益气温阳法治疗慢性血小板减少性紫癜经验举隅
摘要
慢性特发性血小板减少性紫癜以脾气虚弱、脾肾阳虚为本，血溢脉外，瘀阻络脉为标，治宜益气温阳，兼以温通血脉，以太子益血温阳汤治疗，疗效显著。
特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP），又称自身免疫性血小板减少性紫癜（immune thrombocytopenic purpura，ITP），是临床常见的一种血小板减少性疾病，可分为急性（AITP）和慢性（CTIP）两型，属祖国医学“血证”“发斑”“肌衄”“葡萄疫”“虚劳”“紫癜病”［1］。笔者现结合多年临床经验，就CITP的诊治体会小结如下：
1.病因病机
早在《灵枢·百病始生》篇云：“卒然多食饮则肠满，起居不节，用力过度则络脉伤。阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”明代张介宾《景岳全书·血证》将其病因概括为：“故有以七情而动火者，有以七情而伤气者，有以劳倦色欲而动火者，有以劳倦色欲而伤阴者，或外邪不解而热郁于经，或纵饮不节而火动于胃，或中气虚寒则不能收摄而注陷于下，或阴盛格阳则火不归原而泛滥于上；是皆动血之因也。”认为出血之症多由外感风热毒邪、内伤七情、饮伤脾胃、劳倦色欲伤肾等病因所致［2］。丘和明在《医林荟萃》中指出，本病急性多属血热火盛；慢性可表现为血热、阴虚火旺、脾肾亏虚、气阴两虚等，并认为以气阴两虚者居多［3］。综合上述各家观点，CITP的病机主要是以脾气虚弱、脾肾阳虚为本，以血溢脉外、瘀阻络脉为标。
2.遣方用药
根据CITP的病机，治宜益气温阳，兼以温通血脉，药用太子益血温阳汤。药物组成：太子参30g，炒白术10g，茯苓10g，炙甘草10g，桂枝10g，白芍10g，锁阳20g，淫羊藿10g，萆薢10g，补骨脂10g，菟丝子10g，生姜10g，大枣10枚。现代药理研究表明，补肾药物作用于垂体—肾上腺系统，可增强肾上腺皮质功能，或具有肾上腺皮质激素样作用，而没有激素的副作用，且一些健脾与活血化瘀药具有调整或抑制免疫的作用［4-5］。
3.典型病例
徐某，男，59岁。2009年4月6日初诊。乏力、皮肤紫癜1年。患者1年前无任何诱因出现皮肤紫癜，多次化验血小板减少，骨髓穿刺提示巨核细胞成熟障碍。曾服用中药调治，病情无明显改善。刻诊：皮肤紫癜，乏力头晕，牙龈渗血，腰膝痠软，舌淡胖、脉沉细。查体：全身皮肤多处散在瘀斑，肝脾淋巴结无肿大。外周血小板计数21×109/L，血红蛋白及白细胞正常。中医诊断为脾肾阳虚型血证；西医诊断为CITP。治以益气温阳，兼以温通血脉，散瘀行血。药用太子益血温阳汤：太子参30g，炒白术10g，茯苓10g，炙甘草10g，桂枝10g，白芍10g，锁阳20g，淫羊藿10g，萆薢10g，补骨脂10g，菟丝子10g，生姜10g，大枣10枚。1剂/d，水煎分服。5月6日二诊：服药1个月，皮肤瘀斑散在，无新出血点，血小板计数53×109/L，乏力、腰膝疫软减轻，舌淡苔白，脉沉。原方加黄精10g。继服1月来诊，皮肤瘀斑减退，无新的出血倾向，有时乏力、倦怠，舌苔未变，血小板计数69×109/L，谨守原方，加锁阳量至20g。再服1个月来诊：皮肤仅左前臂一块瘀斑，无出血及其他不适，舌淡红，苔薄黄，脉弦，血小板计数97×109/L，原方不变。又服1个月后复查，血小板升至115×109/L，皮肤紫斑消退。仍于原方巩固疗效，3个月后复查，血小板正常，疾病痊愈。
4.体会
太子益血温阳汤是中国中医科学院西苑医院麻柔教授以桂枝汤为基础加减而成。清代尤怡在《金匮要略心典》中云：“桂枝汤，外证得之，为解肌和营卫；内证得之，为化气和阴阳。”阐述了桂枝汤不仅仅是治疗太阳表证之药，仲景本人还用桂枝汤治疗奔豚气、寒病腹痛、黄汗症、下利腹痛伴身痛、产后风、妇人腹中痛等证。桂枝汤的法则在于调和营卫，同样道理可以推断，当营卫不调，阴阳不和而出现斑、疹、瘙痒、多汗、紫癜等病症时，运用桂枝汤当可有桴鼓之效。一则可以促进瘀血吸收，二则可以防止新的出血灶形成，起到防病于未然的作用。
根据桂枝汤的组成不难发现，君臣之药的独立药性也有助于紫癜病的治疗。桂枝辛甘温，能上行而散表，透达营卫，故能解肌，入心、肝、肺经而温通血脉，是温通经脉之圣药。芍药“气味苦酸平微寒，除血痹”。清代叶天士云：“血痹者，血涩不行而麻木也，芍药入心，苦以散结故主之也。”芍药是平肝行血散结之品，且敛津液而护营卫。生姜辛温，为手足太阴之温品，脾络虚寒，则血外溢，生姜性温，能温脾土，得温则血自归经，故能止血。《神农本草经》云：“干姜气味辛温无毒，主治胸满咳逆上气，温中止血出汗，肠澼下痢。生者优良。”
综上所述，桂枝与芍药配伍，既能温通血脉，行血散瘀，又以芍药的微寒酸收，制诸药之辛温太过。炙甘草益气和中，甘草与桂枝相伍，辛甘化阳，加强桂枝温通经脉之效；与芍药、大枣相配酸甘化阴，调护营血，和营泄热。(https://www.daowen.com)
《素问·经脉别论篇》云：“食气入胃，散精于肝……食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，精气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉合精，行气于府，府精神明，留于四脏，气归于权衡。”这段文字不仅强调了脾胃和心脏在血液运行中的重要地位，还强调了肺朝百脉与血液正常循经之间的密切关系。鉴于此，可推断CITP发病过程中出现的皮肤黏膜出血，也与肺朝百脉的功能异常有关［6-7］。又CITP疾病过程中经常发现患者因伴有上呼吸道感染，导致血小板计数骤然下降而病情加重的病例，这种现象也充分证明肺卫功能异常与CITP疾病本身的关系［8-9］。
故桂枝汤在CITP治疗中的应用不仅可促进瘀血这一病理产物的消退，还能预防疾病的恶化与进展，充分体现了防病于未然的“治未病”思想。中医辨证治疗以益气温阳，兼以温通血脉，散瘀行血。麻柔教授所拟定的太子益血温阳汤可明显改善出血症状，即在血小板较低的情况下亦能较大幅度降低患者出血的概率，从而减少血小板及丙种球蛋白的输注，客观上为患者减轻了经济负担。经过中医辨证治疗后大多数患者血小板计数均有不同程度的升高，临床症状改善疗效更为持续、稳定，值得推广应用。
参考文献
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［9］张丽娜.益气养血法治疗老年特发性血小板减少性紫癜30例临床观察［J］.河北中医，2012，34（1）：31-32.
（刊登于《西部中医药》2013年第26卷第6期，俄静、夏小军、杨楠 作）