从人参养荣汤特点谈辨治血虚处方遣药方法
摘要
人参养荣汤是治疗血虚常用方，笔者参考《血证论》对该方的论述，将其组方特点总结概括为“取汁”“导赤”“补中”“化谷”“别水”及“荣脉”六个方面，并以此创立“补气健脾”“养血益髓”“调理气血”“消导利湿”“导心化赤”“养荣和脉”辨治血虚处方遣药六法，现汇报如下，以飨同道。
1.人参养荣汤特点
人参养荣汤源于《太平惠民和剂局方》，方由白芍、当归、陈皮、黄芪、桂心、人参、白术、甘草、熟地、五味子、茯苓、远志、生姜、大枣以上13味组成，功以益气补血、养血安神而见长。如《医宗金鉴·删补名医方论》所言：“若气血虚而变见诸证，弗论其病其脉，但用此汤，诸证悉退。”《医学心悟》亦云：“若元气大虚，变证百出，难以名状，不问其脉，但用人参养荣汤，诸症自退。”关于该方组方方义及配伍特点，笔者认为，观宋代以后历代中医典籍，唯清代医家唐宗海的论述最能切中血液化生之机理，唐氏在《血证论》中曰“中焦取汁，奉心化赤以为血”之义。参、芪、术、草、大枣大补中焦。中焦谷化则汁益生，故加陈皮以化谷。中焦水停则谷不化，故加姜、苓以别水。水谷既化，中焦之汁自生矣，再用归、地多汁以引其汁，凡系妇人催乳，用此足矣。若必令其奉心化血，则宜芍、味以敛之，使荣行脉中，而不外散；加桂心、远志启导心火，以助其化赤之令。补中者，开血之源也，导心者，化血之功也；敛脉者，成血之用也。笔者将其总结概括为“取汁”“导赤”“补中”“化谷”“别水”及“荣脉”等六个特点，结合以上特点，辨治血虚处方遣药时常从补气健脾、养血益髓、调理气血、消导利湿、导心化赤、养荣和脉六个方面入手，临证治疗各类贫血疗效显著，现总结汇报如下。
2.辨治血虚处方遣药六法
2.1补气健脾
2.1.1理论基础
《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤是谓血。”《四圣心源·天人解》曰：“水谷入胃，脾阳磨化，渣滓下传，而为粪溺，精华上丰，而变气血。”以上高度概括了血液化生的机理，同时也强调了中焦脾胃在血液生成中的主导作用。《不居集》曰：“人之一身，气血不能相离，气中有血，血中有气，气血相依，循环不息。”道明了“气为血之帅”“血为气之母”的气血关系。《素问·调经论》曰：“是故气之所并为血虚，血之所并为气虚。”阐述了气病及血、血病及气、气血同病的发病机理。《素问·阴阳应象大论》曰：“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味。”《名医方论》曰：“以有形之血不能自生，生于无形之气故也。”以上均说明“补气生血”的治疗原则。因脾为“后天之本”“气血生化之源”，故“补气健脾”乃治疗血虚之根本大法。如《内外伤辨惑论》之“当归补血汤”，以大宗黄芪大补脾气，而佐以少量当归养血和血立方，并以其显著的疗效名垂千古。
2.1.2临床应用
临证遣药时，不论何种血虚，均宜黄芪、党参、白术、甘草、大枣补气健脾，黄芪用量宜大，一般20～30g；兼痰湿或风湿者，白术易苍术；兼有气阴两虚者，酌减白术用量，党参易太子参。
2.2养血益髓
2.2.1理论基础
《难经本义》曰：“气与血不可须臾相离，乃阴阳互根，自然之理也。”说明气血阴阳互根关系。血虽“生于无形之气”，但《素问·阴阳应象大论》云：“孤阴不生，独阳不长。”故从气血阴阳互根关系的角度讲，治疗血虚补气同时，佐以养血和血之当归、川芎、鸡血藤等，更显其效。经云：“精血同源，”又云：“精不足者，补之以味。”可见填精益髓具有补血作用。若在治疗血虚补气健脾同时，佐以熟地等补肾药物，其效更宏，亦如《珍珠囊》所言：熟地“主补气血，滋肾水，益真阴”。《太平惠民和剂局方》之四物汤，即用熟地益髓补血。然须注意补血药性多黏腻，补而不和，则妨碍消化，影响气血生成。
2.2.2临床应用
临证使用补血药时，尽量选用既可补血又可活血的药物，如当归、鸡血藤之辈。熟地为滋阴益髓药，其性黏腻，有阻滞脾胃运化之弊，故用量不宜过大，8～12g便可。凡兼有气滞痰多、脘腑胀痛、食少便溏者，须配合消导药物“和之”；若兼消化道出血者，则弃之不用。
2.3调理气血
2.3.1理论基础
“气为血之帅，血为气之母”，血虚者，气亦易衰。气虚则推动无力，血行不利。《吕氏春秋·尽数》曰：“流水不腐，户枢不蠹，动也。形气亦然。形不动则精不流，精不流则气郁。”说明血行不利又可致气郁。《儒门事亲》曰：“《内经》一书，惟以气血流通为贵。”《不居集》曰：“血不自行，随气而行，气滞于中，血因停积，凝而不散。”故治疗血虚，在补气养血的同时，当兼行气以调血，方可使营血运行不息、运化无穷，同时又防止“补药”黏滞之弊端。由于“血得温而行，得寒而凝”，加之气血生化源于中焦，故用药当以温中行气之辈为宜。
