夏小军教授从毒、郁、痰、瘀辨治亚急性甲状腺炎经验
摘要
亚急性甲状腺炎是一种常见的自限性甲状腺疾病，多以病毒感染为诱因，具体病因尚不明确。本文主要介绍甘肃省名中医夏小军教授治疗亚急性甲状腺炎经验，认为本病属中医“瘿痈、瘿肿”范畴，外感风温疫毒是其主要诱因，毒、郁、痰、瘀互结是其主要病机。在治疗上，夏小军教授博采众家之长并结合多年临证经验，以中医辨证理论为指导，分别从毒、郁、痰、瘀进行论治，采用解毒、治郁、化痰、行瘀四法治疗亚急性甲状腺炎屡获良效，值得推广和应用。最后附以经典验案一则，以资佐证。
亚急性甲状腺炎（subacute granulomatous thyroiditis，SAT）简称亚甲炎，是以病毒感染为诱因，以甲状腺疼痛为主要临床表现的自限性疾病［1］。目前西医对SAT的治疗主要以糖皮质激素治疗为主，但复发率较高，不良反应较多，且治疗后不利于甲状腺功能的恢复［2］。业师夏小军教授以中医辨证理论为指导，应用中医药治疗SAT不仅能够改善患者临床症状，而且复发率低，不良反应较少，疗效显著。笔者有幸跟师学习，受其教诲，多所启悟，现总结如下。
1.病因病机
亚急性甲状腺炎为现代西医病名，当属中医“瘿病”“瘿痈”“瘿肿”等范畴。西医认为，上呼吸道感染是SAT的早期诱因，有学者研究报道，早期SAT极易误诊为上呼吸道感染，其误诊率达41.93%。因此，夏师认为，外感邪毒是该病发生的主要诱因。宋代严用和《严氏济生方·瘿瘤瘰门》云：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节……而成斯疾焉。”［4］隋代巢元方《诸病源候论·卷三十一·瘿瘤等病诸侯》云：“瘿者，由忧恚气结所生……博颈下而成之。”［5］长沙马王堆汉墓出土的《养生方》云：“诸山水黑土中出泉流者……常食令人作瘿病。”基于以上论述，夏师认为，SAT的发病与外感邪毒，情志内伤以及地域环境和患者体质密切相关。其病因分为外感和内伤两端，其中，外感风温、疫毒是其主要诱因。邪毒蕴结致使气滞、痰浊、血瘀三者相合而为患，互结于颈前，是该病发生的主要病因病机。
2.辨证论治
2.1从毒论治
毒由风、寒、暑、湿等六淫邪气盛极所化，六淫邪气或偏于峻猛或蕴藏郁久，皆可化而为毒。清代尤怡《金匮要略心典·卷上·百合狐惑阴阳毒病证治第三》云：“毒者，邪气蕴结不解之谓。”［6］明代张介宾《景岳全书·外科钤·论证》云：“痈者，热壅于外，阳毒之气。”［7］夏师认为，因该病常由上呼吸道感染而诱发，以颈前部疼痛、发热、乏力等外感症状为主要临床表现，故辨治SAT首当从毒论治。在病程上，邪毒为患，处于初期阶段，祛除毒邪是当务之急。毒邪病因一除，则病变如焚空之火，终将自熄。
在发病上，邪毒致病，起急而势猛，传变较快，若治疗不当，则邪毒致病之力，必成燎原之势。当此之时，遏其发展，阻其传变，挫其病势，当以清解邪毒为首要。对于SAT初期阶段的治疗，夏师常以银翘散为主方，加以黄芩、夏枯草、板蓝根、蒲公英等清热解毒之药，将透表与解毒相结合。一则辛凉宣通，透发在表之邪；二则以一派苦寒清解之力，直折邪毒内郁化火之势，表里双解，内外同治，从而达到清除毒邪的目的。结合临床实践，SAT初期阶段，解毒之法用之愈早，则治疗截变效果愈佳。
2.2从郁论治
