古代及现代中医对口腔溃疡认识与治疗探讨的基础上，对白血病化疗后口腔溃疡中医临床及研究现状作以简述，对白血病化疗后口腔溃疡的中医病名、病因病机、治法治则及方药进行了深入探讨；并建议应加强白血病化疗后口腔溃疡中医病因病机的深化研究，以形成统一的辨证分型标准。
口腔溃疡是血液科临床常见病，尤其是各类白血病运用化疗后最为常见的并发症之一。据报道，接受标准化疗剂量的患者，口腔溃疡发生率约为40%，接受大剂量化疗的患者，口腔溃疡发生率约为100%［1］。化疗后，口腔溃疡不仅影响营养供给和治疗的连续性，还影响患者生活质量，更重者则会发展至菌血症、败血症，直接影响治疗的成败。因此，在白血病治疗中，口腔溃疡的防治尤为重要。目前，可用于治疗化疗后口腔溃疡的方法很多，主要有抗菌、消炎、抗病毒、黏膜保护、补充维生素B等，其疗效并不尽如人意［2］。因此，发挥中医药优势，加强对白血病化疗后口腔溃疡的防治是目前广大中医药工作者的一项重要任务。
1.中医对口腔溃疡的认识
1.1口腔溃疡中医病名
中医学尚无口腔溃疡之病名，其特指的证候体征群散见于古代医学文献“口疮”“口糜”“口疡”“口破”“鹅口”等相关论述之中。由于化疗为现代医学的一种治疗手段，故古代医学文献无白血病化疗后口腔溃疡方面的记载，但基于相似的临床证候，放化疗后口腔溃疡可归属于中医学“口疮”范畴［3］。
1.2古代医家对口腔溃疡的认识
“口疮”之名，始见于《黄帝内经》。如《素问·气交变大论》中曰：“岁金不及，炎火上行……民病口疮，甚则心痛。”并首次指出口腔溃疡以火热为基本的发病因素。后世医家在此基础上，对其病因病机的认识逐渐深入。如隋代巢元方在《诸病源候论·口舌疮候》中云：“心气通于舌，脾气通于口，热乘心脾，气冲于口与舌，故令口舌生疮也。”明确指出本病与心脾热盛有关。宋代《圣济总录·口齿门》曰：“口疮者，由心脾有热，气冲上焦，熏发口舌，故作疮也。又有胃气弱、谷气少、虚阳上浮而为口疮者，不可执一而论，当求所受之本也。”指出了口腔溃疡不但与心脾热盛有关，而且还与脾胃虚弱、虚阳上浮有关。明代赵献可《医贯·口疮》曰：“口疮，上焦实热，中焦虚寒，下焦阴火，各经传变所致。”指出上焦实火或虚热熏灼、中焦虚寒、下焦阴火上炎，皆为本病之病机。清代吴谦《医宗金鉴》曰：“口糜由阳旺阴虚，膀胱湿水泛溢脾经，湿与热瘀，郁久则化为热，热气熏灼胃口，以致满口糜烂，甚于口疮。”充分肯定了阴虚阳亢的发病机制，同时又指出肾阳不足，制水无权，水犯中焦，郁而化热，熏灼胃口，则亦发口疮的致病机理。
综上所述，古代医家在口腔溃疡认识方面，可概括为火热为患、邪有源头、病分虚实三个方面。
1.3现代医家对口腔溃疡的认识
现代医家在口腔溃疡的认识方面各抒己见；但普遍的观点认为口腔溃疡病虽生于口，实与脏腑经络密切相关。缘脾开窍于口，心开窍于舌，肾脉连咽系舌本，两颊及齿龈属胃与大肠经。由于饮食、劳倦、情志、药毒等因素所伤，造成脏腑功能失调，心脾蕴热，胃火炽盛；或气阴亏虚，阴虚火旺；或脾肾阳虚，无根之火上浮，熏蒸口舌，均可导致本病的发生。进一步完善了病因病机内容。另外，在认识方面也突破了实火虚火的辨证分型，充实了从症状特点、脏腑偏胜、临床症状结合现代医学某些理化指标等微观辨证内容。
2.中医对口腔溃疡的治疗
2.1古代医家对口腔溃疡的治疗
关于口腔溃疡的治疗，针对其不同的病因病机，古代医家提出了相应的治疗方案，其中不乏诸多行之有效的外治之法。《神农本草经·卷一》最早记载了治疗口疮的中药：“香蒲，味甘平，主五脏，心下邪气，口中烂臭。”元代朱震亨《丹溪心法·口齿》曰：“口舌生疮，皆上焦热奎所致，宜如圣汤或甘桔汤，加黄芩一钱，仍用柳花散掺之。”明代陈实功在《外科正宗·大人口破》中指出：“治疗口破实火者，色红而满口烂斑，甚者腮舌俱肿，脉实干……宜凉隔散，外搽赴筵散，吐涎则愈。”明代龚廷贤《寿世保元·口舌》中指出：“作渴痰唾，小便频数，口疮者，下焦阴火也，六味地黄丸主之。如食少便滑，面黄肢冷，火衰土虚也，八味丸主之。若热来复去，昼见夜伏，夜见昼伏，不时而动，或无定处，若从脚起，乃无根之火也。亦用八味丸及十全大补汤，加麦冬、五味，更以附子末，唾津调，搽涌泉穴。若概用凉药，损伤生气，为害为轻。”
综上所述，古代医家治疗口腔溃疡主要采取辨证论治的手段，但同时亦重视局部治疗或外治法的运用，如文献所载“柳花散掺之”“外搽赴筵散”“更以附子末唾津调”及“搽涌泉穴”等，为后世外治法提供了宝贵经验。