2.3.2临床应用(https://www.daowen.com)
临证遣药，多用陈皮理气调中，若气滞明显者，可酌加枳实、砂仁等。《本草纲目》说：“川芎，血中气药也。”“燥湿，止泻痢，行气开郁。”故临证若无明显阴虚火旺，或血热妄行等症状者，即可用此气血并调，但鉴于其性温燥，故剂量不宜偏大，以3～8g为宜。
2.4消导利湿
2.4.1理论基础
《灵枢·痈疽》曰：“中焦出气如露……津液和调，变化而赤为血。”说明中焦为气血津液生成的主要场所。《灵枢·营卫生会》则对中焦的功能概括为“中焦如沤”，《四圣心源·卷五》作解为“而气水变化之源，出于中焦，中焦者，气水之交，气方升而水方降，水欲成气，气欲成水，气水未分，故其形如沤”。进一步阐明了中焦脾胃升降功能正常，水气得分，并各行其道，气血津液方可顺利化生。血虚之人，脾气亦虚，脾虚不升，津液不布，湿浊内停，中焦气机受阻，继而胃失和降。吴鞠通以中焦“升降之枢”为依据，在《温病条辨》中提出了“治中焦如衡，非平不安”的治疗原则。故治疗血虚，在补气健脾助升、助运的同时，当兼以消导利湿以助和降，如此“平之”，则中焦升降平衡，气机调畅，气血生化源源不断。
2.4.2临床应用
临床具体应用时，用生姜配茯苓等，一利一散，使中焦水气得分，气机得畅。亦如《血证论》所言“中焦水停则谷不化，故加姜、苓以别水，水谷既化，中焦之汁自生矣。”夏师经验，方中加入消食导滞之焦三仙之类，则更能提高胃的“和降”功能。若湿邪较重伴有浮肿者，可加泽泻、车前子以加强利水消肿之功；湿郁化热伴有黄疸者，可加茵陈蒿汤增强利湿退黄之效。
2.5导心化赤
2.5.1理论基础
《医碥·血》曰：“血色独红者，血为心火之化。”《血证论·阴阳水火气血论》亦曰：“血色，火赤之色也。火者，心之所主，化生血液，以濡周身，火为阳而生血之阴。”以上所谓“化赤”实乃心“主血脉”功能，即中焦脾和胃的消化吸收而形成的水谷精微，通过气化作用，变成营气和津液，一部分营气和津液（其中的另一部分在肾气的作用下化为精，而存于肾）在心火（气）的推动及进一步气化下，与在肺之自然界清气相结合，生化成血液，并在肺“朝百脉”的协助下而入脉，以营养全身。今气血虚衰，心失所养，必致心气（火）不足，影响其“主血脉”功能。故在补气血同时，稍佐温通心阳、交通心肾之剂，以固心“主血脉”功能。
2.5.2临床应用
《血证论》云：“加桂心、远志，启导心火，以助其化赤之令，补中者，开血之源也，导心者，化血之功也。”临证遣药时，可守此法，然桂枝其性辛温，有伤阴助火之弊，应用时剂量宜小，3～8g足矣。若阴虚火旺及血热妄行者弃之不用，仅用远志即可。
2.6养荣和脉
2.6.1理论基础
荣即营血。《医宗金鉴·订正仲景全书》说：“荣即血中之精粹者也。”脾和胃通过消化吸收而形成的水谷精微，经气化变成营气和津液，脾又在桂枝、远志“化赤”作用的协助下，将其上奉于心。然桂枝、远志其性火热，又有升散之功，为防其过而伤及血脉，故须佐以性凉收敛之剂以“和”之，使其升中有降，散中有收，百脉方能调和。亦如《血证论》所言：“若必令其奉心化血，则宜芍、味以敛之，使荣脉中，而不外散。”《绛雪园古方选注》又说：“以远志通肾，使阴精上奉于心，佐以五味收摄神明，一通一敛，则营有所主而长养矣。”
2.6.2临床应用
具体应用时，白芍10g左右即可。如兼腹痛者，白芍用量可加至30g，以增强缓急止痛之效；五味子5～10g为宜，如湿热症状明显者，应当慎用，以防敛邪。
3.结语
以上“六法”为临床治疗血虚处方遣药提供了思路，但不必拘泥。《景岳全书·传忠录·藏象别论》曰：“气血为人之橐龠，是皆人之所同也。若其同中之不同者，则脏气各有强弱，禀赋各有阴阳。”“夫不变者，常也；不常者，变也。人之气质有常变，医之病治有常变。”故临证时，应结合邪正盛衰矛盾主要方面的侧重不同及患者体质的差异，或采取强化，或减弱其中的某一“法”。譬如，溶血性贫血一般湿热偏重，故宜加强“消导利湿”作用，而应减弱具有收敛之功的“养荣和脉”作用。总之，要“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，方能活学活用。
（2010年在兰州召开的甘肃省中医药学会学术年会上大会交流，段赟、李雪松作，夏小军 指导）