郁者，有阻滞不通之意，属于中医情志致病。情志由肝所主，肝脏体阴而用阳，乃将军之官，主疏泄，畅气机而调情志。情志所伤，郁而不伸，气机郁滞，则肝经血运受阻。肝之经脉，循喉咙（甲状腺）而上，肝经血运不畅，阻滞不通，不通则痛发为本病。清代叶天士《临证指南医案·卷六·郁》云：“邪不解散，即谓之郁。”［8］郁之为患，不越两端，或肝郁气机不畅，克伐脾土，脾虚痰生，痰瘀结于颈前而发病；抑或气郁而不宣，有余之气化而为火，内火因郁而发，随肝经上达于颈前而发病。正如《素问·卷第七·血气形志篇第二十四》所云：“形苦志苦，病生于咽嗌。”鉴于此，夏师认为，郁是导致SAT发病的主要因素之一，从郁论治是该病辨治之关键。
夏师临证常遵《黄帝内经》“木郁达之，火郁发之”之明训，以调理气机为宗旨，以“通”立法，以疏肝为主，辅以降火祛痰。常以柴胡疏肝散、丹栀逍遥散、四逆散等方剂化裁，用药如柴胡、香附、陈皮、半夏、川楝子、元胡、苏梗、厚朴等。肝郁伐脾者，以柴胡疏肝散加党参、白术、茯苓、山药等以健脾益气；肝郁化火者，以丹栀逍遥散加龙胆草、夏枯草、黄连等以清泻肝火；肝郁夹痰者，以柴胡疏肝散加浙贝母、牡蛎、橘核、荔枝核以化痰软坚；夏师对SAT的辨治斟酌仔细，遣方用药，看似平淡，然平中见奇，用之恰当，每收佳效。
2.3从痰论治
痰之为物，聚散靡常，来去无端，上达巅顶，下至涌泉，随气而行，无处不到，为诸病之源。痰之始生，外责于六淫入侵、饮食不调，内责于肺、脾、肾功能失调。在SAT发病过程中，痰既是病理产物又是致病因素。日本丹波元坚《杂病广要·内因类·痰涎》云：“痰涎壅滞，随气而升，结于胸膈，上逼咽喉。”［9］咽喉为经脉、气血运行之窍道，痰性稠浊而黏滞，循经脉而行，随气血而升，滞于咽喉窍壁，聚而成形，则发为瘿痈。清代尤怡《金匮翼·卷五·咽喉》云：“凡治此疾，暴者必先发散……次取痰，取痰不愈，次取污血也。”［6］鉴于此，在SAT治疗过程中，从痰论治当是其辨治重要环节。
元代朱丹溪《金匮钩玄·卷第一·痰》云：“凡人身上中下有块者，多是痰也。”“二陈汤一身之痰都能管……痰之清者属寒，用二陈汤之类。脾虚者，宜清中气……”［10］夏师对SAT痰湿凝聚证的治疗，常以二陈汤合消瘰丸为主方，加白术、薏苡仁、厚朴、苏梗、昆布、海藻等理气健脾化痰之药。咽喉部黏稠胶着之顽痰，乃结聚有形之物，故治疗常加昆布、海藻、猫爪草、生牡蛎等软坚散结之品。明代张介宾《景岳全书·杂证谟·痰饮》云：“善治痰者，惟能使之不生。”［7］夏师临证常以白术、薏苡仁以健脾利湿，健脾以杜生痰之源，利湿以助化痰之力而相得益彰。夏师对于痰湿型SAT的治疗，以理气健脾而立法，若脾气健运，虽痰湿未除，终不过是梦幻泡影，随风而去。
2.4从瘀论治
“瘀”有血瘀、瘀血两层含义，血瘀是指血液运行迟缓、血脉闭塞不通等病理状态，属病机范畴。瘀血是指离经凝结不行之血，乃血瘀之病理产物。血瘀是瘀血的成因，然瘀血既成势必影响血运，从而导致和加重血瘀，两者互为因果。《素问·至真要大论》云：“必伏其所主，而先知其所因。”宋代严用和《严氏济生方·瘿瘤瘰门·瘿瘤论治》云：“夫瘿瘤者……气凝血滞，为瘿为瘤。”［4］明代陈实功《外科正宗·卷之二·上部疽毒门·瘿瘤论第二十三》云：“人生瘿瘤之症……乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”［11］在SAT发病过程中，或风温疫毒而壅肺，或情志不畅而郁肝，或炼液成痰而阻络，最终均导致气滞络阻，瘀血阻滞于颈前，不通则痛，发为本病。