2.2现代中医对口腔溃疡的治疗
现代中医在口腔溃疡的治则用药上较为灵活，既注重传统的清热解毒、滋阴降火，又强调活血化痰、益气养阴、补肾健脾等治法。同时，治疗手段呈多元化，不仅有中医的辨证分型施治、内服验方，更配合了针灸、中成药、外用方等的治法，均取得了一定的成效。(https://www.daowen.com)
3.白血病化疗后口腔溃疡的中医临床及研究现状
虽然国家中医药管理局1995年实施的《中医病证诊断疗效标准》与高等医学院校教材确定了“口疮”中医辨证分型，但由于白血病化疗后口腔溃疡病因病机的复杂性、变证多端性等诸多因素的影响，致使该“标准”与白血病化疗后口腔溃疡临床似有一定差距，以至临床辨治往往无法可遵。另外，在临床研究方面，由于缺乏统一的辨证分型标准，目前主要以描述性研究为主（如病例报告，病例分析以及经验总结），前瞻性的临床试验存在明显的方法问题，组方用药的药理机制实验研究尚不多不透［3］。所以，中医药防治白血病化疗后口腔溃疡的临床研究尚处探索阶段。
4.白血病化疗后口腔溃疡的认识及治疗
4.1白血病化疗后口腔溃疡的认识
笔者认为：基于相似的临床证候，化疗后口腔溃疡亦属中医学“口疮”范畴。但因其继发于白血病之后，与传统“口疮”仍有一定差距。故认识及治疗该病应在全面了解白血病病机演变特点的基础上进行把握。我们研究［4］认为，白血病发病与正气不足，感受邪毒有关，正虚与邪实贯穿于白血病的始末，但正虚与邪实偏颇程度在病机转归的不同阶段有所不同。根据白血病化疗的不同时期，将白血病病机演变归纳为邪毒炽盛、痰瘀互结期，邪毒渐退、气阴两虚期和邪毒已退、阴阳两虚期三个阶段。经过多年的反复临床观察研究，认为白血病化疗后口腔溃疡多发生于邪毒渐退、气阴两虚阶段。在此前提下，进一步探讨化疗后口腔溃疡的病因病机，认为化疗药物为“药毒”之品，性烈刚燥，易生“毒火”，侵袭机体，耗气伤津，气阴两虚，虚火上炎，灼伤血络，发为口疮；或“毒火”循经上攻，直犯口腔，灼伤血络，又发为口疮；或虚火夹“毒火”共同为患，上犯口腔，亦发口疮。
综上所述，药毒侵袭，气阴两伤，虚火上炎，“毒火”上攻，灼伤血络为白血病化疗后口腔溃疡的主要病机。其病性为本虚标实、虚实夹杂之证，病位涉及胃、脾、心、肾等。其主要表现为唇、舌、口腔黏膜局部红肿、疼痛、糜烂，以及舌红少苔、脉细数等症状。以上之病因病机特点及舌、脉、症表现为我们科学组方提供了依据。
4.2白血病化疗后口腔溃疡的治疗
基于以上之病机认识，临床辨治抓住虚火和“毒火”两大关键病理因素，确立以清热解毒、滋阴降火、祛腐生肌为治疗原则。筛选以金银花、野菊花、天花粉、甘草为方药组成，并冠名复方银菊合剂。方中金银花，甘寒，归肺、心、胃经，清热解毒，为君药；野菊花，苦、辛、微寒，清热解毒，消肿以增强主药之功效，为臣药；天花粉，苦、微甘、寒，清热生津，消肿排脓、生肌疗疮，为佐药。甘草，味甘，性平，归心、肺、脾、胃经，补气健脾，清热解毒，调和诸药，为使药。上述诸药相合，苦寒泻火以解毒，甘寒化阴以补虚，标本兼顾，共奏清热解毒、滋阴降火、祛腐生肌之效。
笔者采用复方银菊合剂外用含漱的局部给药方法，药物有效成分可直达病所，作用直接，多次重复给药而不影响脾胃功能，从而起到很好的防治白血病化疗后口腔溃疡的作用。另外，局部给药还克服了传统汤剂口服治疗普遍存在的起效缓慢、胃肠道反应重、患者依从性差等缺点。经反复临床实践证实对白血病化疗后口腔溃疡有很好的防治作用。
5.小结
白血病化疗后口腔溃疡属中医学“口疮”范畴［3］。由于其病机的复杂性，现行“口疮”辨证分型标准（《中医病证诊断疗效标准》）与白血病化疗后口腔溃疡临床似有一定差距。故加强白血病化疗后口腔溃疡中医病因病机的深化研究，形成统一的辨证分型标准，对临床辨治及科学研究该疾病均有重要的意义。
参考文献
［1］贾秀玲，张芙蓉.肿瘤患者放疗或化疗并发口腔黏膜炎的防治进展［J］.国外医学护理学分册，2003，22（2）：59-62.
［2］陈雯，钱红花，张建刚.日达仙稀释液治疗肿瘤化疗后口腔溃疡的疗效观察［J］.全科医学临床与教育，2011，9（2）：175.
［3］张洁.中医药治疗放化疗后口腔溃疡研究进展［J］.亚太传承医药，2008，8（4）：81.
［4］夏小军.夏小军医学文集［M］.兰州：甘肃科学技术出版社，2007：292.
（刊登于《中医研究》2014年第27卷第1期，段赟、李雪松、夏小军 等作）