临证所见，在SAT的发病后期，多因瘀而致病，且病情复杂多变，迁延难愈。因此，夏师常从瘀论治难治性SAT，以桃红四物汤合半夏厚朴汤加减治疗，前者补血而不滞血，活血而不伤血，补中有行，破中有收，是治疗各种血瘀证基础方。后者辛苦并用，辛能助前者活血散结，苦能燥湿化痰以利咽喉，与前方合用不仅能行气活血以治本，且能化痰利咽而达标。两者合用于血瘀型SAT的治疗，如春冰遇日，以伏其所主，何患而不消。
3.经典病案(https://www.daowen.com)
董某，女，36岁，2015年7月28日初诊，主诉：颈前部僵硬肿胀疼痛1周。患者1周前感冒后出现颈前间断性疼痛，吞咽时疼痛加重可放射至耳部，体温37.5℃～38.5℃，无扁桃体肿大及吞咽困难，性情急躁易怒，体态偏瘦，睡眠差，便秘。刻诊：双侧甲状腺Ⅰ度肿大，压痛（+），咽部轻度充血，舌质红，苔黄厚腻，脉弦数。甲状腺彩超提示甲状腺稍肿大。血沉：60mm/h。甲功示：T3，3.98↑、T4，182.90↑，TSH 0.81，131I摄入率低于正常。西医诊断：SAT。中医诊断：瘿痈；邪毒外感，兼肝经郁热证。治法：清热解毒、疏肝泻火。方选银翘散加减：金银花15g，连翘10g，牛蒡子10g，桔梗10g，蒲公英12g，夏枯草15g，牡丹皮10g，柴胡10g，栀子10g，郁金15g，桔梗12g，山豆根10g，射干10g，甘草10g。7剂，每日一剂，水煎，分早晚两次服用。
2015年8月4日二诊：服上方7剂后，甲状腺疼痛较前减轻，血沉：36mm/h，体温基本正常，便秘症状改善，甲状腺仍肿大。近期服药期间腹胀，食欲不佳，性格急躁易怒，舌质淡，苔白稍腻，脉弦细。此时，邪毒已解，肝郁脾虚明显。原方去金银花、连翘、蒲公英，加炒白术15g、炒山楂10g、炒神曲10g、香附10g。14剂，煎服方法同上。
2015年8月18日三诊：无甲状腺疼痛，复查甲状腺彩超及甲状腺功能基本正常，食欲较前明显改善，舌质淡，苔白，脉弦细，无其他不适症状，效不更方，继用上方调理1月后，甲状腺疼痛一直未复发，复查甲状腺彩超、血沉及甲功均未见明显异常，无明显不适症状。
［按］患者为青年女性，感冒后发病，且发病时间较短，加之性情急躁易怒，肝郁化火，郁火邪毒随肝经而上达咽喉，故发为颈前部甲状腺疼痛。舌质红，苔黄厚腻，脉弦数，均为邪毒瘀滞、肝郁化火的表现。故辨证当属邪毒外感，兼肝经郁热证。治宜清热解毒、疏肝泻火，方用银翘散加减。方中金银花、连翘、蒲公英、牛蒡子可清解卫外之邪毒，柴胡、郁金、牡丹皮、栀子、夏枯草能治内郁之肝火，山豆根、射干、桔梗则能引药于咽喉，甘草清热解毒，调和诸药。全方标本同治，内外同调，方证相符，加减得当，故能取此良效。
4.结语
西医治疗SAT除使用糖皮质激素外别无良法，糖皮质激素虽能快速缓解患者的不适症状，但存在减量加重，停药复发等不良反应，中医药治疗本病有其独特的优势，不仅不良反应较少，而且疗效显著，复发率较低。夏师认为，中医辨治SAT应从毒、郁、痰、瘀四个方面进行，因该病病情复杂，辨证论治应将解毒、治郁、化痰、行瘀四法兼顾，根据病情而有所偏倚，灵活掌握应用方能提高疗效。
参考文献
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（刊登于《中国中医基础医学》2018年第24卷第3期，刘守海、连粉红、段赟 等作，夏小军 指导）